三院内科学 消化性溃疡学习课件

消化性溃疡(pepticulcer)中山医科大学附属第三医院文卓夫

H+Hp

溃疡：粘膜缺损超过粘膜肌层

消化性：与胃酸及胃蛋白酶消化有关

胃溃疡(Gastriculcer,GU）

十二指肠溃疡(Duodenalulcer,DU）

其它：吻合口溃疡等概念：

患病率：10%,DU较GU常见

发病年龄：DU:青壮年

GU:比DU>10岁

性别：男性>女性

发病季节：秋冬、冬春流行病学：病因和发病机理

pH：酸Hp：幽门螺杆菌NSAIDs：非甾体类抗炎药胃粘膜平衡失调学说攻击性因子胃酸胃蛋白酶胆盐、胰酶细菌毒素机械磨损1.粘液－HCO3-屏障

2.上皮层屏障3.胃粘膜血流4.免疫细胞-炎症反应5.修复重建因子胃粘膜防御修复

胃粘膜损伤与保护—基础与临床，上海科学技术出版社:2004,P32胃粘膜平衡失调学说攻击性因子↑

保护性因子↓胃酸

粘液机械磨损HCO3胃蛋白酶上皮细胞更新胆盐、胰酶血供细菌毒素前列腺素胃酸

Noacid,noulcer(无酸，就无溃疡）！十二指肠溃疡：20-50%胃酸增加

胃溃疡：胃酸分泌正常或稍减少主要是防御性因素降低

抗胃酸药物有效但常常复发，难以根治Onceanulcer,alwaysanulcer一个细菌的发现为消化性溃疡的研究带来突破幽门螺杆菌（H.Pylori)Hp的发现

1979年，病理学医生Warren在慢性胃炎患者的胃窦粘膜组织切片上观察到一种弯曲状细菌。1981年，消化科医生Marshall与Warren合作，发现Hp与胃炎、消化性溃疡可能有关。1982年，Marshall从胃黏膜活检样本中培养和分离出Hp。Marshall喝下含有Hp的培养液，导致胃炎。提出Hp涉及胃炎和消化性溃疡的病因学。1984年，成果发表于Lancet上2005年Marshall和Warren获诺贝尔生理学及医学奖BarryJ.Marshall,J.RobinWarren中国在70年代发现呋喃唑酮治疗消化性溃疡有效，复发率低。但没有考虑到胃细菌感染导致溃疡

错失诺贝尔奖！H.p与消化性溃疡H.p感染率高：DU，90%—100%GU，80%(noHp,noulcer)根除H.p促进溃疡愈合？根除H.p溃疡复发率明显降低（noHp,norelapse)H.p作用机制Hp致溃疡可能机制Hp-胃泌素-胃酸学说：G细胞增加、D细胞减少十二指肠胃上皮化生学说：十二指肠HCO3减少：胃粘膜屏障功能下降：“屋漏”学说①Hp穿透粘液层在胃上皮细胞表面定居；②释放对胃上皮细胞等起破坏作用的毒素因子；③各种炎症细胞及炎症介质；④免疫反应物质等。常见的消化性溃疡类型Hp相关性溃疡NSAID相关性溃疡应激性溃疡NSAID相关性溃疡胃粘膜前列腺素E↓粘液↓HCO3↓上皮细胞完整、更新↓血供↓应激性溃疡胃酸分泌增加胃血流↓胃运动功能紊乱病理：

DU：球部前壁及大弯侧多见

GU：胃角、胃窦小弯多见临床表现三大特点：①慢性过程：onceanulcer,alwaysanulcer②周期性发作：冬春多发③节律性疼痛：

DU：饥饿痛（空腹痛）、夜间痛

GU：餐后痛体征：剑突下压痛点特殊类型的溃疡

◆无症状性溃疡：常以出血、穿孔为首发症状

◆复合性溃疡：DU＋GU

◆幽门管溃疡：疼痛节律性不明显，

易致幽门梗阻

◆球后溃疡：夜间痛、背部放射痛较明显，易出血

实验室及影像学检查：.胃镜检查：最准确

形态学观察、组织活检、Hp检测.X线钡餐检查：

直接征象：龛影间接征象：变形、激惹征十二指肠溃疡内镜下改变Hp检测：

侵入性快速尿素酶试验组织学及染色检查Hp培养PCR非侵入性13C尿素呼吸试验：准确率高粪便Hp抗原检测：准确率较高血清抗体（Hp-IgG）消化性溃疡的诊断

临床表现

胃镜

X线钡餐鉴别诊断.功能性消化不良（functionaldyspepsia,FD）.胃癌.慢性胆囊炎及胆石症.胰腺癌.促胃液素瘤（Zollinger-Ellison综合征）FD诊断标准间断或持续上腹不适或疼痛等上腹部症状达3个月以上，缺乏临床、生化、内镜、超声等检查的阳性发现缺乏糖尿病、进行性系统性硬皮病等继发病因。鉴别诊断胃癌：早期难以鉴别发病年龄稍大纳差、消瘦CEA升高胃镜及钡餐检查：多次活检、随访胃溃疡治疗1-2月后须复查胃镜！鉴别诊断慢性胆囊炎及胆石症女性较多右上腹痛急性发作时可有发热、血白细胞升高腹部超声或CT检查鉴别诊断胰腺癌纳差体重下降腹部包块

CEA、Ca-199升高鉴别诊断促胃液素瘤（卓-艾二氏综合征）（Zollinger-Ellison综合征）◆胰腺非β细胞瘤，产生大量胃液素

◆溃疡：难治性、多发性、不典型部位

◆腹泻

◆高胃酸：BAO〉15mmol/hMAO>60mmol/h,

BAO/MAO>60%

◆高促胃液素血症：

空腹血Gastrin>200pg/ml促胃液素瘤

（Zollinger-Ellison综合征）消化性溃疡：四大并发症

◆出血

◆穿孔

◆幽门梗阻

◆癌变并发症：上消化道出血是最常见并发症是上消化道出血最常见原因十二指肠溃疡多于胃溃疡10%～15%的患者可以出血为首发症状并发症：穿孔

急性穿孔：急性上腹部剧痛、板状腹、腹膜炎、膈下游离气体慢性穿孔：溃疡穿透与邻近器官、组织粘连，则称为穿透性溃疡并发症：幽门梗阻大多由十二指肠溃疡引起，但也可发生于幽门前及幽门管溃疡。

主要表现为上腹胀、呕吐宿食、胃型并发症：癌变<1%胃溃疡可癌变：随访、内镜复查

十二指肠溃疡不会癌变消化性溃疡的治疗治疗目的①缓解症状；②促进愈合；③预防复发；④防止并发症。一般治疗规则饮食戒烟避免服用NSAIDs药物药物治疗胃酸中和胃酸抑制胃酸分泌胃粘膜保护剂Hp根治胃酸分泌及调节GH2MPPH+K+丙谷胺雷尼替丁哌仑西平

PPI抑制胃酸分泌药物的作用机理壁细胞抗酸剂药物治疗1：中和胃酸—抗酸剂铝、镁合剂

4周愈合率约50%SirJamesBlack(1924–2010)

H2受体拮抗剂—西咪替丁（甲氰咪胍）1988年诺贝尔奖

H2受体拮抗剂（H2RA）：

西米替丁（Cimitidine）400mgbid

雷尼替丁（Ranitidine）150mgbid

法莫替丁（Famotidine）20mgbid

疗程：

DU4wks愈合率70%～80%

GU6-8wks药物治疗：抑制胃酸分泌PPI(质子泵抑制剂):

奥美拉唑（Omeprazole）20mgqd-bid

兰索拉唑（Lansoprazole）30mgqd-bid

泮托拉唑（Pantoprazole）40mgqd-bid

雷贝拉唑（Reberazole）10mgqd-bid

埃索美拉唑（Esomeprazole）20mgqd-bid

疗程：DU2wksGU4wks

愈合率90%～95%抑制胃酸分泌药物治疗2:胃粘膜保护的药效机制覆盖形成保护层，隔离损伤因子↑粘液糖蛋白/磷脂 ↑HCO3-↑上皮细胞更新速度↑前列腺素,↑血流量↑巯基，↓氧自由基↑EGF及其受体,↑bFGF及其受体药物保护胃粘膜作用机理含以下环节

胃粘膜保护剂药效学分类

单纯胃粘膜保护剂：前列腺素类衍生物麦滋林硫糖铝兼有杀Hp作用:铋剂兼有抗酸作用:氢氧化铝兼有抗酸抗胆汁作用:铝碳酸镁

药物治疗（3）—根除Hp三联疗法PPI羟氨苄青霉素或

＋2种抗生素克拉霉素枸橼酸铋钾甲硝唑呋喃唑酮四环素Hp根除方案举例：

埃索美拉唑20mgbid克拉霉素250mg-500mgbid

羟氨苄青霉素1000mgbid

铋剂

240mgbid甲硝唑400mgbid呋喃唑酮100mgbid

疗程共

7-14天

复查：Hp治疗结束后4周，停用PPI及铋剂2周全球大部分研究显示，标准三联方案*

Hp根除率呈逐年降低趋势GrahamDY,FischbachL.Gut2010;59(8):1143-53.推荐根除成功率标准80%*PPI+阿莫西林+克拉霉素三联治疗7-14日不再适合作为经验性一线根除治疗方案而广泛使用Hp根除方案评定标准最终目标根除率＞95%，≤80%不可接受对PubMed收录的已发表研究与综述中采用MaastrichtⅢ共识推荐的标准三联方案对Hp进行根除治疗的结果综合分析显示，仅18％试验根除率＞85％，而约60％试验根除率＜80％Hp耐药率增加：甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星耐药率低：羟氨苄青霉素、呋喃唑酮、四环素目前主张10-14天，加铋剂成4联有关溃疡治疗的几个问题

NSAID相关性溃疡：

治疗：PPI、前列腺素E、根除Hp

预防：PPI、前列腺素E、胃粘膜保护

剂（硫糖铝）、H2RA？

预防适用病人：年老、既往有消化性

溃疡史、NSAID与激素合用、原

发病较重

消化性溃疡并发症的治疗出血幽门狭窄穿孔癌变消化性溃疡复发的预防：根除Hp戒烟避免使用NSAIDS、激素维持治疗维持治疗病人选择：Hp未根治者Hp阴性溃疡高危因素：NSAID、激素、吸烟、合并其他疾病溃疡反复发作、药物不易控制者有溃疡并发症者维持治疗①持续服药②间断正规疗程服药③按需服药外科手术治疗适应症：大出血内科治疗无效急性穿孔瘢痕性幽门梗阻胃溃疡疑有癌变内科治疗无效的溃疡病例讨论