内分泌代谢系统疾病药物治疗课件

内分泌及代谢疾病

的药物治疗1内分泌代谢系统疾病药物治疗正常人每日分泌T4>

75μgT3>25μgT3为主要的生物活性物质，其活性为T4

的4倍。T4可经5’-脱碘酶作用转化为T3。甲状腺激素甲状腺分泌的有生物活性的激素有甲状腺素（又名四碘甲腺原氨酸，T4）三碘甲腺原氨酸（T3）。2内分泌代谢系统疾病药物治疗甲状腺激素类的化学结构3内分泌代谢系统疾病药物治疗二.甲状腺激素的生物学作用促进生长发育对代谢的影响心血管甲状腺激素促进生长发育作用最明显是在婴儿时期，在出生后头四个月影响最大。它主要促进骨骼、脑和生殖器官的生长发育。若先天或幼年时缺乏甲状腺激素，会引起呆小病。1.产热效应甲状腺激素可提高大多数组织的耗氧量，增加产热效应。甲状腺激素使基础代谢率增高。2.对三大营养物质代谢的作用正常情况下促进蛋白质的合成，促进糖吸收及外周组织对糖的利用，加速脂肪分解；分泌过多时，使蛋白质大量分解，加速糖和脂肪代谢，因而消瘦无力。3.对水盐代谢的影响甲状腺功能低下时，Na+、Cl-储留，大量粘蛋白沉积于皮下，产生粘液性水肿。对CA反应性增加神经过敏、震颤、心跳加快，血压升高4内分泌代谢系统疾病药物治疗分泌过少－呆小病(cretinism)

粘液性水肿（myxedema)

单纯性甲状腺肿分泌过多－甲状腺功能亢进症

(hyperthyroidism),简称甲亢5内分泌代谢系统疾病药物治疗一、概述甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是指由多种病因导致甲状腺激素(TH)，包括T3、T4合成过多，释放入血所引起的氧化过程加快，代谢率增高的一组常见内分泌疾病。第一节甲状腺功能亢进症6内分泌代谢系统疾病药物治疗Graves病(GD)又称毒性弥漫性甲状腺肿，是甲状腺功能亢进最常见病因，主要是在遗传基础上因精神刺激等应激因素作用诱发的自身免疫反应所致。临床表现：甲状腺肿大、高代谢症候群、突眼、胫前粘液性水肿或指端粗厚等。7内分泌代谢系统疾病药物治疗发病机制本病以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素的作用下，诱发体内的免疫功能紊乱。机制：遗传→Ts↓→Th↑→B淋巴细胞在Th辅助下产生自身Ab(TSI)→TH合成↑释放入血→甲状腺增生8内分泌代谢系统疾病药物治疗临床表现：三高症群高代谢症群怕热多汗、糖耐量降低，体重锐减高神经应激症群神经过敏、多言好动、紧张焦躁、手舌震颤高循环动力症群心动过速、心律失常（早博、房颤）、心脏扩大及心力衰竭、脉压差增大周围血管征9内分泌代谢系统疾病药物治疗弥漫性对称性肿大质软、无压痛震颤及血管杂音

——重要体征甲状腺肿10内分泌代谢系统疾病药物治疗眼征单纯性突眼突眼度＜18mm瞬目减少平视时角膜上缘外露下视时眼睑下落滞后于眼球上视时前额皮肤不能皱起辐凑不良11内分泌代谢系统疾病药物治疗

浸润性突眼眼球突出18~30mm两侧不对称眼部刺激症状眼睑肿胀、肥厚及结膜水肿充血严重者眼球固定，眼睑闭合不全，角膜外露形成溃疡，甚至失明预后不良12内分泌代谢系统疾病药物治疗局部粘液性水肿（胫前粘液性水肿）13内分泌代谢系统疾病药物治疗特殊临床表现—甲亢危象早期表现为原有甲亢症状加重，继而出现：高热，体温>39℃；心率快，140～240次/分，可伴房颤或房扑；体重锐减，烦躁不安，呼吸急促；大汗淋漓，厌食，恶心，呕吐，腹泻等；终至虚脱、休克、昏迷；部分患者可伴有心衰或肺水肿，偶有黄疸；白细胞总数、中性粒常升高，FT3、FT4升高。14内分泌代谢系统疾病药物治疗二、治疗原则治疗目的：控制甲亢症状，使血清中甲状腺激素水平降到正常，促进免疫功能的正常化。药物治疗原则：

1、长期用药原则：至少1.5~2年

2、规则用药原则:初治期、减量期、维持期

3、安全用药原则：血象检查15内分泌代谢系统疾病药物治疗三、抗甲状腺药物碘和碘化物放射性碘β受体阻断药硫氧嘧啶类甲硫氧嘧啶MTU丙硫氧嘧啶PTU硫脲类咪唑类甲巯咪唑（他巴唑）卡比马唑(甲巯咪唑的衍化物)16内分泌代谢系统疾病药物治疗一、硫脲类【化学结构】【药理作用】【体内过程】【应用】【不良反应】分为硫氧嘧啶类和咪唑类两大类,前者有甲硫氧嘧啶和丙硫氧嘧啶（他巴唑）；后者有甲巯咪唑和卡比马唑（甲亢平）。甲硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶甲巯咪唑甲亢平本类药物口服吸收迅速，能通过胎盘，乳汁中浓度也高。丙硫氧嘧啶作用快而短，还可抑制T4在外周转化为T3，可用于治疗甲状腺危象。卡比马唑须转化为甲硫咪唑才起作用，起效慢。硫脲类的主要作用是抑制过氧化物酶催化的碘的活化、碘化及藕联（抑制甲状腺激素的合成），不影响释放，故须待储存的激素消耗到一定程度才能显示疗效（显效慢）。可反馈性的增加TSH，因此可使甲状腺细胞和血管增生肥大。1.甲状腺功能亢进的内科治疗2.甲状腺手术前准备3.甲状腺危象的综合治疗1.瘙痒、药疹等过敏反应2.粒细胞下降为最重要的不良反应3.黄疸和中毒性肝炎17内分泌代谢系统疾病药物治疗（一）硫脲类—药物相互作用合用抑制甲状腺功能：磺胺类、对氨基水杨酸、酚妥拉明、维生素B12等药物

—减量明显延缓硫脲类起效时间：碘剂

—不应同用18内分泌代谢系统疾病药物治疗二、碘和碘化物【药理作用】【应用】【不良反应】常用复方碘溶液，又称卢戈氏液，含碘5%、碘化钾10%。也有单用碘化钾或碘化钠的，《神农本草经》记载用海带治“瘿瘤”，是最早用含碘食物治疗甲状腺病的文献。小剂量大剂量碘剂有抗甲状腺作用，它主要抑制甲状腺激素的释放。也可拮抗TSH，因此腺体血管减少，体积变小变硬。显效快。1.防治单纯性甲状腺肿2.处理甲状腺危象3.甲状腺手术前准备术前2周使用血管神经性水肿慢性碘中毒局部刺激症状19内分泌代谢系统疾病药物治疗（三）放射性碘（131I）

药理作用机制辐射（β射线等）损伤甲状腺实质

临床应用甲状腺摄碘功能测定（γ射线）：口服后分别于1、3、24h测定甲状腺放射性，计算摄碘率。甲亢时摄碘率高，摄碘高峰时间前移甲减时摄碘率低，摄碘高峰时间移后甲状腺功能亢进治疗（β射线）20内分泌代谢系统疾病药物治疗（四）β肾上腺素受体阻断药临床应用甲亢、甲亢危象辅助治疗药理作用机制控制交感-肾上腺素系统兴奋所致症状

β1受体阻断-心率下降中枢β受体阻断–减轻焦虑阻断外周NA能神经末梢突触前膜β2受体，减少NA释放，对抗CA的作用适当减少T3、T4分泌。心得安：抑制T4→T321内分泌代谢系统疾病药物治疗（五）甲状腺素目的预防药物性甲减反馈抑制TSH分泌，防止甲状腺肿大和突眼一般在抗甲状腺药物减量期开始应用22内分泌代谢系统疾病药物治疗四、甲状腺危象的治疗首选PTU：抑制TH合成，抑制T4→T3复方碘溶液口服：抑制TH释放心得安：抑制T4→T3氢化可的松：降低外周对TH的反应性，纠正危象时可能存在的相对肾上腺皮质功能不全的应激反应；对症治疗（降温及其它支持治疗）23内分泌代谢系统疾病药物治疗第二节甲状腺功能减退症一、概述甲状腺功能减退症（甲减）是由于甲状腺激素合成及分泌减少，或其生理效应不足所致机体代谢降低的一种疾病。按病因分为：原发性甲减、继发性甲减、促甲状腺激素或甲状腺激素不敏感综合症。24内分泌代谢系统疾病药物治疗临床表现成年型甲减：多见于女性一般表现：怕冷、少汗、乏力、少言懒动、食欲减退而体重增加粘液性水肿：表情淡漠、面色苍白、眼睑浮肿，唇厚舌大等神经精神系统：记忆力减退，智力低下25内分泌代谢系统疾病药物治疗临床表现成年型甲减：肌肉、关节：肌软弱无力，关节病变，关节腔积液心血管：窦性心动过缓消化系统：厌食、腹胀、便秘，严重者麻痹性肠梗阻或粘液水肿性巨结肠粘液性水肿昏迷：嗜睡，低温（<35℃），呼吸徐缓，心动过缓、血压下降，甚至昏迷、休克而危及生命。26内分泌代谢系统疾病药物治疗临床表现呆小病初生时体重较重，不活泼，不主动吸奶→呆小病，起病越早，病情越严重体格智力发育迟缓，表情呆钝，眼距增宽，鼻梁扁塌，唇厚流涎，舌大外伸，囟门增大，关闭延迟，四肢粗短等27内分泌代谢系统疾病药物治疗二、治疗药物选用甲状腺片家畜甲状腺的干燥粉末加工而成，含有T3,T4小剂量开始，应用时观察有无心脏方面的不良反应，尤其是老年人缺点：口服后需先消化水解才能从肠道吸收，T4↓，T3↑，且T3、T4含量不够稳定，并含不具活力的碘化合物。28内分泌代谢系统疾病药物治疗左甲状腺素作用较慢，持久，患者容易耐受，剂量易于掌握半衰期长，血清浓度较稳定，适合于长期替代治疗三碘甲状腺原氨酸人工合成的甲状腺制剂，半衰期短，需每日多次口服适用于粘液性水肿昏迷患者的抢救29内分泌代谢系统疾病药物治疗三、治疗原则1、终身替代治疗终身性疾病，需甲状腺素维持治疗。小剂量开始，缓慢增加，缓慢减量。轻症口服甲状腺片，左甲状腺素

2、对症治疗原则：重症患者除口服甲状腺片，左甲状腺素外，需对症治疗。如升压、给氧、输液、控制感染及心衰等。30内分泌代谢系统疾病药物治疗糖尿病diabetesmellitus，是由多种病因导致胰岛素分泌和（或）利用障碍，引起以慢性高血糖为特征的代谢疾病。1患者人数（亿）32.521.50.501.201.351.752.393.001994年1997年2000年2010年2025年在发达国家上升45％，在发展中国家上升200％糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显第三节糖尿病的药物治疗评价31内分泌代谢系统疾病药物治疗一、概述中国糖尿病流行情况3.50%3.00%2.50%2.00%1.50%1.00%0.50%0.00%0.67%2.51%3.21%患病率（%)1980年1994年1995年15年上升约4-5倍，现有糖尿病患者4千万，发病率约5-6%

，其中超过95％以上的患者为2型糖尿病32内分泌代谢系统疾病药物治疗一、概述临床分型胰岛素分泌异常和靶组织对胰岛素敏感性降低胰岛β细胞破坏，使胰岛素分泌绝对不足妊娠期才发现或才被诊断的糖尿病或糖耐量异常2型NIDDM1型IDDM妊娠期糖尿病其他特殊类型胰岛细胞功能的遗传缺陷胰岛素作用的遗传缺陷内分泌系统疾病感染、药物或化学物质等33内分泌代谢系统疾病药物治疗一、概述病因和发病机制1型糖尿病在易感基因和环境因素的共同作用下诱发胰岛β细胞自身免疫引起胰岛β细胞损伤。在环境因素中病毒感染是重要因素，病毒感染可直接损伤胰岛组织引起糖尿病，也诱发自身免疫反应导致糖尿病。34内分泌代谢系统疾病药物治疗环境因素遗传因素免疫紊乱HLAII类基因-DR3和DR4病毒感染（柯萨奇）某些食物（牛奶）、化学制剂胰岛β细胞免疫性损害GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰岛β细胞进行性广泛破坏达90%以上至完全丧失1型糖尿病35内分泌代谢系统疾病药物治疗2型糖尿病1、遗传因素2型糖尿病具有更强的遗传倾向(较1型更明显)有糖尿病家族史的比无家族史的发病率明显增高，为后者的3~40倍。糖尿病患者遗传给下一代的不是病的本身，而是遗传易发生糖尿病的体质。单卵双生共显率(90～100％)36内分泌代谢系统疾病药物治疗2、环境因素肥胖常常是糖尿病的早期状态，是重要的诱发因素，特别是中心型肥胖，是决定糖尿病危险因素的一个重要原因。饮食结构的改变，高脂、高热量、食物摄入的增加、营养过剩，成为糖尿病的发生因素。

3、体力活动减少4、应激37内分泌代谢系统疾病药物治疗遗传环境2型糖尿病2型糖尿病的发病机制正常胰岛素抵抗胰岛素分泌异常糖尿病基因糖尿病相关基因肥胖饮食活动年龄(岁)203040506038内分泌代谢系统疾病药物治疗39内分泌代谢系统疾病药物治疗临床表现

代谢紊乱“三多一少”即多尿、多饮、多食、体重减轻

1型糖尿病患者三多一少症状明显。

2型糖尿病患者起病缓慢，症状相对较轻甚至缺少症状。有的仅表现为乏力，有的出现并发症后促使其就诊，如视物模糊、牙周炎、皮肤感染等。40内分泌代谢系统疾病药物治疗

胰岛素不足胰岛素抵抗胰岛素拮抗激素增多

葡萄糖利用降低、蛋白质脂肪合成减少、分解旺盛

血糖升高消瘦、乏力、生长迟缓

大量葡萄糖尿中排出

渗透性利尿多食、易饥

多尿渗透压升高

口渴、多饮

41内分泌代谢系统疾病药物治疗糖尿病并发症

急性慢性

大血管微血管酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒冠心病脑卒中外周血管病糖尿病肾病视网膜病变神经病变42内分泌代谢系统疾病药物治疗糖尿病并发症患病率0%5%10%15%20%25%30%35%40%糖尿病肾病足损害神经病变坏疽MAU蛋白尿心梗/脑卒中43内分泌代谢系统疾病药物治疗1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或2.+空腹血浆葡萄糖(FPG)水≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或3.+口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致糖尿病诊断新标准（1999WHO）44内分泌代谢系统疾病药物治疗WHO推荐的血糖控制良好的标准空腹血糖（FPG）≤6.1mmol•L-1

餐后血糖（PPG）≤8.0mmol•L-1老年DM患者一般要求空腹血糖（FPG）≤7.0mmol•L-1，餐后血糖（PPG）≤10.0mmol•L-145内分泌代谢系统疾病药物治疗二、治疗原则原则：早期、长期、综合治疗和个体化原则目标：纠正代谢紊乱，防止和延缓并发症。综合性的治疗：饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病教育和药物治疗。46内分泌代谢系统疾病药物治疗三、常用治疗药物胰岛素1磺脲类噻唑烷二酮类双胍类α-糖苷酶抑制剂

口服降糖药2餐时血糖调节剂47内分泌代谢系统疾病药物治疗胰岛素（insulin）48内分泌代谢系统疾病药物治疗胰岛素（insulin）药理作用糖代谢促进糖原的合成和储存，抑制糖原的分解和异生，促进葡萄糖进入细胞，加速其代谢脂肪代谢增加脂肪酸转运，促进合成，抑制分解蛋白质代谢增加氨基酸转运，促进合成，抑制分解49内分泌代谢系统疾病药物治疗临床应用1型糖尿病2型糖尿病经饮食和口服药物治疗无效糖尿病发生急性并发症时继发性糖尿病胰岛素（insulin）50内分泌代谢系统疾病药物治疗不良反应低血糖反应（hypoglycemiareaction）过敏反应（anaphylacticresponse）耐受性（tolerance）皮下注射局部可出现红肿、硬结和皮下脂肪萎缩胰岛素（insulin）51内分泌代谢系统疾病药物治疗常用口服抗糖尿病药物的分类促进胰岛β细胞分泌胰岛素的制剂磺脲类降糖药（SUs）餐时血糖调节剂（瑞格列奈、那格列奈）促进外周组织增加葡萄糖利用的药物双胍类（二甲双胍）抑制肠道葡萄糖吸收的药物

α-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂（TZDs）噻唑烷二酮类，双胍类52内分泌代谢系统疾病药物治疗磺脲类刺激胰岛素分泌降低肝糖生成肝脏血糖控制增加葡萄糖摄取肌肉胰腺刺激胰岛

细胞分泌胰岛素作用机制53内分泌代谢系统疾病药物治疗磺脲类药物的作用机制葡萄糖ATP敏感的K+通道关闭GLUT-2胰岛素Ca2+通道开放胰岛素葡萄糖6-磷酸葡萄糖葡萄糖激酶去极化细胞排颗粒作用颗粒转位K+通道关闭糖酵解K+ATP去极化K+磺脲类药物磺脲类药物的受体刺激胰岛素的释放：通过与磺酰脲受体结合，使ATP敏感的K+通道受阻，引起去极化，使电压敏感性Ca2+通道开放，引起胰岛素释放。54内分泌代谢系统疾病药物治疗磺酰脲类的药理作用及机制

1、刺激胰岛素分泌，降血糖：对正常人、胰岛功能尚存者有效；对1型糖尿病、无胰腺功能者无效

作用机制：①刺激胰岛B细胞释放胰岛素②增加机体对胰岛素的敏感性③减少胰岛素与血浆蛋白结合，减慢肝对胰岛素的消除④促进生长抑素释放，抑制胰高血糖素的分泌2、抗利尿作用：氯磺丙脲促进ADH分泌3、对凝血功能的影响：第3代药具有降低血小板粘附力，刺激纤溶酶原合成等特点（抗凝）55内分泌代谢系统疾病药物治疗2型糖尿病胰岛功能尚存，且经饮食和运动治疗无效者发病时非肥胖者可做首选磺脲类（sulfonylurea）临床应用56内分泌代谢系统疾病药物治疗低血糖：多见于肝肾功能不全和老年患者，尤其是长效作用的氯磺丙脲、格列本脲等其他：胃肠道反应，肝功能损害，溶血性贫血，血小板减少，皮疹，胆汁淤积性黄疸等不良反应磺脲类(sulfonylurea)57内分泌代谢系统疾病药物治疗餐时血糖调节剂代表药：Repaglinide(瑞格列奈)

Nateglinide(那格列奈)适应症：正常体重2型糖尿病患者，尤其以餐后血糖升高为主者；不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者；不能固定进食时间的患者。特点：与胰岛素生理性分泌相似，故低血糖反应的发生率低于磺酰脲类用法：饭前服用58内分泌代谢系统疾病药物治疗双胍类（biguanides）作用机制抑制过多的内源性肝葡萄糖生成改善周围组织(骨骼肌、脂肪组织)对胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用可减少内脏和体内总的脂肪含量，从而减轻体重其他：增加肠道利用葡萄糖、抑制脂肪酸氧化、延缓葡萄糖的吸收、改善血脂异常59内分泌代谢系统疾病药物治疗双胍类（biguanides）临床应用轻症糖尿病，尤其适宜于肥胖及饮食运动疗法无效者1型病人和2型糖尿病人使用胰岛素来治疗时，双胍类可与之联合使用2型糖尿病人经饮食加磺脲类降糖药治疗后，血糖仍然控制不满意时，可加用双胍类降糖药对正常人血糖无影响，糖尿病人血糖明显降低（由于其降糖机制不是通过刺激胰岛素分泌），不刺激食欲，不引起低血糖.二甲双胍可降低血脂。特点60内分泌代谢系统疾病药物治疗噻唑烷二酮类(TZDs)—作用机制噻唑烷二酮类脂肪细胞­

胰岛素敏感性

=­

葡萄糖转化

­

脂肪合成¯

脂肪分解和FFA排出­

脂肪细胞数目¯

血浆

FFAMuscle肝脏?b-细胞肌肉?­

葡萄糖摄取¯

肝糖产生­

胰岛素分泌

?61内分泌代谢系统疾病药物治疗噻唑烷二酮类——胰岛素增敏药代表药物：吡格列酮、罗格列酮、曲格列酮药理作用1、改善胰岛素抵抗性，增加对胰岛素的敏感性2、改善脂肪代谢3、防治Ⅱ型糖尿病血管并发症4、改善胰岛B细胞功能此类药物通过激活核过氧化物酶增殖体受体γ（PPARγ），调节胰岛素反应性基因的转录。作用的发挥需要胰岛素的存在。62内分泌代谢系统疾病药物治疗噻唑烷二酮类（thiazolidinediones）

主要是水肿有心衰和肝脏疾病者禁用2型糖尿病，尤其胰岛素抵抗明显者临床应用不良反应63内分泌代谢系统疾病药物治疗α-糖苷酶抑制剂双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖---伏格列波糖---作用机制64内分泌代谢系统疾病药物治疗α-糖苷酶抑制剂临床应用肥胖或非肥胖糖尿病患者均适用降低餐后血糖作用比空腹血糖更强降糖特点：可降低正常和糖尿病人餐后高血糖。不刺激胰岛素分泌，故不导致低血糖。可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用无严重的不良反应：对肝、肾无影响65内分泌代谢系统疾病药物治疗四、常用治疗方案评价胰岛素给药方式常用剂型给药方案短效中效长效皮下静脉初期使用或急需控制的患者多用短效，病情稳定后用中效或长效1型糖尿病66内分泌代谢系统疾病药物治疗1型糖尿病类别制剂注射途径作用时间(h)给药时间开始高峰维持短效正规胰岛素静注皮下立即0.5~10.52~426~8急救酮症酸血症等饭前0.5h，3~4次/日中效珠蛋白锌胰岛素皮下2~46~1012~18饭前0.5h，3~4次/日低精蛋白锌胰岛素皮下3~48~1218~24饭前0.5h，3~4次/日长效