乡镇卫生院服务能力建设医疗质控部分课件

2022版乡镇卫生院服务能力评价标准解读

（医疗质控部分）目录住院诊疗质量管理3.2.2.23医疗质量安全管理体系3.2.1.11医疗质量制度管理3.2.1.22病历书写规范管理3.2.2.745病案管理3.2.2.15危急值报告制度3.3.363.2医疗质量与安全一、3.2.1医疗质量管理体系3.2.1.1医疗质量管理体系条款要求评价方式方法要点解读【C-1】成立医疗质量管理组织，有卫生院医疗质量管理组织架构图，院长是第一责任人。成立由院长为第一责任人的医疗质量管理委员会或者管理工作小组。成员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、信息等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，有适合本卫生院医疗质量管理的组织结构图。现场访谈、查看相关资料。1.现场访谈机构是否成立医疗质量管理委员会或者管理工作小组2.是否建立医疗质量管理组织结构图3.结构图设置是否合理及人员构成情况【C-2】有科室医疗质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。成立由科主任为第一责任人，由相关医务人员为成员的科室医疗与安全管理小组，职责明确，责任到人。现场访谈、查看相关资料。1.现场查看相关科室是否建立质量安全管理小组2.组织结构设置是否合理（科主任为第一责任人）【C-3】有科室质量与安全管理制度、工作计划和工作记录。各科室建立了适合本科室的医疗质量与安全管理制度，年初有年度医疗质量与安全管理的工作计划，有活动的记录。现场访谈、查看相关资料。1.现场查看某科室是否在年初制定安全管理制度的工作计划2.查看相关工作记录及活动记录一、3.2.1.1医疗质量管理体系【C-1】成立医疗质量管理组织，有卫生院医疗质量管理组织架构图，院长是第一责任人。条款要求：

成立由院长为第一责任人的医疗质量管理委员会或者管理工作小组。成员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、信息等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，有适合本卫生院医疗质量管理的组织结构图。

评价方式方法：一、3.2.1.1医疗质量管理体系【C-1】成立医疗质量管理组织，有卫生院医疗质量管理组织架构图，院长是第一责任人现场访谈、查看相关资料。检查要点123现场访谈机构是否成立医疗质量管理委员会或者管理工作小组结构图设置是否合理及人员构成情况是否建立医疗质量管理组织结构图一、3.2.1.1医疗质量管理体系条款要求：成立由科主任为第一责任人，由相关医务人员为成员的科室医疗与安全管理小组，职责明确，责任到人。评价方式方法：现场访谈、查看相关资料。

检查要点：1.现场查看相关科室是否建立质量安全管理小组2.组织结构设置是否合理（科主任为第一责任人）【C-2】有科室医疗质量与安全管理小组，科主任为第一责任人科室质量安全管理小组医疗质控员护理质控员院感质控员病历质控员一、3.2.1.1医疗质量管理体系【C-3】有科室质量与安全管理制度、

工作计划和工作记录。条款要求评价方式方法要点解读现场访谈、查看相关资料。2.查看相关工作记录及活动记录1.现场查看某科室是否在年初制定安全管理制度的工作计划1、建立制度：例如：

急诊科：急诊科工作制度

院前急救工作制度

急诊抢救工作制度

急诊留观制度等放射科：

影像诊断报告审核制度其他：

患者转院制度

医嘱制度

医患沟通制度

处方权管理制度手术科室：围手术期管理制度

手术风险评估制度

总之适合本科室的相关医疗安全管理制度各科室建立了适合本科室的医疗质量与安全管理制度，年初有年度医疗质量与安全管理的工作计划，有活动的记录。2、年初制定计划，规划全年度的质控内容如：1月质控****2月质控****3、科室各质控员（护理、院感、病历、医疗质控员）定期开展质控活动（检查），检查活动要有记录，（亮点和缺点），不足要反馈到个人，并给出改进策略，督促改进质控登记表3.2医疗质量与安全一、3.2.1医疗质量管理体系3.2.1.1医疗质量管理体系条款要求评价方式方法要点解读【B-1】对科室医疗质量与安全指标进行资料收集和分析。职能部门至少每季度一次对科室医疗质量与安全指标进行资料收集和分析，指标可包括：疾病诊断、处方和病历质量、合理使用抗菌药物和激素、合理输血、手术分级和围手术期管理、手术并发症、麻醉操作、医院感染、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷等。现场查看相关资料及分析报告。1.现场查看职能部门相关材料2.现场查看历史处方（例如抗生素使用情况，有无过度使用等）3.与职能部门记录进行核对【B-2】对科室医疗质量与安全进行定期检查，提出改进措施并落实。职能部门至少每季度1次对科室医疗质量与安全进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施和落实。现场查看检查资料及改进措施。现场查看职能部门每季度对科室医疗质量安全督导情况。一、3.2.1医疗质量管理体系条款要求分析：职能部门至少每季度一次对科室医疗质量与安全指标进行资料收集和分析，并形成分析报告要点解读：1.现场查看职能部门相关材料

2.现场查看历史处方（例如抗生素使用情况，有无过度使用等）

3.与职能部门记录进行核对评价方式方法：现场查看检查资料及改进措施。要点解读：

现场查看职能部门每季度对科室医疗质量安全督导情况。医院医疗质量督导与反馈及持续改进表被督查科室：

督查科室：质控科

督查时间：2020年

月

日督导内容1、病历各种记录的书写质量2、各项知情同意书的签署情况。3、科室质控各工作（病历规范书写、住院病案首页填写、住院超过30天患者的管理、不良安全事件管理、危急值报告与处理管理等的质控）。检查情况整改意见督查者：年

月

日上月整改情况科主任意见

被督查者：年

月

日一、3.2.1医疗质量管理体系3.2.1.1医疗质量管理体系条款要求评价方式方法要点解读【A】职能部门对医疗质量管理工作进行定期考核，持续改进医疗质量管理水平，有证据表明成效显著。职能部门每季度一次对科室医疗质量管理工作进行考核，持续改进医疗质量管理水平，数据分析表明医疗质量改进有显著成效。现场查看相关数据及分析报告。1.现场查看相关数据及分析报告（如抗生素使用占比等）2.查看考核记录及落实医疗质量改进情况3.查看考核结果是否与绩效分配挂钩35%40%考核25%1、首先各职能部门制定相关的质量考核表（医疗、护理、感控科、质控科等）

2、并每月或每季度按照考核细则表进行考核，考核结果与绩效挂钩3、考核扣分了科室一定引起重视，对存在问题就有整改，此类问题未在发生-改进成效年度医院绩效考核细则考核科室：质控科

考核对象：急诊科被考核科室：

科室主任：

考核时间：

检查人：考核项目分值考核内容考核办法评分标准扣分质控活动开展情况2有质控小组，定期开展质量评价活动。相关人员按时参加各类质量管理工作会议。及时传达各类会议精神。科室制定年质控计划，内容包括：门诊病历、留观病历、院前病历、会诊管理、三级医师查房制度、查房制度、危急值管理、用血管理、不良事件管理等，每月按照质控计划开展科内质量自查工作，自查有分析、整改、评价。查看记录无质控组织扣2分、未参加或传达质控会议精神扣0.5分/次。未开展质控评价活动的扣2分，质控流于形式的扣1分，无改进措施、未落实、无效果评价的扣0.5分/次，扣完为止。

指标控制5危重病人抢救成功率≥85％。2、急诊病历书写格式合格率≥90％2、急诊留观时间≤72小时。4、急诊会诊在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等科室）专科会诊≥80%。5、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10件。6、危急值处理率100%。7、申请单书写合格率≥90%。8、临床输血记录合格率和保存完整率为100%。9、输血不良反应评价结果的反馈率为100%。各医疗质控指标和监测指标（见科内《质量管理本》内）按时监测、统计、分析、评价。查看质控指标每一项不合格扣0.5分，扣完为止。监测指标未监测扣0.5分/项，未分析整改扣0.2/项

八大疾病管理2急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗阻、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇、高危新生儿八大病种有管理、登记、统计和分析。查看未管理扣2分，无登记扣1分、无分析和改进措施扣0.5分/种。

会诊制度2严格执行会诊制度，急会诊、术前会诊、普通会诊、全院会诊及时到位；院内普通会诊申请单需有主治医师以上审核签字，会诊医嘱按时开具，会诊记录规范并体现会诊意见执行情况。病历会诊未及时到位扣2分/次（全院会诊迟到≥10分钟扣1分/次）；会诊制度其他要求执行不到位扣1分/项.

三级医师查房制度4实行三级医师负责制，诊疗工作应有三级医师框架，逐级请示、逐级把关、逐级反馈、逐级负责。各级医师按规范查房、按时规范完成记录，落实查房医嘱。病历三级医师负责制未落实扣1分/次；上级医师查房次数不符合要求扣1分/例；查房制度其他要求执行不到位扣0.5分/项

病历书写4病历的各种记录严格按照规定时间完成书写。内容书写规范完整，分析齐全。患者一般项目和各种记录填写完整，正确。各项辅助检查报告单书写和黏贴规范、标示正确。终末和运行病案排列规范病历的各种记录严格按照规定时间完成书写。急诊留观科24以上，必须建立留观病历的。病历抽查病历记录未完成扣1分/项，急诊留观24H以上，未建立留观病历扣1分。各种记录内缺项扣0.2分/处，语句不通、错字、前后矛盾等，扣0.1分/处。

危急值报告制度2严格执行危急值报告与处理制度，不得延误处置，记录及时，病程记录按要求书写，有相应分析。查看无危急值登记每例扣1分，登记缺陷扣0.2分/项；未处理或处理不及时扣1分/例；未及时采取措施导致不良后果者本项不得分.

临床输血管理2严格掌握输血适应症和禁忌症，进行临床用血前评估和用血后效果评价，执行临床输血管理相关制度。查看无适应症输血扣2分/例；未进行评估扣1分/例；制度执行不到位扣0.5分/例

不良事件2不良安全事件有登记并上报，科室进行讨论分析、落实整改。查看漏报告1例扣1分，未分析整改扣0.5分/件.

总分25

二、3.2.1.2医疗质量管理制度3.2.1医疗质量管理体系和制度建设3.2.1.2医疗质量管理制度条款要求评价方式方法要点解读【B-1】定期修订和及时更新制度，落实各项医疗质量管理制度，覆盖医疗全过程定期更新和修订医疗质量管理制度制度，应与卫生院的诊疗服务相一致，覆盖诊疗全过程。（如：增加诊疗项目，及时更新）现场访谈、查看相关制度和诊疗服务记录。1.查看是否更新和修订核心制度是否根据本机构诊疗科目制定。2.是否存在缺项。1.机构相关制度应为本年度年初制定，制定方法应与政策法规一致；2.根据国家指南要求结合本单位实际情况对制度进行合理修订【B-2】医疗质量考核有记录，可查询。针对医疗质量的结果和成效，现场查看相关记录。现场查看医疗质量控制考核记录。【B-3】利用多种形式对医疗质量控制的结果及成效反馈通报卫生院应采用多种形式对结果进行通报，如信息网络通报、会议、座谈、考核反馈会等。现场查看医疗质量控制结果通报记录。医院2022年6月常规考核扣分汇总表-质控考核科室：质控科

时间：2022年6月5日

考核人：科

室项

目

扣

分扣分情况说明病历质量管理指标管理输血管理医技科室报告质量危急值管理扣分合计（分重症医学科麻醉科骨科普外科妇产科合计3.2.1医疗质量管理体系和制度建设3.2.1.2医疗质量管理制度条款要求评价方式方法要点解读【A】对方案执行、制度落实等有监督、检查分析、总结、反馈及改进措施，医疗质量持续改进效果明显。对医疗质量持续改进方案执行情况和医疗质量管理制度落实情况，至少每季度一次进行检查、总结、反馈，并有改进措施；有数据显示医疗质量明显改进。现场查看改进措施和总结分析报告。现场查看职能部门有无监管记录。3.2.2医疗质量管理制度落实3.2.2.1住院诊疗质量管理条款要求评价方式方法要点解读【C-1】住院诊疗活动的医疗质量管理是在科主任领导下完成，实行分级管理。科主任是住院诊疗活动医疗质量管理第一责任人，结合本科室实际情况进行分级管理。现场查看分级管理相关材料。1.机构任命文件2.人员名册3.科室质控活动记录4.病历【C-2】对卫生技术人员有明确的岗位职责与技能要求。建立本科室各级各类卫生技术人员岗位职责，有相适应的技能要求（如本科室常见病诊疗规范和操作技能），医务人员知晓本岗位职责并执行。现场访谈、技能操作考核。1.支撑材料：制度汇编、培训记录3.现场访谈【B-1】根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。卫生院根据医疗许可证核准的床位数、实际床位使用率、卫生院内医师的职称、专业等情况，逐步形成不同专业的诊疗小组诊治病人。现场查看。1.科室构架图2.活动记录3.病历三、3.2.2.1住院诊疗质量管理三、3.2.2.1住院诊疗质量管理3.2.2医疗质量管理制度落实3.2.2.1住院诊疗质量管理条款要求评价方式方法要点解读【B-2】有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。有卫生院、科室两级质量监督管理组织，至少每季度进行1次督导、检查、总结、反馈。现场查看资料。1.考核方案2.检查记录等【A】持续改进住院诊疗质量，确保医疗质量与安全。

应用质量管理工具进行质量改进，有案例和数据表明医疗质量明显改进。现场查看持续改进措施及效果分析报告。1.总结分析2.整改案例3.数据四、医疗质量管理制度落实-3.2.2.7病历书写规范管理四、医疗质量管理制度落实-3.2.2.7病历书写规范管理四、医疗质量管理制度落实-3.2.2.7病历书写规范管理

【A】有职能部门监管记录，对落实情况有评价，持续改进。五、3.2.2.16病案管理3.2.2医疗质量管理制度落实3.2.2.16病案管理条款要求评价方式方法要点解读【C-1】

有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。根据《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》，建立适合本卫生院病历书写规范和病历质量监管制度。现场查看相关制度。现场查看病历质量监管制度【C-2】保存来院就诊患者的基本信息，有保护病案及信息安全相关制度和应急预案。保存来院就诊患者的基本信息包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系人、电话、就诊科室等。建立病案保护及信息安全管理制度、应急预案。现场查看相关资料。1.现场查看病案信息安全管理制度。2.现场查看应急预案。【C-3】有唯一识别病案资料的病案号。通过一个病案编号可获得同一患者所有的历史住院诊疗记录。现场查看。现场抽查病案编号，查看能否获取同一患者历史诊疗记录。【C-4】无电子病历系统的卫生院，要有电子病历系统的建设方案与计划。现场查看。1.查看有无电子病历系统。2.无电子病例系统查看建设方案与计划。【B-1】病案工作人员知晓相关规定、应急预案及处置流程。工作人员经《医疗机构病历管理规定》、病案管理制度、病案管理应急预案及处置流程等培训。工作人员须知晓相关管理规定。现场访谈。现场抽查病案人员是否知晓病案管理制度，应急预案及处理流程。3.2.2医疗质量管理制度落实3.2.2.1