缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范

缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范王拥军首都医科大学附属北京天坛医院Mapscourtesyof/mapsusedwithpermission

StrategiestoreducetheburdenofstrokePreventionMinimiseacutelesionRehabilitationStrategiestoreduceacutelesionStrokeUnitsThrombolysisHemostasisHemicraniectomySeveralinterventionsareprovenefficacious,but:WhatgoodisthattheresultsfromRandomisedControlledTrialsareforgottenintheArchives?StrokeUnitsUNDERUSEDThrombolysisAnticoagulationInAFCarotidsurgeryUNDERUSEDUNDERUSEDUNDERUSED大纲抗栓溶栓抗血小板抗凝大纲抗栓溶栓抗血小板抗凝抗血小板制剂血栓素A2抑制剂乙酰水杨酸(阿司匹林，ASA)磷酸二酯酶抑制剂潘生丁糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滞剂静脉:阿昔单抗,eptifibatide,tirofibanADP-受体拮抗剂氯吡格雷（波立维）噻氯匹定（抵克立得）卒中一级预防中的抗血小板药物阿司匹林RR=+7%(-5~+22%)心肌梗死后阿司匹林RR=-36%(-15~-51%)NNT=400JAMA2002;288:1388-1395EUSI:2003尽管阿司匹林不能降低健康人的卒中危险，但确实能降低心肌梗死的危险，推荐存在一个或多个血管危险因素的个体使用阿司匹林(I级证据)。

中国专家共识对大多数人来讲，不主张使用阿司匹林作为卒中一级预防手段。对于已经有明确心肌梗死的病人来讲，未了预防脑卒中，可以使用阿司匹林。卒中二级预防中的抗血小板药物阿司匹林RR=-28(19-36%)NNT=77ThienopyridinesRR=-13%(3-22%)NNT=64JAMA2002;288:1388-1395建议：非心源性卒中和TIA对于非心源性卒中和TIA（即动脉粥样硬化血栓性、腔隙和隐匿性）的病人，建议使用抗血小板药物，阿司匹林（50-325mg/d），或者可以使用阿司匹林和双密哒莫的复合制剂（aggrenox）或氯吡格雷（75mg/d）。

对于有中高度出血并发症危险的病人，建议使用低剂量阿司匹林，50-100mg/d。对阿司匹林过敏的病人，使用氯吡格雷。

心源性卒中：二级预防抗栓协作组已经证实抗凝治疗的在心房纤颤病人预防卒中的作用。欧洲房颤试验对过去3个月有卒中或TIA的病人口服阿司匹林300mg/d，发现阿司匹林组中相对风险16%，但未达到统计学意义。

建议：心源性卒中1对于伴有房颤的心源性卒中或TIA病人建议长期口服抗凝剂治疗。2如果有使用抗凝剂禁忌症的病人，建议使用阿司匹林。

InternationalStrokeStrial(IST)ASA300mg/dx2wksbegunw/in48hrs2周终点ASAN=9720NoASAN=9715缺血复发2.8%*3.9%所有卒中复发3.7%4.6%主要颅内出血1.1%*0.6%死亡9.0%9.4%*p<.01ChineseAcuteStrokeTrial(CAST)

Lancet1997;349:1641ASA160mg/dx4wksbegunw/in48hrs4周终点ASAN=10335安慰剂N=10320缺血复发1.6%*2.1%所有卒中复发3.2%3.4%主要颅外出血0.8%*0.6%死亡3.3%*3.9%*p<.05建议：急性缺血性卒中对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该使用阿司匹林，剂量是160-325mg/d。使用溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该在溶栓治疗24小时后使用阿司匹林，剂量是160-325mg/d。除非有阿司匹林使用禁忌症，否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林。

大纲抗栓溶栓抗血小板抗凝

Amulti-centre,randomised,controlledstudycomparingnadroparinwithaspirinforthetreatmentofacuteischaemicstrokepatientswithlargearterydiseaseKSWong,CChen,PWNg,THTsoi,TLi,WCFong,JYeung,CKWong,KKYip,HGao,BHweefortheFiss-trisStudyGroupHongKongSingaporeFISStrisWeb(envelope)RandomisationCTERUStratification:Onset:<24hrs,24-48hrsNIHSS:<8,9-22GeographiclocationLAD:knownorunknownAspirin160mgNadroparin0.4mgbdscCTBImRSMMSENIHSSBImRSMMSENIHSSISToutcome10Days6MonthsAspirin80-325mgAspirin80-325mg前瞻性随机临床试验、双盲预后评价SummaryofEfficacyOutcomesOddsratio0.10.20.30.40.50.81234510Goodoutcome(SurvivedandBI>=85)GoodOutcome(SurvivedandmRS0-2)GoodOutcome(SurvivedandmRS0-1)ISToutcome(Independent)FavoursAspirinFavoursNadroparin抗凝规范大纲抗栓溶栓抗血小板抗凝

治疗前

治疗后Rt-PA溶栓治疗再灌注的效果NNT=3.1每给1000个病人治疗,大约323例病人会有良好预后再灌注治疗的国际共识

(tPA,3h)美国加拿大南美澳大利亚欧盟March03??March03June03December02September02April03February03?February03April/May03February03April03February03静脉溶栓对发病3小时内的病人使用静脉rtPA溶栓，剂量为0.9mg/kg，最大剂量90mg。不支持使用链激酶和蛇毒。其他溶栓剂没有被系统研究，包括reteplase,urokinase,anistreplase,和staphylokinase。使用rtPA病人的特点既往7天内，在非压迫部位，无动脉穿刺既往无颅内出血病史血压无升高（收缩压＜185mmHg且舒张压＜110mmHg＝体检时，未发现活动性出血和急性创伤（骨折）未服用口服抗凝药；或若使用抗凝剂，INR≤1.5若在既往48小时内接受肝素治疗，aPTT必须在正常范围血小板计数≥100000mm3血糖≥50mg/dL（2.7mmol/L）癫痫发作后，未遗留神经系统功能缺损CT未显示多脑叶性梗塞（低密度区域＞1/3大脑半球）患者及其家属了解治疗的潜在危险性和效益静脉rtPA方案

0.9mg/kg（最大90mg）输注60分钟以上，其中10％的剂量在1分钟一次性给完收住ICU或卒中单元进行监测神经系统检查评估：rtPA输液期间

q15min；随后6小时

q30min；直到治疗后24小时

q4hr若患者出现剧烈头痛、急性高血压、恶心、呕吐，暂停输液，急诊CT扫描静脉rtPA方案测量血压

q15min2小时；q30min6小时；q1hr到治疗后24小时若收缩压≥180mmHg或舒张压≥105mmHg，增加血压测量频率。给予抗高血压药物控制血压不超过此水平若舒张压105～120mmHg或收缩压180～230mmHg，1～2分钟内静脉拉贝洛尔10mg。可重复或加倍用药

q10~20min，直到最大剂量为300mg。或者拉贝洛尔

首剂一次性给予，随后以2～8mg/min持续点滴。若血压仍未控制，考虑输注硝普钠若舒张压＞140mmHg，开始输注硝普钠

0.5mg/kg/min标准再灌注时代(TheReperfusionEra)

Since1995标准再灌注治疗普通CT指导3小时内静脉tPA缺点狭窄的时间窗血管开通率大约50%极大症状性出血转换的风险溶栓率低(1-2%)再灌注时代的划分前标准再灌注时代