儿童急性呼吸道感染抗菌药物

儿童急性呼吸道感染抗菌药物合理使用的临床思考

成都市妇女儿童中心医院呼吸科艾涛主任医师主要内容ARTIs--抗菌药物--细菌耐药ARTIs抗菌药物合理使用----从指南到实践呼吸道感染上呼吸道（URT）：鼻、咽、喉、会厌以及邻近的鼻窦、中耳等组织下呼吸道（LRT）：气管、支气管（叶、段、亚段、

小支气管、细支气管）、肺泡管和肺泡URTIs包括普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁

桃体咽炎、喉炎、会厌炎等LRTIs包括气管支气管炎、毛细支气管炎和肺炎

不同病变部位病原学差别很大，要倡导作病变部位的定位诊断中国儿童人口基数的对肺炎疾病负担的影响

在肺炎疾病负担最重的15个国家中，中国的肺炎发生率排在第14位

全世界15%的儿童都居住在中国，中国儿童预计肺炎新发数列全球第2位国家印度中国巴基斯坦孟加拉国尼日利亚印度尼西亚埃塞俄比亚越南菲律宾苏丹阿富汗坦桑尼亚缅甸巴西预计新发病例数（百万）预计发病率（例/儿童年）43.021.19.86.46.16.03.93.92.92.72.02.01.91.81.8UNICEF/WHO.Pneumonia:Theforgottenkillerofchildren,2006Sep0.370.220.410.410.340.280.350.390.350.270.480.450.330.430.11肺炎在中国（1996-2000人群为基础监测资料）肺炎是中国5岁以下儿童死亡的首位原因SP是出生20d后各年龄期儿童CAP的首位病原菌肺炎早产或低出生体重出生窒息先天性心脏病腹泻意外窒息溺水神经管畸形颅内出血痢疾0.073.064.332.4193.4192.8148.7134.8673.6630.7773.6中国5岁以下儿童前十位疾病死因比较（1/10万）100.0200.0300.0400.0500.0600.0700.0800.0900.0王艳萍等.中华预防医学杂志2005;39(4):260-264ARTIs--抗菌药物--细菌耐药小儿ARTIs病例数庞大，高居门诊就诊数、住院数首位。抗菌药物使用频率最高、不合理率突出抗菌药物使用，无论其合理与否，也无论何时何地何对象使用，均可能诱导细菌产生耐药口鼻咽部寄生菌与致病菌混杂与相互影响，使小儿呼吸道成为耐药菌产生和寄存的天然储库ARTIs抗菌药物不合理使用将诱导细菌产生耐药，包括致病菌和寄生菌；不恰当抗菌疗法可能选择出耐药菌，可能使耐药菌播散抗菌药物应用不合理的类型类型构成比(%)

12.698.989.385.8722.0429.82

6.23

3.351.201.44100.00呼吸道感染常见病原耐药情况肺炎链球菌耐药率（CHINET资料）年龄分组

2007年总株数S%I%R%

2008年总株数S%I%R%儿童47711.569.219.36269.658.032.4成人16773.713.812.617778.814.17.1汪复，等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.汪复，等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329.肺炎链球菌青霉素折点判定标准的变化

——CLSI（2007，2008）对脑膜炎者，新折点标准是更严格了对非脑膜炎者，新折点标准有大幅提高，也必然导致青霉素对肺炎链球菌敏感率大幅度提高CLSI本意是希望临床医生不应忽视病人实际情况、过分注意MIC值、并在初始治疗就选用广谱抗菌药物ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute(“CLSI”).PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting.Eighteenthed.2008SIR2007年：青霉素≤0.06mg/L0.12～1mg/L≥2mg/L2008年：口服青霉素≤0.06mg/L0.12～1mg/L≥2mg/L胃肠道外使用青霉素脑膜炎标本（脑脊液）来源菌株≤0.06mg/L≥0.12mg/L非脑膜炎标本（呼吸道，血流）来源菌株≤0.06/≤2mg/L0.12-1/4mg/L≥2/≥8mg/L肺炎链球菌耐药率（CHINET资料）汪复，等.

2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329.汪复，等.

2010年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2011;11（5):321-329.

肺炎链球菌耐药率（CHINET资料）汪复，等.

2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2010,10（5）325-334.汪复，等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2011;11（5):321-329.胡付品等.2011年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329.

新折点标准SP是以PSSP为主的，PNSP中是以PISP为主的金黄色葡萄球菌耐药（CHINET资料）20世纪40~50年代，SA对青霉素敏感，目前我国SA90%对青霉素耐药，1961年英国学者Jevons报道了首株MRSACHINET报告2007年SA3384株，MRSA平均58.0%（13.5~80.4%）

儿童专科医院MRSA13.5%~23.7%2008年SA3553株，MRSA55.9%（14.8%~77.5%）

儿科MRSA14.8%~20.4%2009年SA4114株，MRSA52.7%（8.5%~78.3%）儿科MRSA8.5%~22.9%2010年SA4452株，MRSA51.7%（11.5%~77.6%）儿科MRSA11.5%~24.5%汪复，等.

中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329.汪复，等.中国感染与化疗杂志,2010,10（5）:325-334.中国感染与化疗杂志.2011;11（5):321-329.

小儿SA是以MSSA为主的，尤其在社区感染中流感嗜血杆菌耐药

HI对氨苄西林的耐药始于1972年欧洲，目前西方国家平均耐药率20-40%，韩国高达58%，中国台湾地区56%

CHINET资料2007年30.1%,2008年32.9%,2009

年26.5%,2010年24.9%（总体儿童高于成人）汪复，等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329.汪复，等.中国感染与化疗杂志,2010,10（5）:325-334.中国感染与化疗杂志.2011;11（5):321-329.卡他莫拉菌耐药汪复，等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329.汪复，等.中国感染与化疗杂志,2010,10（5）:325-334.中国感染与化疗杂志.2011;11（5):321-329.HI和MC的产酶率在上升，尤其MC的产酶率几近100%中国克雷伯菌属ESBLs发生率2007年1ESBLs(-)55.1%2008年2CHINETESBLs(+)44.9%ESBLs(-)56.4%ESBLs(+)43.6%2009年ESBLs(-)58.6%32010年ESBLs(-)56.4%4ESBLs(+)41.4%ESBLs(+)43.6%1.汪复，等.2.汪复，等.3.汪复，等.4.汪复，等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10（5）:325-334.2010年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2011;11（5):321-329.2009年产ESBLs的革兰氏阴性肠杆菌对常用抗菌药耐药情况：CHINET，中国耐药率(%)汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10（5）:325-334.2010年革兰氏阴性肠杆菌对常用抗菌药耐药情况：CHINET，中国耐药率(%)汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2011;11（5):321-329.2010年铜绿假单胞菌敏感率（CHINET，5080株）汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2011;11（5):321-329.敏感率(%)南沙星针对细菌耐药----我们该做什么？研发新的抗菌药物WHO认为控制细菌耐药最有效的措施减少不必要的抗菌药物使用在保证疗效前提下尽可能缩短抗菌药物疗程减轻抗菌药物的选择性压力、合理使用现有的抗菌药物，延长现有抗菌药物生命，以减缓细菌耐药的速度从指南到实践制定和遵循指南中华儿科杂志,1999，37（12）：748.2000年《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（下部分）》中华儿科杂志,2001，39（6）：379.2007年《儿童社区获得性肺炎管理指南》中华儿科杂志，2007,45（2）：83-90；2007,45（3）：223-230.制定和遵循指南2011年《儿童医院获得性肺炎管理方案》中华儿科杂志,2011,49(2):106-115.中华儿科杂志，2010,48（2）：104-111.2011年中华医学会“念珠菌病诊治策略高峰论

坛”专家组.《念珠菌病诊断与治疗—专家共识》中国感染与化疗杂志，2011，11（2）：81-95.2011年中华医学会《甲氧西林耐药金葡菌感染的治疗策略----专家共识》中国感染与化疗杂志，2011，11（6）：401-416.儿童鼻--鼻窦炎治疗原则鼻窦炎诊断和治疗建议2010昆明中耳炎治疗原则轻度CAP治疗方案2007，中国

可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗，不强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的4月龄～5岁

除RSV病毒外，主要病原是SP、HI和MC，首选口服阿莫西林，剂量加大至80～90mg/(kg·d)，也可选择阿莫西林/克拉维酸（7:1剂型）……头孢克洛等。如怀疑早期SA肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择儿童社区获得性肺炎管理指南.中华儿科杂志，2007,45（2）：83-90

2007,45（3）：223-230.重度CAP治疗方案2007，中国

关于HAP-----关于HAP-----HAP明确病原微生物抗菌药物选择HAP明确病原微生物抗菌药物选择HAP明确病原微生物抗菌药物选择HAP明确病原微生物抗菌药物选择抗菌药物单药治疗还是联合治疗取决于病情、病程、基础疾病、先前抗菌药物使用情况。无MDR细菌感染者应该单药治疗。联合治疗应该包括不同种类抗菌药物，以避免拮抗作用。对疑似或确诊的革兰阴性杆菌HAP多采用联合治疗，联合治疗方案可以取得对铜绿假单胞菌的协同作用。对革兰阳性菌感染者，联合治疗概率不高；对革兰阴性杆菌感染者，联合治疗的协同作用并没有体现在所有患者的临床疗效和细菌学疗效中，对细菌性HAP尤其早发性HAP者尽量应用单药治疗；对铜绿假单胞菌性HAP强烈推荐联合治疗。美国门诊CAP患儿的经验性抗感染治疗2011年龄段怀疑细菌性肺炎怀疑非典型性肺炎怀疑病毒性肺炎<5岁（学龄前儿童）阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸首选阿奇霉素或克林霉素或红霉素奥司他韦≥5岁儿童阿莫西林：当临床症状、实验室和影像学检查均不能区分细菌性肺炎还是非典型性肺炎时，迎选择大环内酯类+（β-内酰胺类抗菌素或阿莫西林/克拉维酸）首选阿奇霉素；或克拉霉素，年龄>7岁儿童可选红霉素，多西环素奥司他韦或扎那米韦（年龄≥7岁）或帕拉米韦扎那米韦需在患者知情的情况下使用Bradley

HS,et

al.

Clin

Infect

Dis.

2011

;53(7):e25-76.美国门诊CAP患儿的经验性抗感染治疗

2011Bradley

HS,et

al.

Clin

Infect

Dis.

2011

;53(7):e25-76.怀疑细菌性肺炎怀疑非典型性肺炎怀疑病毒性肺炎接种Hib和PCV；当地肺炎链球菌对青霉素耐药率最低氨苄西林或青霉素或头孢曲松、头孢噻肟；CA-MRSA：加万古霉素或克拉霉素阿奇霉素+β-内酰胺类(怀疑非典型性肺炎)或克拉霉素或红霉素；年龄>7岁：强力霉素；成熟期的儿童或对大环内酯类不耐受：左氧氟沙星奥司他韦或扎那米韦(年龄≥7岁)或帕拉米韦，奥司他韦，扎那米韦，扎那米韦需在患者知情的情况下使用没有全部接种Hib和PCV苗；肺炎链球菌对青霉素耐药率明显头孢曲松、头孢噻肟；CA-MRSA：应加万古霉素或克拉霉素或左氧氟沙星+万古霉素或克林霉素阿奇霉素+β-内酰胺类(诊断不确定时)或克拉霉素或红霉素；年龄>7岁：强力霉素；成熟期的儿童或对大环内酯类不耐受：左氧氟沙星同上日本CAP患儿的经验性抗感染治疗2011UeharaS,etal.PediatricsInternational.

2011

;53:264-278.就诊场所严重程度2个月-5岁≥6岁门诊患儿轻度阿莫西林±克拉维酸或氨苄西林±舒巴坦po或广谱头孢菌素po大环内酯类po或四环素po入院患儿中--重度氨苄西林±舒巴坦或哌拉西林或广谱头孢菌素iv（氨苄西林