应用丙泊酚期间小心患者出现心脏骤停

应用丙泊酚期间，小心患者出现心脏骤停由于具有半衰期短、起效快、降低脑耗氧量和颅内压等优点，丙泊酚在临床上普遍用于各种手术的麻醉诱导和维持，以及重症患者的镇静。然而，丙泊酚的临床应用并非绝对安全，除了降低心率和血压的不良反应，一些病例报告提示：大剂量（4mg·kg-1·h-1）、长时间（＞48h）输注丙泊酚后会出现代谢性酸中毒、高脂血症、肝脏脂肪浸润和肌肉损伤、难治性心力衰竭等严重并发症，甚至导致死亡，临床上称之为「丙泊酚输注综合征」。病死率高，儿童与成人均可出现1990年，首例丙泊酚相关死亡病例在丹麦发生，一名2岁儿童因伪膜性喉炎使用丙泊酚镇静，4天后出现代谢性酸中毒、心力衰竭、低血压和肝大而死亡。随后，丹麦药物不良反应委员会便发布警告：慎用于小儿。1992年，Parke等报道5例4周~6岁患儿在持续输注丙泊酚后死亡，他们因上呼吸道感染需要机械通气治疗而使用丙泊酚，结果都出现了高脂血症、肝大、代谢性酸中毒、心动过缓和进行性心力衰竭，其中1例尸检还发现有心肌损伤。对此，英国药物安全委员会相当重视，并发出警告：不允许对小儿患者长时间输注丙泊酚。最初人们都认为，丙泊酚输注综合征只发生于儿童。然而从1996年开始，逐渐出现丙泊酚输注综合征发生于成人的报道。一名30岁女性因哮喘导致急性呼吸衰竭需要机械通气，输注丙泊酚后发生严重的代谢性酸中毒。这些报道都提示我们，长时间输注丙泊酚出现综合征时，几乎所有患者都表现出极其相似的症状。不仅如此，近年来丙泊酚输注综合征的发生率有上升的趋势。如何及早识别？受丙泊酚输注综合征的病理生理机制影响，患者的心血管、骨骼肌、肝、肾和代谢系统都会受累：心血管系统表现包括心电图QRS波幅增宽、Brugada综合征样波形、室速、心源性休克和心脏停搏。骨骼肌表现为肌病和明显的横纹肌溶解，还容易并发高血钾和急性肾损伤。肝脏表现包括肝酶升高、肝大和脂肪浸润。对代谢的影响也就是代谢性酸中毒，这是丙泊酚输注综合征的早期表现，一般在几小时内即可出现。这里需要强调的是，由于丙泊酚输注综合征缺乏特异性的症状体征和临床标志，与其他危重疾病也有相似之处，所以在处理可疑病例时应特别注意，可以通过肌酸激酶测定来筛查。除了有长时间、大剂量输注丙泊酚的先决条件外，丙泊酚输注综合征的诊断依据还要包括这些条件：突发的，或相对而言较为突然发生的、显著的心动过缓，对阿托品、肾上腺素等药物无效，而且迅速进展为心脏停搏。高脂血症。肝大，或尸检发现肝脏脂肪浸润。代谢性酸中毒，而且动脉血中至少有一次碱剩余（BE）绝对值＞10。存在累及肌肉的证据，比如横纹肌溶解或肌红蛋白尿。如果患者有第一项和后四项中任一项，即可确诊为丙泊酚输注综合征。如何处理？由于当前所知的处理原则都是基于个案报道和病例分析，目前还没有特异的解救药或治疗方法，临床上以对症处理为主。首先，对于疑似或确诊丙泊酚输注综合征患者，应该立即停止丙泊酚的使用。其次，对于代谢性酸中毒的处理包括应用NaHCO3和血液透析。不过，应用NaHCO3处理乳酸酸中毒还存在争议，并不被普遍接受。如果患者的代谢性酸中毒还伴有高血钾和横纹肌溶解的迹象，血液透析绝对适用，同时还要有效扩容。此外，高血钾补液时也可以考虑钙剂、胰岛素、β2受体激动剂、NaHCO3、降钾树脂的应用。再次，心功能障碍和心律失常是丙泊酚输注综合征患者的主要死因，我们需要积极处理。心源性休克的处理应用升压药和强心药的支持，比如去甲肾上腺素和多巴酚丁胺。不过需要注意的是，丙泊酚可以阻断心肌钙离子通道和β受体，从而使拟肾上腺素类药物失效，但磷酸二酯酶抑制剂（米力农等）、胰岛素和钙剂可以解除丙泊酚对这些受体的影响。最后，由于丙泊酚输注综合征的高病死率，预防比处理更重要。其高