胃十二指肠外科疾病-胃大部切除术（外科课件）

01040203目录外科治疗概述胃大部切除机理与方式胃大部切除手术要求胃大部切除术后并发症纤维内镜技术的不断完善、新型制酸剂和抗幽门螺杆菌药物的应用使得溃疡病的诊断和治疗发生了很大改变。外科治疗主要用于急性穿孔、出血、幽门梗阻、药物治疗无效、胃溃疡恶性变等情况。溃疡治疗胃切除可分为全胃切除、近端胃切除和远端胃切除。后者即胃大部切除术，在我国是治疗胃十二指肠溃疡的首选术式。包括胃切除和胃肠道重建两大部分。手术方式概述切除大部分胃，减少了壁细胞和主细胞数量，胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少切除胃窦部，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；切除溃疡本身及溃疡的好发部位。手术机理毕（Billroth）I式毕（Billroth）Ⅱ式胃-空肠Roux-en-Y吻合胃肠重建方式手术机理与方式胃切除胃肠重建基本要求1范围：胃左A第1分支右与胃网膜左A第1垂直支分支左60%（2/3、3/4、4/5）。2溃疡病灶处理：胃溃疡病灶应切除，12指肠溃疡病灶不易切除时行溃疡旷置术。3吻合口大小：吻合口大小约2指宽，3~4cm为宜。4近端空肠长度与走向：结肠前8-10cm，结肠后6~8cm，“近高于远”。术后早期并发症术后出血胃排空障碍十二指肠残端破裂术后梗阻吻合口破裂或瘘①吻合口出血：24h内多为止血不确切；4-6天，吻合口粘膜坏死脱落；10-20天，吻合口缝线感染。

②遗漏病变③旷置的高位溃疡及12指肠溃疡出血24h内<300ml暗红色血液。

24h后仍有鲜红色血—术后出血。非手术止血：禁食、止血药物、内镜下止血，对症支持。手术止血：出血>500ml/h应手术止血。原因临床表现处理术后出血①含胆汁十二指肠液进入胃、干扰残胃功能

②输出段空肠麻痹，功能紊乱

③变态反应有关

拔胃管后进食或进食数日内出现上腹饱胀，呕吐食物、胆汁。①禁食、减压、洗胃、支持、水电解质平衡。

②胃复安、吗丁啉、西沙比利原因临床表现处理胃排空障碍①十二指肠溃疡切除困难，强行切除（未行旷置）。

②输入端梗阻剧烈腹痛、腹膜炎手术：24～48h,手术—重缝或引流

>48h手术残端放T管+腹腔引流+空肠造口，营养或肠外营养原因临床表现处理十二指肠残端破裂急性完全性突发上腹剧痛，频繁呕吐少量不含胆汁液体，上腹有压痛，甚至可触及包块。处理：手术。

慢性不全性进食半小时左右，上腹突然胀痛或绞痛，喷射状呕吐大量不含食物的胆汁。处理：严重或保守治疗无效则手术。

术后梗阻输入端梗阻吻合口梗阻输出端梗阻术后梗阻输入端梗阻吻合口梗阻输出端梗阻吻合口过小内翻过多输出段肠段逆行套叠堵塞吻合口术后梗阻输入端梗阻吻合口梗阻输出端梗阻原因：粘连，大网膜水肿或坏死，炎性肿块压迫、结肠后系膜裂孔未闭好症状：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁处理：手术①吻合口张力过大或吻合口缝合不当。

②愈合能力差高热、脉快、腹痛、弥漫性腹膜炎早—出现腹膜炎—手术修补

晚—形成局限性脓肿—手术引流

有效胃肠减压+全身支持。原因临床表现处理

吻合口破裂或瘘术后远期并发症碱性反流性胃炎倾倒综合征溃疡复发营养性并发症残胃癌多发生在毕（Billroth）Ⅱ式手术后1-2年，碱性胆汁、胰液、肠液反流，破坏胃黏膜屏障，导致胃充血、水肿、糜烂

三联征上腹烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻

H2受体拮抗剂消胆胺等

严重者手术：毕Ⅱ改毕Ⅰ或Roux-en-Y术式原因临床表现处理碱性反流性胃炎原因高渗食物和液体快速进入肠道，刺激分泌大量血管活性物质表现A.心血管方面症状B.胃肠症状处理少量多餐，低糖饮食，较干的饮食，进食后立即平卧片刻等饮食治疗为主。

早期原因餐后2—4小时出现，含糖食物过快进入肠道，刺激胰岛素大量分泌，出现反应性低血糖综合表现表现为头昏、苍白、出冷汗、脉搏细弱处理饮食调节、应用生长抑素晚期倾倒综合征胃切除不足，输入空肠过长，胃窦粘膜残留

术后2年内，溃疡症状出现（十二指肠），多出现输出端后壁，纤维胃镜确诊。可采用制酸剂、抗HP感染保守治疗，无效可再次手术，胃次全+迷神经干切断原因临床表现处理溃疡复发小胃综合征，倾倒综合症，排空快，吸收功能不足

体重减轻、贫血、腹泻、脂肪泻、骨病饮食调节，给予高蛋白、低脂饮食，补充铁剂与足量维生素，增加钙的摄入，补充维生素D原因临床表现处理营养性并发症胃十二指肠溃疡行胃大部切除术后五年以上残胃发生的癌，可能与残胃萎缩性胃炎有关

上腹部疼痛不适、进食后饱胀、消瘦、贫血等按胃癌手术治疗原因临床表现处理残胃癌一、手术适应证二、胃十二指肠溃疡急性穿孔三、胃十二指肠溃疡大出血四、瘢痕性幽门梗阻五、胃十二指肠溃疡手术方式与要点六、胃十二指肠溃疡手术并发症目录/Contents溃疡病手术后并发症一、早期并发症二、远期并发症溃疡病手术后并发症一、早期并发症溃疡病手术后并发症一、早期并发症胃大部切除术后24小时以内的胃出血，最常见的原因是A．凝血障碍B．吻合口张力过高C．术中止血不确切D．吻合口感染

E．吻合口黏膜脱落坏死溃疡病手术后并发症C溃疡病手术后并发症一、早期并发症胃排空障碍溃疡病手术后并发症一、早期并发症溃疡病手术后并发症一、早期并发症胃大部切除术毕II式吻合后，呕吐物为大量胆汁，不含食物，属于A．急性输入袢梗阻B．慢输入袢梗阻C．输出袢梗阻D．吻合后狭窄E．急性胃扩张溃疡病手术后并发症B胃大部切除术毕II式吻合后，呕吐量少，不含胆汁，属于A．急性输入袢梗阻B．慢输入袢梗阻C．输出袢梗阻D．吻合后狭窄E．急性胃扩张溃疡病手术后并发症A溃疡病手术后并发症一、早期并发症吻合口过小及内翻过多：呕吐食物，不含胆汁，手术。吻合口水肿：呕吐含胆汁的胃内容物，量少，非手术。溃疡病手术后并发症一、早期并发症原因：粘连、结肠后吻合系膜压迫肠管症状：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁处理：手术溃疡病手术后并发症一、早期并发症术后梗阻小结梗阻类型手术方式呕吐特点输入段梗阻急性完全毕II式呕吐物不含胆汁慢性不全毕II式呕吐物主要为胆汁吻合口梗阻毕I式、毕II式呕吐食物，不含胆汁输出段梗阻毕II式呕吐食物和胆汁溃疡病手术后并发症一、早期并发症溃疡病手术后并发症二、远期并发症溃疡病手术后并发症二、远期并发症溃疡病手术后并发症二、远期并发症胃大部切除术后，进食20分钟，出现心悸、乏力、出汗、头晕，最可能的是A．倾倒综合征B．输出袢梗阻C．低血糖综合征D．碱性反流性胃炎E．慢性不全输入袢梗阻溃疡病手术后并发症A胃切除不足，输入空肠过长，胃窦粘膜残留术后2年内，溃疡症状出现（十二指肠），多出现输出端后壁，纤维胃镜确诊。可采用制酸剂、抗HP感染保守治疗，无效可再次手术，胃次全+迷神经干切断溃疡病手术后并发症二、远期并发症残胃容积过小，消化吸收功能障碍所致