肺纤维化患者的护理查房

肺纤维化患者的护理查房主查人：XX时

间：202X-XX-X目录CONTANTS②床旁查体③PIO⑤讨论发言⑥主持人总结⑦效果评价①汇报病史⑧文献查阅④学习相关知识重点重点重点汇报病史01基本资料入院生命体征：T：36.5℃心率：92次/分

呼吸：26次/分

血压127/56mmHg

入院时间：2024年11月30日主

诉：患者因咳嗽、咳痰10+天而入院治疗。处理措施：一级护理、气管导管内吸氧2L/min、心电监护、保护性约束、祛痰、抗感染等治疗。护理评估：跌倒/坠床评分高风险，压力性损伤评分12分，营养评分2分，疼痛评分0分，血栓评估为4分，

自理能力为重度依赖，NEWS评分为4分，导管评分9分，约束评估量表为11分。姓名:姚XX年龄：79岁性别：男性

住院号：X8X床号：X

床医保：城镇医疗保险学历：小学及以下

职业：其他汇报病史入院基本情况现病史汇报病史现病史01有“高血压病”、”高血脂“病史，患者既往长期“慢性阻塞性肺疾病”病史，控制病情药物不详，否认“糖尿病’病史，预防接种史不详，否认“肝炎”、“结核”等传染病病史，既往前后2次余四川大学华西医院行两次腹主动脉瘤介入术；10天前于华西医院住院期间发现肌钙蛋白升高，考虑急性非ST段抬高型心肌梗死，行冠脉支架植入术；否认精神病史。本次与四川大学华西医院有输注同型红悬、血浆输血，血型不详。02否否认食物、药物过敏史。

否认家族性遗传病、精神病史,否认家族性肿瘤病史。既往史、家族史

入院前10+天，患者因腹主动脉瘤破裂就诊于四川大学华西医院，行急诊介入治疗后出现咳嗽、咳痰，痰为黄白色粘液痰，伴头晕、心悸、呼吸困难、乏力等不适，行气管切开接机械通气，后患者痰培养回示“鲍曼不动杆菌”使用替加环素+头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染、输血、营养支持、补充凝血因子等治疗，数天前患者出现发热，最高体温不详，无明显寒颤、嗜睡情况，现患者诊断相对明确，拟于我院继续行后期抗感染等治疗，遂120转至我院急诊，急诊以“肺部感染”收入重症医学科，今我科会诊后于12月9日转入我科继续治疗。入院查体入院诊断1.肺部感染2.慢性阻塞性肺病3.肺间质纤维化4.腹主动脉瘤破裂5.腹主动脉瘤腔内支架修复术后汇报病史入院诊断6.急性失血性贫血7.急性肾衰竭8.冠状动脉粥样性心脏病9.高血压10.心功能不全

2024-12-09转入我科继续治疗给予一级护理、持续心电监护，气切处鼻导管吸氧2L/min，气道湿化3ml/h，乙酰雾化bid、保护性约束，抗感染、祛痰、抗血小板聚集、调脂等对症治疗。带入保留胃管，置入深度不详，外漏42cm，保留尿管固定通畅，引出淡黄色尿液，约束部位皮肤完整，肢端温暖，循环好。全身散在大片青紫瘀斑，以双上肢大腿根为甚，右肩部有一12cmX7cm皮肤呈紧黑色，左手腕有一15cmX6cm皮肤呈紫黑色，双侧手指断皮肤呈紫黑色，会明部及臀部皮肤糜烂，肛周潮红褶皱明显伴皮肤发红，左侧腹股沟有一瘘道伴渗液。12-102024-11-3012-1号-7号

重症医学科汇报病史病情及医疗诊疗情况12-1号气管切开处有创呼吸机辅助呼吸，双肺呼吸音粗，偶可闻及少许湿罗音，左侧腹股沟处可见一小裂口，少量淡黄色渗液，请胃肠外科医生会诊。12-2号与家属沟通同意，备好抢救药品及仪器后，在医护人员陪同下从重症医学科转移至放射科行胸部、上腹部检查。CT提示肺气肿，双肺间质纹理增多，双肺多发斑条影及部分网格状影。12-03间断试停呼吸机，请营养科会诊，启动肠内营养支持。12-6号继续试停呼吸机，12-07号停用呼吸机。10时51分医生接检验科XX网络报告危机值，尿素氮28.85umol/L,患者尿素氮指标下降,病情较前好转。精神、食欲、睡眠差，测空腹及三餐后两小时指血糖。左侧腹股沟处可见一小裂口，少量淡黄色渗液，给予碘伏消毒、更换敷料，加压。予以患者吸痰，吸出白色粘痰。15:50分遂120转至我院急诊，急诊以“肺部感染”收入重症医学科。给予气切处吸氧2L/min，保留胃管并减压，禁食，抗感染、改善循环、补液营养支持，进一步完善心电图、血常规、凝血、肝肾功、电解质相关指标等检查。12-11给予脂肪乳注射液250ml、复方氨基酸注射液400ml加丙氨酰谷氨酰胺注射液100ml加葡萄糖注射液80ml静脉滴注。予以患者吸痰，吸出白色粘痰。左侧腹股沟处可见一小裂口，少量淡黄色渗液，给予碘伏消毒、更换敷料，加压。2024-12-1512-1612-12患者诉咳嗽咳痰、拟明日行支气管镜检查，检查前指导已进行。继续给予脂肪乳注射液250ml、复方氨基酸注射液400ml加丙氨酰谷氨酰胺注射液100ml加葡萄糖注射液80ml静脉滴注。左侧腹股沟处可见一小裂口，少量淡黄色渗液，给予碘伏消毒、更换敷料，加压。予以患者吸痰，吸出血性粘痰。12-13汇报病史病情及医疗诊疗情况行支气管镜检查，吸痰并灌洗，会阴部及臀部皮肤糜烂，肛周皮肤潮红，皱褶明显，皮肤菲薄，骶尾部及臀裂处有一8cm×4cm皮肤压红，其中有一6cm×3cm皮肤压之不褪色，加强护理。继续给予营养支持。10：05分医生接检验科网络报告危机值[高敏肌钙蛋白T]出现危急值结果[189.60]单位[pg/ml]该项目的参考值为【0-14]对症处理。11:00患者感气促，遵医嘱停气管切开低流量吸氧改为中流量吸氧，为患者吸痰，吸出血性痰带少许血凝块。给予多索茶碱、甲强龙静脉滴注,30小时症状缓解。接触隔离，病历牌贴接触隔离标识，病房悬挂接触隔离牌子，双层黄色垃圾袋，病房单独消毒洗手液，严格执行手卫生，听诊器单独备于床旁，加强家属宣教。为患者吸痰，吸出血性痰液。继续给予营养支持。12-17请烧伤科会诊，骶尾部2期压力性损伤，部分创面于痂附着、创面干燥，无明显渗出，创面皮肤不红，皮温不高。予以碘伏消毒晾干后涂抹莫匹罗星软膏，每日1次;外用生长因子每日1次涂抹后纱布覆盖。继续给予营养支持。左侧腹股沟处可见一小裂口，少量淡黄色渗液，给予碘伏消毒、更换敷料，加压。予以患者吸痰，吸出白色粘痰。

12-14汇报病史病情及医疗诊疗情况诉咳嗽咳痰，查体:胸廓正常，双肺语颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音稍低，闻及明显湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。辅助检查:血常规+CRP:淋巴细胞百分率15.30(%)↓，淋巴细胞计数0.71(10~9/)↓，红细胞计数2.38(10~12)↓，血红蛋白浓度76.00(g/1)↓，红细胞压积23.10(%)↓，红细胞宽度-SD值66.10(L)↑，红细胞宽度-CV值18.70(%)↑，血小板计数9D00(10~9/L)↓，血小板压积0.10(%)↓，幼稚粒细胞百分比1.30(%)↑，超敏C反应蛋白41.88(mg/L)↑,左侧腹股沟处可见一小裂口，少量淡黄色渗液，给予碘伏消毒、更换敷料，加压。给予碘伏消毒、更换敷料，加压。予以患者吸痰，吸出白色粘痰。12-19静脉输注白蛋白10g增加免疫力,继续给予营养支持。左侧腹股沟处可见一小裂口，少量淡黄色渗液，给予碘伏消毒、更换敷料，加压。患者左侧腹股沟区切口敷料渗湿，胃肠甲乳外科医生在床旁局麻下为患者行创腔引流术，安置顺利，创腔引流管接负压引流器，固定通畅，引出血液液体，伤口辅料完整干燥，无渗血。导管评分为8分，疼痛评分为2分。19小时50分引出15ml血性液体。患者骶尾部皮肤予以碘伏消毒晾干后涂抹莫匹罗星软膏，每日1次;外用生长因子，每日1次涂抹后给予泡沫敷料覆盖。12-2112-20床旁查体02T:36.7℃P:84次/分R：16次/分BP:128/74mmHgSPO2：100%基本生命体征床旁查体患者神志清楚，生命体征基本平稳，咳嗽稍减轻。夜间睡眠差，大小便正常，24小时管喂量约1000ml。继续给予气管导管内吸氧4L/min，抗感染。祛痰、气道湿化、控制血糖、营养支持对症等治疗。护理评估：患者的基本情况跌倒/坠床压力性损伤疼痛评分血栓评估自理能力导管评分约束量表营养评分NEWS评分入院高风险12分0分4分重度依赖9分11分2分4分查房高风险12分2分4分重度依赖8分11分5分2分03P：护理问题、I：措施、O：结果护理问题1、清理呼吸道无效

：与肺部感染，痰液粘稠有关2、有窒息的危险：套管堵塞、痰液未及时清理或咳嗽无力，均可导致窒息的危险

3、有感染的危险：与气管切开处的伤口有关，伤口容易受到细菌污染，引发感染。4、营养失调：低于机体需要量与鼻饲管饮食摄入量不足，机体消化吸收功能的降低有关5、睡眠形态紊乱：与疾病引起不适有关6、有导管滑脱的风险：与导管太多有关7、潜在并发症：出血、皮下气肿、感染等

护理问题：清理呼吸道无效：与痰液增多、粘稠，难以自行咳出有关护理目标：气道通畅、分泌物稀释顺利通过，吸痰管内壁无结痂护理措施：1.保持呼吸道通畅

清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，维持肺泡正常通气是最直接有效且最根本的方法。将患者安置在安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在21℃，湿度保持在60%，气管导管覆盖2-4层温湿纱布，定时以紫外线消毒室内空气。2.气道湿化湿化方式的选择：1.热湿交换器（人工鼻）2.雾化器雾化吸入3.气道内注入或湿化液4应用微量泵持续静注湿化液，气管切开的患者失去湿化功能，容易产生气道阻塞、肺不张和继续性感染等并发症。通过持续微量泵滴注湿化，通过微量泵持续匀速向气管内滴药达到加湿的效果。量不少于200ml/24小时（湿化不足：会导致气道分泌物粘稠和猪留，出现肺部感染，肺不张，气道阻塞等。过量湿化：会稀释肺表面活性物质，出现肺的顺应性下降，患者频繁呛咳，缺氧等）。湿化满意的效果为I级粘稠度:痰液呈白色粘丝状，能经吸痰管顺利吸出或自行咳出，吸痰后吸痰管内有少量痰液附着，易被水冲洗干净套管里无痰痂，无痰鸣音。3.按需吸痰应按需实施气道内吸引，”按需”非”按时“（明确吸引指针）[1]通过肺部听诊等方式评估一次气道内吸引指针，应至少2小时（评估时间间隔最低要求），护理人员应具备肺部听诊能力。吸引负压应控制在-80~-150mmHg，痰液粘稠可以增加负压，置入吸引管过程中应不带负压。吸痰前：应给予高浓度吸氧30-60s、湿化、雾化吸入；吸痰时：吸痰管每次更换先吸进气管内分泌物，再进行咽部、口部、鼻腔吸痰，吸痰前后持续给氧，易增加和恢复体内的储备氧。吸痰后：也应给予高浓度吸氧30-60s，观察患者反应及血氧饱和度。4.应每6-8小时测量一次气囊压，并使其维持在25-30cmH2O。

护理结果：吸痰管内壁无结痂，吸痰通畅护理问题、措施、结果护理问题：有窒息的危险：套管堵塞、痰液未及时清理或咳嗽无力，均可导致窒息的危险

护理目标：保持套管通畅护理措施：告知患者及家属保持气管套管通畅目的、重要性、注意事项;适时吸痰，随时吸出气管内分泌物及痰液，避免痰液结痂;定时清洗、消内套管，每4小时一次，防止套管阻塞，内套管取出后要及时放回，内套管脱离外套管的时间最好不超过30分钟，以免外套管阻塞;充分气道湿化，及时稀化痰液。护理结果：没有因痰液堵塞而发生窒息。护理问题、措施、结果护理问题：有感染的危险：气管切开后，伤口容易受到细菌污染，引发感染。护理目标：患者住院期间未出现二次感染护理措施:1、气管切开患者需经常吸痰，常被患者喷溅的痰液及切口渗血渗液浸湿污染。当敷料被浸湿或污染时，频繁更换纱布易致气管外套管固定系带松动，伤口创面的牵拉撕裂引起患者剧烈咳嗽、咳痰，易污染气管切口及周围皮肤，与传统无菌纱布敷料相比，泡沫敷料可显著降低气管切开患者的切口感染和肺部感染、减少切口周围皮肤并发症发牛率，延长换药间隔时问，缩短更换敷料频率、缩短拔管时间，促进切口愈合。[2]2、保持伤口周围及气管套管周围的清洁，利用负压吸引的方法将口中及气管内分泌物吸净，防止污染伤口。如有红肿、肉芽组织、渗出液、异常气味等，告知医生，切口周围气切纱布每天更换1-2次，如被污染，及时更换，更换时周围的皮肤用碘伏消毒，防止切口感染。3、吸痰时要严格遵守操作规程，严格执行更换部位更换吸痰管，准备吸引气道；持吸引管手套带无菌手套并保持无菌。4、手卫生：接触患者前后及周围环境后、摘脱手套后，应立即洗手或卫生手消毒5、必要时隔离和自我保护

床头单独放1瓶免洗手液、悬挂接触隔离牌子、听诊器、单独备黄色垃圾桶、给予家属宣教。6、加强口腔护理

每日二次护理结果：患者未出现二次感染。护理问题、措施、结果护理问题：营养失调：低于机体需要量与鼻饲管饮食摄入量不足，机体消化吸收功能的降低有关护理目标：帮助患者定制饮食计划，保证营养摄入护理措施：1、检测患者体重和营养指标，评估营养状况，根据患者情况调整营养支持方案2、根据病人的年龄、性别、病情等因素，评估患者每日所需的热量、蛋白质、脂肪、维生素等营养素的需求量。3、了解病人的饮食爱好、饮食习惯以及饮食摄入量，为后续定制个性化的膳食计划提供参考。4、遵医嘱静脉输液提供营养支持，在选择肠外营养液时，应根据病人的营养需求和病情特点进行选择，并注意检测患者的营养状况和输液反应。5、保证充足的热量、充足的蛋白质摄入：气管切开病人需要满足足够的热量来维持身体的基本代谢和康复需求，建议提供高热量、高蛋白的食物，如鱼、肉、蛋、奶等。保证充足的维生素和矿物质摄入：建议提供丰富的维生素和矿物质的食物，如新鲜蔬菜、水果等。护理结果：患者住院期间提供充足的营养支持，包括肠内营养和肠外营养。护理问题、措施、结果护理问题：睡眠形态紊乱：与疾病引起不适有关护理目标：患者住院期间睡眠时间增加护理措施：(1)心理护理：护理人员应让患者在术前对术后突然失音有充分思想准备，告知患者气管切开术后不能说话是暂时的，带管期间可用手势或书面语言来表达病情及护理需求。减轻患者突然失语所造成的心理负担，消除不良情绪影响，促进睡眠。(2)强巡视病房，严密观察病情，尤其注意呼吸、心率、血压、体温等生命体征变化，以防患者发生窒息并注意观察睡眠情况。(3)更换合适的套管，检查气管套管系带的松紧度，避免其在患者颈部过度伸屈或扭转时造成患者不适或套管脱落，定时清洗消毒内套管和合理气道湿化。[3](4)及时吸痰：当患者出现咳嗽有痰、呼吸不畅、听诊有湿哕音等情况才考虑吸痰，尤其在夜间睡前出现症状及时吸痰。避免夜间频繁吸痰，以免易误伤气管和造成不良刺激使分泌物增多，反而影响患者睡眠质量。(5)避免切口感染：每次清洗消毒内套管时，切口及套管周围用碘伏消毒，及时更换套管口处覆盖的双层无菌湿盐水纱布，既能减少切口感染造成的疼痛，能有效保证吸入的空气湿润并防止异物落入气管内。[3](6)嘱患者在睡眠前转移对呼吸方式改变的注意力，可进行睡前放松训练，如按摩、听轻音乐等。(7)恰当的睡眠体位：患者采用平卧位颈部稍垫高或半卧位头部抬高约15-30°，以保证呼吸道通畅和减轻水肿，同时可减轻颈部皮肤切口缝合的张力。(8)尽量为患者营造良好睡眠环境，嘱患者家属减少夜间活动、避免高声说话，夜间使用地灯，室内保持适宜温度湿度，提供耳塞和眼罩，护理人员夜间巡视或治疗护理工作尽量避免干扰患者睡眠。护理结果：患者睡眠由原来的2小时增加到3小时护理问题、措施、结果护理问题：有导管滑脱的风险护理目标：患者住院期间未发生脱管护理措施：1.预见性护理科学评估：患者治疗前明确患者机体耐受力、导管滑脱风险以及患者生理、心理状况，病情和导管适用情况，选用最合适的导管尺寸和类型。以便制定个性化的导管固定计划。针对高危风险者提前做好相应的措施，并要在床边放置高危警告牌，提醒家属和其他护理人员。[4]2.健康指导相对于护理人员而言，家属与患者接触时间更长，承担着患者日常照料、看顾职责。当家属明确认知导管留置意义，掌握一定留置导管护理技巧，并能够积极配合护理人员进行留置导管管理时，可有效防止患者及其家属原因导致的导管滑脱。[4]3.气管导管固定带应系死结，与颈部的间隙以一横指为宜，每班要检查固定带的松紧度，防止气管套管脱出。嘱患者翻身时避免牵拉、扯、拽、或移动导管，避免导管滑脱的机会。做好管道标识，班班交接、妥善固定、保持通畅。4.夜间巡视：对于患者来说，夜间的危险度更高，因此要加强夜间巡视力度，增加巡查频率。值班护士要妥善固定导管，并采用专业的固定器对导管进行固定。在查房的过程中也要逐一进行检查。护理结果：患者住院期间未发生脱管。护理问题、措施、结果护理问题：潜在并发症：出血、气胸、皮下气肿等护理目标：患者住院期间未出现并发症护理措施：1.出血：动态观察切口或气管内有无出血，尤其凝血功能异常或血小板减少病人，更容易出血，常表现为切开皮缘出血和气管内出现血性痰液。如术后切口渗血，及时通知医生，同时吸痰，吸出气管内分泌物，并观察气管内有无血液。少量皮缘渗血多以填塞压迫为主，必要时给予止血药物。突然发现气管内有出血，大多是未按时松开气管导管气囊或气管导管气囊充气较多压迫气管粘膜坏死所致[5]此时松开气管导管气囊，加大吸痰力度，使出血尽可能较少的流人下呼吸道，出血大多可自行停止；如出血较多应及时通知医生行气管内支气管镜止血。2.气胸：密切观察患者有无呼吸困难、血氧饱和度下降，若出现，加大氧流量，并及时通知医生，及时行x线或cT检查明确诊断。一旦确诊，立即联系胸外科，必要时行胸腔闭式引流。3.皮下气肿：动态观察气管周围的皮肤及前胸壁有无踏雪感和捻发音。如发现皮下气肿范围逐渐扩大时，要及时通知医生拆除气管导管周围缝合线。如发现呼吸困难而又找不到原因时，需及时报告医生，并行X线检查，排除纵膈气肿。护理结果：患者住院期间无并发症发生。护理问题、措施、结果04知识拓展知识拓展多重耐药菌医院感染预防控制措施多重耐药菌医院感染预防控制措施多重耐药菌(MDR0)已经逐渐成为医院感染的重要病原菌主要包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古素金黄色葡萄球菌(VRSA)、耐万古霍素肠球菌(VRE)、泛耐药的鲍氏不动杆菌(MDR(PDR)AB)、铜绿假单胞菌(MDR(PDR)PA)和其他肠杆菌科细菌等，加强对多重耐药菌的医院感染管理，能有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全。严格实施消毒隔离措施1.首选单间隔离，也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。如无条件单间隔离时考虑床边隔离。当感染较多时，应保护性隔离未感染者。2.病员一览表有接触隔离标识;设置隔离病房时，应在门上挂接触隔离标识;进行床边隔离时，在床栏上挂接触隔离标识;当实施床边隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后进行。3.严格遵循手卫生规范，接触患者前后及周围环境后、血液体液后。4.严格执行标准预防:诊疗护理病人时，除戴帽子、口罩外，有可能接触患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套;可能污染工作服时穿隔离衣;可能产生气溶胶的操作时，应戴标准外科口罩和防护镜或防护面罩。知识拓展多重耐药菌医院感染预防控制措施5.加强诊疗环境的卫生管理:使用专用物品进行清洁和消毒，患者接触的物体表面、医疗设备设施表面，每班用1000mg/L含氯消毒剂进行清洁和擦拭消毒，抹布、拖布专用，使用后进行消毒处理;出现或者疑似有多重耐