等级医院评审中影像专家的角色、路径、目标课件

等级医院评审中影像专家的

路径、角色、目标大学城医院:唐玲2013年6月·重庆等级医院评审中影像专家的角色、路径、目标一、路径等级医院评审中影像专家的角色、路径、目标医院常见迎评路径创建办——临时机构：抽调人马依托医务科：两块牌子一套人马分解任务、督导检查、收集卷宗......科室评审小组——科主任、住院总、助理、秘书.....

接收院方任务、听从院方安排、整理资料内审员听、写、查等级医院评审中影像专家的角色、路径、目标

创建办：指挥失灵无权威性分解任务：分不清检查督导：令行禁不止卷宗汇总：过多或过少应知应会：死记硬背

......专项小组或人听指挥模仿抄袭

......医院科室医院常见迎评问题等级医院评审中影像专家的角色、路径、目标抱怨声一片（职工不认同）无头绪（顶层设计不合理）变化无常（领导意志）文山会海（低效率疲劳战）专家控（高依赖低思考）高仿真（拷贝或抄袭或模仿）扎扎实实杜撰认认真真造假医院常见迎评困惑等级医院评审中影像专家的角色、路径、目标科室评审暴露缺陷会背不会做内定选手失误环节或流程衔接漏洞科间协作缺陷做与说的分裂做与写的背离

......等级医院评审中影像专家的角色、路径、目标12

34咀嚼标准分解任务标准落地（规划、计划、制度、流程、预案等）资料准备等级医院创建迎评路径等级医院评审中影像专家的角色、路径、目标读什么？怎么读？为什么读？等级医院评审中影像专家的角色、路径、目标读什么？三级综合医院评审标准细则（2011年版）法律法规、规章制度技术规范、指南、操作规程质量控制理论与工具国际医院评审标准(JCI)......等级医院评审中影像专家的角色、路径、目标怎么读通读泛读精读横到边纵到底先读厚再读薄融会贯通等级医院评审中影像专家的角色、路径、目标横向读示例（1）一、医院设置、功能和任务符合卫生行政规划和医疗机构设置规划的定位和要求。评审标准评审要点1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。1．1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【Ｃ】1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．临床科室主任具有正高职称≥90%。2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。3．平均住院日≤12天。4．保持适宜的床位使用率≤93%。5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【Ａ】符合“Ｂ”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。等级医院评审中影像专家的角色、路径、目标评审要点法律法规资料准备现场准备涉及部门和人员1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。1．1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【Ｃ】1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。※《医疗机构基本标准（试行）》1994年9月2日※《医疗机构管理条例》1994年9月1日※《医疗机构管理条例实施细则》1994年9月1日※《护士条例》2008年5月12日1、省级卫生行政部门医疗机构设置规划2、《医疗机构执业许可证》正本、副本3、执业满三年的证明4、医院规模、功能任务、定位（1）规模：床位、科室、人员、房屋、设备、药品、规章制度、资金等（2）功能任务：综合或专科、急救120、妇幼、传染（3）诊疗科目职工名册（汇总、分类）编制、开放床位数绩效发放名册各科室床护比？以及计算方法工程技术人员比例党政办医护科人事科后勤保障科临床科室财务科横向读示例（1）等级医院评审中影像专家的角色、路径、目标横向读示例（1）评审要点法律法规资料准备现场准备涉及部门和人员【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．临床科室主任具有正高职称≥90%。2．护士中具有大专及以上学历者≥50%3．平均住院日≤12天。4．保持适宜的床位使用率≤93%。5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。

【Ａ】符合“Ｂ”并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。1.临床科室设置目录2.临床科室主任任命文件3.科主任技术资格证4.科主任工资和绩效发放花名册1.护士花名册2.护士学历证明文件医疗统计报表1.卫生行政部门医疗机构设置规划2.医院发展规划3.科室设置4.病人来院分析现场核实人事科医护科临床科室信息科病案室等级医院评审中影像专家的角色、路径、目标评审要点资料准备现场准备涉及部门4.1.1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。【Ｃ】1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。4.院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录。2．院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。2.医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。1.建立院科二级质量管理体系的组织机构图；2.每年有医院质量与患者安全管理方案；3.医院质量与安全管理委员会成立的文件（含人员构成、岗位设置、履职条件、工作职责等）；4.下设质量相关委员会的成立文件；5.有医院质量管理各部门人员构成；6.有主任聘书、人员岗位职责与履职记录（责任目标与考核记录）；7.体现院长为第一责任人的履职记录（院长查房、院办公会记录等）。8.每季度开展医院质量与安全管理活动，有文字记录、图片资料；9.医院质量控制组织体系、工作体系及多部门协调机制的情况，有工作小结；10.人力资源调配情况表，与人事、财务进行核实；11.有质量安全指标、风险数据、重大质量缺陷监控措施等，数据、资料能体现体现决策、控制与执行三个层次。1.访谈院领导、科室负责人，了解组织架构、人员履职情况，以及在质量持续改进过程中的领导作用。2.科室有相应组织成立的文件，并组织学习的记录；3.科室人员知晓各级质量管理与患者安全第一负责人。

全院各科室横向读示例（2）等级医院评审中影像专家的角色、路径、目标评审标准评审要点政策法规资料准备现场准备涉及科室4．18．1医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲｌ、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。4．18．1．1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。【Ｃ】1．医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》。2．提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要。3．Ｘ线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。*《中华人民共和国职业病防治法》*《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》*《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》*《放射诊疗管理规定》*《放射性心脏损伤诊断》1.《辐射安全许可证》、《大型医用设备配置许可证》和《放射诊疗许可证》，各证件的发放时间，有效期及发放单位；2.医院信息系统提供的技术服务目录（有分级、是否高风险）与出诊清单,与组织机构图、人员信息、执业许可证的内容比照；3.明确的服务项目、时限规定并公示。1.影像服务项目、时限公示；2.PACS系统能满足图像浏览、报告书写、报告审核、资料调阅、报告回顾、在线查询等基本功能；3.实现患者一人一个唯一编码管理；4.图像清晰,方便医生工作站调阅,至少具备3年在线查询,3年以上离线存储功能。医学影像中心、医护科、信息中心【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。2．ＣＴ、ＭＲ提供24×7天的急诊检查服务。3．有完善的ＰＡＣＳ系统。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。2．ＰＡＣＳ系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，至少具备3年在线查询，3年以上离线存储功能。横向读示例（3）等级医院评审中影像专家的角色、路径、目标一、患者安全：十大安全目标(第三章患者安全）患者评估：

3.3.3.13.7.1.13.8.14.6.2.14.6.2.24.14.2.14.19.3.31.23.3.15.3.4.2二、患者权利被尊重、享服务、知情权、拒绝权、放弃权、隐私权、宗教权、投诉权......三、患者检查：（一）普适性：门（急）诊的诊疗规范、操作规程及流程等（二）药物（三）有创（四）疼痛管理（五）隔离、传染病管理（六）心肺复苏（七）心理（八）约束

举例：以病人为中心纵向读等级医院评审中影像专家的角色、路径、目标三甲创建要素人：人员数量充足，梯队建设合理，职称、专业比例恰当，人员培训有计划，考核有记录，薪酬有规定，晋升有要求......财：合理计价，合理考评，合理分配，物资耗材管理......物：科室硬件配套，就诊环境整洁，物资保障到位，设施设备处于正常状态，且满足临床工作需要......管：

1.流程、规章、制度、职责、预案、计划、总结、程序、工作记录......2.文字资料、影像资料的完善，建立明细台账

3.质量管理（医疗、护理、院感）

4.技术准入、人员资质、临床教学、科研等管理

5.与其它科室间协调、沟通机制

6.患者安全、告知、医德医风、社会评价

7.科室内部质量小组的构架、运行、监督、改进

8.技术规范、操作规程、诊疗规范......9.管理工具的运用（PDCA、RCA、追踪法等）......10.各类监控指标的拟定、督导、改进......等级医院评审中影像专家的角色、路径、目标规章制度1.法律法规医疗工作1.医疗质量2.医疗规章2.医疗技术3.科室行政管理制度3.医疗安全4.医疗管理制度4.应急预案5.专科制度5.工作流程6.技术规范教学管理1.继续教育7.学习记录2.入职教育科室建设1.依法执业3.“三基三严”2.人员职责4.实习带教3.科室发展目标科研管理1.科研论文4.人力资源管理2.科研课题5.仪器设备管理3.科研成果创建资料准备等级医院评审中影像专家的角色、路径、目标规章制度1.法律法规医疗工作1.医疗质量2.医疗规章2.医疗技术3.科室行政管理制度3.医疗安全4.医疗管理制度4.应急预案5.专科制度5.工作流程6.技术规范教学管理1.继续教育7.学习记录2.入职教育科室建设1.依法执业3.“三基三严”2.人员职责4.实习带教3.科室发展目标科研管理1.科研论文4.人力资源管理2.科研课题5.仪器设备管理3.科研成果1.依法执业：（1）医师资格证;（2）大型仪器上岗证;（3）护士资格证、执业证;（4）放射防护合格证;（5）放射工作人员证。创建资料准备5.仪器设备管理：（1）设备清单及维护校正负责任人;（2）设备养护、检修制度;（3）监测计划;（4）操作规程;（5）使用与管理制度;（6）验收报告;（7）放射监测记录;（8）CT/MRI校正、维护记录;（9）大型仪器设备维修记录;（10）大型仪器设备开机和使用记录;（11）不良事件报告;（12）设备质控记录。等级医院评审中影像专家的角色、路径、目标岗位达标科主任:在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防、行政管理作；科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人。4.18.1.24.18.3.24.18.5.1......

诊断医师:负责Ｘ线诊断和放射线治疗工作，按时完成诊断报告，参加会诊、临床病历讨论会及教学科研工作。4.18.1.24.18.1.34.18.3.14.18.3.1......技师:负责投照工作及本科机器的安装、修配、检查、保养和管理，督促本科人员遵守技术操作规程和安全规则。4.18.2.24.18.4.14.18.2.3......护士长及护士:全面负责科室护理质量管理及医院感染管理控制，负责造影药品的注射，患者引导及体位摆放，负责药品、胶片等物品的请领、保管及登记统计工作。4.18.1.34.18.5.14.21.3.44.205.1-5.4......等级医院评审中影像专家的角色、路径、目标内部流程：

X线摄片检查流程

CT检查流程超声检查流程报告的审签流程科室质控流程

......外部链接：危重患者抢救流程报告下发流程碘对比剂过敏抢救流程会诊流程患者的交接流程

放射事故处理流程

......

......流程达标等级医院评审中影像专家的角色、路径、目标项目考核指标基础质量管理医师资质制度建设学习考核纠纷投诉

环节质量管理值班制度

疑难病例讨论制度

危急值报告及登记制度）准入管理制度危重患者抢救制度终末质量管理每月评片制度X片、MRI、CT、超声阳性率漏诊、误诊科室医疗质控管理报告质量传染病登记报告制度放射防护管理制度1.科室建立健全质量管理小组，明确职责分工及工作计划。2.每月召开科室质控会议，用PDCA方法开展质控工作，并建立记录本做好记录。3.有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的流程。质控达标等级医院评审中影像专家的角色、路径、目标评审条款评审要点评审条款评审要点1.3.3.1传染病防治4.4.1.1临床路径与单病种管理1.4.4.1急救能力培养4.4.3.11.5.1.1临床教学管理4.15.2.5急救药品管理1.5.2.14.15.6.1药品不良反应的检测报告1.5.4.1继续教育4.5.2.2遵循检查适应症，明确排除禁忌症1.6.1.1科研管理4.18医学影像管理与持续改进1.6.3.14.21介入诊疗管理与持续改进2.2.4.1多学科会诊4.25放射治疗管理与持续改进2.3.1.17*24小时服务4.26.2.1特检室人员资质管理2.3.3.1突发事件抢救预案4.20.4.1手卫生规范2.6.1.1知情同意5.1-5.4护理管理（组织、人力、质量、安全）2.8.5.1无烟医院建立6.1.1.1依法执业3.1.1.1患者识别6.1.5.1制度、职责、流程、规范等管理3.1.2.1查对制度6.2.3.1科室间联系沟通机制3.2.3.1临床危急值管理6.4.1.1人力资源管理3.6.1.16.8.7.1消防安全管理3.6.2.16.9.3.1大型仪器配置方案3.7.2.1跌倒、坠床报告制度、流程、预案6.9.6.2急救设备管理等级评审标准细则中涉及医学影像条款

等级医院评审中影像专家的角色、路径、目标影像专家的任务业务质量管理业精技专学术地位纯专业思路全面管理思路＋团队能力建设学科持续发展＋＋等级医院评审中影像专家的角色、路径、目标二、角色等级医院评审中影像专家的角色、路径、目标行政科室临床科室科室内部影像专家医技科室等级医院评审中影像专家的角色、路径、目标评审条款评审要点评审条款评审要点1.3.3.1传染病防治4.20.4.1手卫生规范1.5.4.1继续教育6.1.1.1依法执业1.6.1.1科研管理6.4.1.1人力资源管理1.6.3.16.8.7.1消防安全管理2.8.5.1无烟医院建立6.9.3.1大型仪器配置方案4.26.2.1特检室人员资质管理6.9.6.2急救设备管理反馈执行请示参与督查支持传达指导行政科室影像专家等级医院评审中影像专家的角色、路径、目标评审条款评审要点评审条款评审要点2.2.4.1多学科会诊3.2.3.1临床危急值管理2.3.1.17*24小时服务3.6.1.12.3.3.1突发事件抢救预案4.4.1.1临床路径与单病种管理3.1.1.1患者识别4.4.3.13.1.2.1查对制度4.15.6.1药品不良反应的检测报告6.2.3.1科室间联系沟通机制4.5.2.2遵循检查适应症，明确排除禁忌症影像专家医技科室借鉴参与听取互信请教协助服务指导临床科室影像专家等级医院评审中影像专家的角色、路径、目标评审条款评审要点评审条款评审要点1.4.4.1急救能力培养4.21介入诊疗管理与持续改进1.5.1.1临床教学管理4.25放射治疗管理与持续改进1.5.2.14.26诊断核医学3.7.2.1跌倒、坠床报告制度、流程、预案2.6.1.1知情同意4.15.2.5急救药品管理5.1-5.4护理管理（组织、人力、质量、安全）4.18医学影像管理与持续改进6.1.5.1制度、职责、流程、规范等管理科室内部影像专家导向教导审核监督学习标杆关心尊从等级医院评审中影像专家的角色、路径、目标等级医院评审与日常工作的关系相关相干渗透方向指导补充非完全替代宜早不宜迟1万米而非200M短跑规范科学实际等级医院评审中影像专家的角色、路径、目标三、目标等级医院评审中影像专家的角色、路径、目标三级综合医院评审标准细则（2011年版）章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648

第一章至第六章各章节的条款分布第七章6节36条监测指标，用于医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。等级医院评审中影像专家的角色、路径、目标评审结果表达方式标准打分表达方式ABCD优秀良好合格不合格有持续改进措施落实Act有监督、检查结果Check能有效执行Do有制度、规章、流程Plan≥85%≥70%≥50%≤50%国际先进要求国内先进要求国家规定、行业标准低于国家规定、行业标准起点等级医院评审中影像专家的角色、路径、目标评审重点：评审理念：评审方法：追踪检查法、文档审查、人员访谈、暗访......质量、安全、服务、管理、绩效持续改进等级医院评审中影像专家的角色、路径、目标三甲创建与日常工作是息息相关的，三甲标准对我们的日常工作有很强的指导作用，需要把标准渗透到日常工作中。但是我们在思考日常工作时，要满足三甲标准却不能仅仅限于标准。等级医院评审中影像专家的角色、路径、目标“医院管理年”活动医学影像质量管理与持续改进考核内容

1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。

2.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。

3.执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。

4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。

5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。

6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意等级医院评审中影像专家的角色、路径、目标

1.各级卫生行政部门按照放射诊疗管理规定，做好本辖区内放射诊疗行政许可工作，严格规范行政许可程序；

2.做好放射诊疗建设项目新建、改建、扩建放射防护评价与审查工作；

3.医疗机构应当建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实；

4.医疗机构做好放射诊疗设备定期检测工作；

5.医疗机构做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；

6.医疗机构应当配备并合理使用放射防护用品、自主检测设备。“医疗质量万里行”活动医学影像质量管理重点要求等级医院评审中影像专家的角色、路径、目标JCI

是国际医疗卫生机构认证联合委员会(JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations）用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构。

JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平。也是世界卫生组织认可的认证模式。JCI标准涵盖368个标准（其中200个核心标准，168个非核心标准），每个标准之下又包含几个衡量要素，共有1033小项。等级医院评审中影像专家的角色、路径、目标AOP.6.1医疗机构提供放射和影像诊断服务，或者有可以利用外部资源获得这些服务；AOP.6.2有放射安全方案，有执行并记录在案；AOP.6.3由具有适当资质并富有经验的人员负责做影像诊断、解释结果和报告结果；AOP.6.4按医疗机构规定的时间范围及时获得放射和影像诊断结果；AOP.6.5对所有用于放射和影像诊断设备进行定期检查、维护和校准，并对这些