护理病史汇报模板

汇报人：xxx20xx-03-21护理病史汇报模板目录患者基本信息病史摘要护理评估护理问题确定护理措施实施护理效果评价01患者基本信息03年龄[患者年龄]01姓名[患者姓名]02性别[患者性别]姓名、性别、年龄住院号[患者住院号码]床号[患者床位号]住院号及床号入院诊断[患者入院时的主要诊断]主诉[患者入院时的主要症状或体征及其持续时间]入院诊断与主诉[患者过敏药物、食物等物质名称及其反应症状][患者家族中患有遗传性疾病或特殊病史的情况]过敏史及家族遗传史家族遗传史过敏史02病史摘要既往患病及治疗情况列举患者过去患过的重大疾病，包括疾病名称、主要症状、治疗方法及效果。详述患者长期患有的慢性疾病，包括疾病管理、药物使用及病情控制情况。说明患者是否有过敏史，对哪些药物或食物过敏，过敏症状及处理方法。详述患者过去接受过的所有手术，包括手术名称、原因、时间、地点及术后恢复情况。描述患者是否有外伤史，外伤的部位、原因、处理方法及愈合情况。说明患者是否有输血史，输血原因、输血量及输血后有无不良反应。手术史及外伤史列举患者过去患过的传染性疾病，包括疾病名称、传播途径、治疗方法及治愈情况。详述患者的预防接种情况，包括疫苗种类、接种时间、接种地点及接种后有无不良反应。说明患者是否接触过传染病患者或疫区，接触情况及后续处理措施。传染病史及预防接种史03说明患者是否有药物不良反应史，对哪些药物产生过不良反应，反应症状及处理方法。01列举患者目前正在使用的所有药物，包括药物名称、剂量、使用频率及使用时间。02详述患者过去使用过的药物，特别是长期使用的药物，包括药物名称、使用原因及停药原因。药物使用及反应情况03护理评估体温脉搏呼吸血压生命体征观察结果患者体温在正常范围内，无发热迹象。患者呼吸平稳，无呼吸急促、困难等异常表现。患者脉搏平稳有力，节律整齐，无异常搏动。患者血压在正常范围内，无高血压或低血压症状。疼痛程度与部位描述疼痛程度患者主诉轻度疼痛，可以通过调整舒适体位和分散注意力缓解。疼痛部位患者疼痛部位主要位于手术切口周围，未出现放射痛或转移痛。皮肤完整性患者皮肤完整无损，无破损、溃疡、水疱等异常表现。压疮风险评估患者长期卧床，存在压疮风险。已采取定时翻身、使用气垫床等预防措施，目前未出现压疮症状。皮肤完整性及压疮风险评估患者情绪稳定，对治疗和康复充满信心。无焦虑、抑郁等不良情绪表现。心理状态患者家属积极配合治疗，给予患者精神和生活上的支持。同时，医护人员也提供了专业的心理支持和康复指导。社会支持心理状态与社会支持评估04护理问题确定首先关注直接威胁患者生命或健康的问题，如呼吸、循环等紧急状况。紧急性与重要性可解决性与可行性患者需求与意愿评估护理问题的可解决程度及所需资源，优先选择可迅速解决且资源充足的问题。尊重患者的需求和意愿，将其纳入护理问题排序的考虑因素。030201优先级排序原则说明生理问题如疼痛、呼吸困难、压疮风险等，需及时采取措施缓解患者不适。心理问题如焦虑、抑郁等，需关注患者心理状况，提供心理支持和干预。社会问题如经济困难、家庭关系紧张等，需协助患者解决社会问题，提高治疗效果。主要护理问题列举根据患者病情及疾病特点，预测可能出现的病情恶化情况。病情恶化风险评估患者用药情况，预测可能出现的药物不良反应。药物不良反应风险关注患者感染防控措施落实情况，预测院内感染风险。院内感染风险潜在并发症风险预测个性化需求关注文化背景与信仰尊重患者的文化背景和信仰，提供符合其需求的护理服务。生活习惯与偏好关注患者的生活习惯和偏好，尽可能满足其个性化需求。隐私保护需求保护患者隐私，确保其个人信息和病情不被泄露。05护理措施实施根据患者病情，采取针对性护理措施，如卧床休息、吸氧、心电监护等。对于压疮高风险患者，采取定时翻身、使用气垫床等预防措施。对于术后患者，密切观察伤口情况，及时更换敷料，保持伤口清洁干燥。针对性护理措施描述准确记录患者用药情况，包括药物名称、剂量、给药途径、用药时间等。密切观察患者用药后反应，如有异常及时报告医生并处理。对于需要特殊用药的患者，如使用抗生素、化疗药物等，严格按照医嘱执行，并密切观察患者病情变化。药物治疗执行情况记录010203对于留置管道的患者，如尿管、胃管等，定期更换管道，保持管道通畅。密切观察患者管道引流情况，如有异常及时处理。对于需要非药物治疗的患者，如物理治疗、康复训练等，根据医嘱执行相应治疗措施，并观察治疗效果。管道维护与非药物治疗执行情况123向患者及家属传授相关疾病知识，包括发病原因、治疗方法、预防措施等。指导患者正确用药，包括药物使用方法、注意事项、不良反应等。教授患者及家属日常护理技能，如翻身技巧、伤口护理方法等，提高患者自我护理能力。健康教育内容传递06护理效果评价心率、呼吸、血压等生理指标的变化趋势分析，对比护理前后的数据差异。体温波动情况，观察是否出现异常升高或降低的现象。意识状态的改变，评估患者神智清醒程度及反应速度。生命体征改善情况分析护理措施实施后疼痛缓解程度的对比分析，如药物治疗、物理疗法等的效果。患者自我报告疼痛减轻的满意度调查，了解患者疼痛感受的改善情况。疼痛部位、性质、强度的详细描述，采用疼痛评估工具进行量化评分。疼痛缓解程度评价皮肤损伤风险评估及预防措施的落实情况，如压疮、跌倒等风险的防范。皮肤清洁度及干燥程度的观察，记录有无出现潮湿、红肿、破损等现象。敷料更换频率及皮肤护理用品的选择合理性评价，确保患者皮肤健康。皮肤完整性保持效果展示患者情绪状态的变化观察，如焦虑、抑郁等负面情绪的减轻程