从心脏性猝死谈起课件

2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起从心脏性猝死谈起……步长稳心颗粒步长参仙升脉口服液2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起Contents第三届国际心脑血管病研讨会1J波与J波综合征2快速性心律失常治疗现状3缓慢性心律失常治疗现状42010-W&SX-01从心脏性猝死谈起WHY？？2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起心脏性猝死心脏性猝死是由心脏原因引起的、骤然的和不可预测的、从出现症状或症状加剧1小时内发生的自然死亡。心脏性猝死是危害人类的最大的死亡原因，占心血管病死亡总数的64%。为了解开心脏性猝死的神秘面纱，步长公司特此邀请了国际心脏电生理第一、二权威CharlesAntzelevitch教授、严干新教授于2009年5月22日至30日分别在昆明、北京、西安、广州4站胜利召开了《第三届国际心脑血管病诊治新进展研讨会——国际J波综合征学术研讨会》；2009年10月10日在北京《第20届长城会心律学论坛》上召开了专场学术会，得到与会专家及业界的一致好评！2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起

2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起Contents第三届国际心脑血管病研讨会1J波与J波综合征2快速性心律失常治疗现状3缓慢性心律失常治疗现状42010-W&SX-01从心脏性猝死谈起J波J点是指心电图上QRS波结束与ST段起始的交界点。J波是指心电图上介于QRS波与ST段之间，J点抬高振幅大于0.1mV,时限大于20ms,且与抬高的ST段融为一体,形态呈圆顶状,驼峰状的心电图波。又称为晚期σ波、驼峰波或Osborn波图1.

J波2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起J波电生理20世纪80年代后期，研究发现犬右心室外膜细胞的重要特征是在动作电位1相与2相之间有一显著的切迹，而心室内膜细胞动作电位上的切迹却很小。心内外膜细胞间这种差别是由于心外膜细胞上存在较大的瞬时外向钾电流所致。由于正常的心室电激动是从心内膜传导到心外膜，右心外膜细胞上的切迹可能在时限上与心电图上的J波相对应，故推测心外膜细胞动作电位上的切迹会在心室复极早期（即在QRS波后)产生一个跨壁的电压差，这个电压差在心电图上表现为J波。2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起J波电生理A.冲动由心室内膜向外膜传导时J波出现；B.冲动起自心室外膜时，J波融入QRS波。Epi＝心外膜；Endo＝心内膜；ECG＝心电图图2.心室激动顺序对J波的影响J波2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起J波特性及作用特性出现与温度相关：部分或全部埋藏于QRS波中的小J波会随着温度的降低而“长”出来。频率依赖性：当心率加快时，所对应的J波也随之减小。反之，当心率减慢时，J波也随之增大。特性作用可鉴别心电图QRS波后的驼峰状电位变化是否是J波还是由于心室内阻滞所致；与心律失常的产生有关。2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起J波综合征是与J波有关的多种临床综合征的总称。包括生理性心电图变异的早期复极综合征病理性Brugada综合征预料不到的猝死综合征(suddenunexplaineddeathsyndromeorsuddenunexplainednocturnalsyndrome)特发性心室颤动(idiopathicventricularfibrillation，特发性室颤)。2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起早期复极综合征典型心电图表现J波或J点抬高V4-V6导联ST段呈弓背向下抬高伴直立宽大的T波属正常心电图变异，多见于健康男青年或运动员。2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起早期复极综合征一健康17岁男青年的体表心电图V5导联，可见小的J波和ST段抬高2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起早期复极综合征绝大多数的早复极综合征均为良性临床表现少数患者可能会发生恶性室性心律失常事件，因而对于具有下述特点的早复极综合征患者给与高度重视：（1）有反复晕厥病史；（2）猝死生还者；（3）有猝死家族史；（4）J波异常增大。对于如能通过长程心电记录或心脏电生理证实晕厥与恶性室性心律失常相关者和猝死生还者，均应植入ICD。对于（3）和（4）应予以进一步评价和随访。2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起Brugada综合征（BrS）概念心电图（ECG）：特征性的Brugada波，即右胸前V1-V3导联ST段穹窿型抬高或J波出现为特征，往往伴有T波倒置。伴致死性室性心律失常或心脏猝死或家族史具有遗传异质性的心脏电紊乱疾病2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起Brugada综合征（BrS）电生理基础心室外膜细胞动作电位穹顶的形成是内向电流(钙与钠电流)与外向电流动态平衡的结果。当右心室部分外膜细胞动作电位穹顶发生完全丢失时，就产生了两个电压梯度：右心室透壁电压梯度导致ST段抬高；右心室外膜表面上复极梯度导致2相折返。意义从机制上解释了患者的心电图现象及心脏性猝死的原因。2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起猝死综合征夜间猝死综合征：发生有区域性和独特的临床表现，因此目前认为是一种独立的临床综合征原因不明。主要分布在东南亚（在老挝称为Tai-lai，在日本成为Pokkuri，在菲律宾成为Bangungut）主要累及中青年男性，夜间出现呼吸困难、梦魇、猝死。Brugada综合和征可能是潜在的原因之一。预料不到的猝死综合征和特发性室颤是同一临床病种。2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起特发性心室颤动Aizawa等在1992及1993年报道了几例特发性室颤：下壁导联上出现较大的J波。Kalla等报道：病人心电图下壁导联上J波与ST段抬高在心率减慢时增大与增高，在心率加快时变小与降低（下图）。类似的病例近年多有报道，其室颤由依赖于Ito的2相折返所引起。2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起特发性心室颤动J波与ST段的频率依赖性A.一亚裔男子心脏性猝死患者心电图下壁II、III、aVF导联显示大的J波和ST段抬高。胸前V4～V6导联也显示J点和ST段抬高，即早期复极综合征；B.当患者在活动平板上跑步时，心率加快伴随J波减小(II、III、aVF导联)，J点压低(V4～V6导联)和ST段回归正常；C.患者心电图记录显示R-on-T室性期前收缩及其触发的心室颤动。2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起早复极综合征、特发性室颤

和Brugada综合征比较早期复极综合征特发性室颤Brugada综合征解剖部位左前侧壁下后壁右心室心外膜Ito密度小中大J波幅度小中大ST段抬高V4-V6II、III、aVFV1-V3ST段动态变化心动过缓抬高钠阻滞剂抬高心动过缓抬高钠阻滞剂抬高心动过缓抬高钠阻滞剂抬高性别男男男室颤？有有奎尼丁效应？ST正常并抑制室颤ST正常并抑制室颤基因突变？SCNSCN2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起特发性室颤、猝死综合征

和Brugada综合征比较分

组解剖部位外膜Ito密度J波幅度ST段抬高心室颤动性别取向奎尼丁基因突变

特发性心室颤动/预料不到的猝死综合征左心室下壁中？中II、III、aVF导联有男性使ST段正常，抑制心室颤动？

Brugada综合征右心室大大V1～V3导联有男性使ST段正常，抑制心室颤动SCN(20%～30%)

将三者统称为J波综合征突出反映了Ito调控的J波在心律失常发生中扮演着重要角色三者之间的差别仅仅由J波或Ito大小及解剖部位不同所致2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起J波诊断严格标准，紧密结合临床病人的具体情况进行鉴别诊断①在体温过低、高钙血症、脑外伤或蛛网膜下腔出血时，J波明显增宽、增高,预示可能发生致命性的恶性心律失常，称为“病理性J波”。②临床最多见的是无症状的青壮年健康人，是“功能性J波”，可诊断为早期复极综合征。③对40岁以上的男性，有症状的病人，要特别警惕急性冠脉综合征超急期的可能性，唯一办法是严密监护，每5-10分钟复查心电图；④有症状的病人还可能有Brugada综合征、特发性室颤，急性心包炎，心肌病，食管炎，各种感染等等。2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起异常J波和J波综合征是心脏性猝死高危预警的新指标心脏性猝死的心电图高危预警的指标有：QT间期延长（≥460/480ms）QT间期缩短(≤350/330ms)QT离散度增大（≥80/100ms）T波交替（TWA）Holter的心率变异、心室晚电位等。心脏性猝死发生的主要（还有其他）机制是跨室壁离散度（TDR）增大诱发的2相折返性室速、室颤。心脏性猝死的2相折返和心电图特点,可按离子流机制、心电图和临床特点区分为二类：2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起异常J波和J波综合征是心脏性猝死高危预警的新指标一类是以长QT综合征为代表的，快速延迟整流钾电流（Ikr）、慢激活延迟整流性钾电流（Iks）等外向钾电流外流减少或钙超载，后除极触发机制诱发的2位相折返。心电图表现为QT间期延长、QT长短交替、T波交替、Tp-Te延长和QT离散度增大等。临床常见于心室肥厚、陈旧性心梗、慢性心衰和各种药物所致的QT间期延长等。2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起异常J波和J波综合征是心脏性猝死高危预警的新指标另一类以Brugada综合征为代表，心外膜瞬时外向钾电流（Ito）增加，穹窿消失与心内膜的电位差增大，诱发2位相折返性室速、室颤。心电图特点是J点抬高、J波形成，ST段抬高，且与T波的上升支融合为一体弓背向下，但QT间期正常或偏短,可同时有T波交替、Tp-Te延长和QT离散度增大等。临床常见于急性冠脉综合征超急期的J波形成和Brugada综合征、特发性室颤等J波综合征。2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起心脏性猝死与心律失常88%的心脏性猝死源于心律失常！引起心脏性猝死的心律失常中，75％～80％是由恶性室性心律失常引起的，如室性心动过速和心室颤动！20％是由缓慢性心律失常引起的！2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起Contents第三届国际心脑血管病研讨会1J波与J波综合征2快速性心律失常治疗现状3缓慢性心律失常治疗现状42010-W&SX-01从心脏性猝死谈起快速性心律失常治疗现状心脏起搏器治疗机械方法兴奋迷走神经导管射频消融治疗直流电复律和电除颤治疗方式手术治疗药物治疗2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起抗心律失常药物安全性致心律失常作用负性作用自律性传导性兴奋性收缩性（肌力）心外副作用抗心律失常药物电生理作用新的心律失常原有心律失常的恶化几乎所有的抗心律失常药物都有致心律失常的作用2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起

CAST(CardiacArrythmiaSuppressionTrial)心律失常抑制试验试验目的：评估心梗后应用I类抗心律失常药物抑制无症状或轻微症状的心律失常能否降低心律失常性的病死率试验对象：（n＝2309）心梗后6天至2年内，室早

≥6次/小时1727例患者（75％）进入主试验平均随访10个月。结论：Ⅰ类抗心律失常药物治疗MI后伴无症状性室性心律失常患者增加患者猝死和病死率Reference：NEnglJmed,1989,321:406-412

JAmcollcardiol,1991,18:14-19,20-28

Circulation,1995,91:79-832010-W&SX-01从心脏性猝死谈起胺碘酮二代——决奈达隆决奈达隆(Dronedarone)由法国赛诺菲一安万特公司开发背景：胺碘酮是一种非常有效的抗心律失常的药物，用于治疗房颤，却有几个严重的不良反应。与胺碘酮相比，决奈达隆中没有碘酒成分，亲脂作用比较小因此人们曾经预测：决奈达隆的毒副作用作用比较小，是胺碘酮的替代药物。2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起胺碘酮二代——决奈达隆2004年欧洲心脏病年会，报道了2个非常重要的有关抗心律失常药物的研究结果：决奈达隆治疗房颤或房扑保持窦律研究(EURIDIS)决奈达隆治疗房颤或房扑保持窦律研究(ADONIS)根据治疗心律失常的标准，EURIDIS和ADONIS是有关房颤/房扑治疗的规模最大的研究结论：决奈达隆对于预防有临床症状和无症状房颤/房扑的复发都有效果2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起胺碘酮二代——决奈达隆ANDROMEDA试验：目的：决奈达隆在中一重度充血性心力衰竭患者中的抗心律失常试验，评估其降低死亡率的情况性质：在丹麦、匈牙利、挪威、波兰、瑞典、荷兰进行的双盲、安慰剂对照的研究。在1000例充血性心力衰竭和心功能减退的高危患者中共入选627例患者。结果：随访2个月后，出于安全性的考虑，根据数据及安全性监测组事先规定的原则，试验被提前终止。2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起胺碘酮二代——决奈达隆ANDROMEDA试验：结果：随访2个月后，决奈达隆组和安慰剂组分别有25名(8．1％)和l2名(3．8％)病人死亡。主要死亡原因是由于心力衰竭加重(决奈达隆组l0人，安慰剂组2人)。出现不良反应事件总数两组无显著差别。作为严重不良反应，决奈达隆组肌酐酸浓度增加更甚于安慰剂组。结论：严重心力衰竭和左心室收缩功能障碍患者使用决奈达隆会增加由于心力衰竭恶化所致的死亡。2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起中成药抗心律失常优势安全多靶点显效2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起稳心颗粒抗心律失常

安全显效源自千年经典名方组方立意--炙甘草汤源自GAP种植基地道地药材源自先进生产技术--超临界流体萃取源自日韩进口全自动生产设备步长宝鸡凤县、太白县党参基地步长汉中略阳黄精GAP基地2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起稳心颗粒抗心律失常

安全显效益气养阴定悸复脉活血化瘀君药：党参补中益气、安精神、止惊悸臣药：黄精补脾气、滋心阴，辅助党参益气生血佐药：三七行瘀、止血、定痛，兼补益之力佐药：琥珀活血化瘀、平肝安神使药：甘松开郁散滞、疏理肝脾之气，使君臣药补而不滞2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起甘松中枢镇静，镇静，抗休克安全抗心律不齐：对异位性室性节律的抑制，强于奎尼丁；而在损伤性心房扑动及乌头碱性心房颤动方面的抑制，与奎尼丁相同。扩张支气管抗菌、驱风及解痉稳心颗粒抗心律失常

安全显效抗心律失常：降低自律性；减慢传导；延长动作电位时程（APD）和有效不应期（ERP），抗心肌缺血：①扩张冠脉②抑制心肌收缩力，减慢心率③抗脂质过氧化④提高耐缺氧能力。抗动脉粥样硬化止血、抗血栓、促进造血抗脑缺血镇痛、保肝、抗炎、抗肿瘤…黄精三七增强心肌收缩力、增加心输出量、抗休克改善心肌舒张功能，增加心肌的顺应性，改善心肌缺血改善血液流变学双向调节血压镇静、催眠、抗惊厥增强造血功能增强机体免疫功能……党参明显增加冠脉流量，抗心肌缺血，增强耐受缺氧能力。升高超氧化物歧化酶（SOD）活性，降低心肌脂褐质含量，增强抗氧化能力显著抑制血糖过高……2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起稳心颗粒抗心律失常

安全显效离子通道与心律失常离子通道是细胞膜上一类特殊的蛋白质。心脏中存在许多离子通道靶点，正常情况下这些靶点保持动态平衡，在病理情况下，此平衡失调，因而产生心律失常。这些靶点的强弱直接影响心律失常的发生发展，而调控心律失常发生发展起主要作用的靶点为最佳靶点。一个理想的抗心律失常药物应对最佳靶点有作用，疗效确切的抗心律失常药物应对心脏多个离子通道靶点有作用。2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起《步长稳心颗粒甘松提取物对家兔心室肌细胞钠、钙通道的影响》武汉大学人民医院唐其柱《中华心血管病杂志》04年6期；《中国医学论坛报》04年3、4月《步长稳心颗粒对房颤患者心房肌细胞膜钾、钙离子通道改变的影响》第三军医大学新桥医院黄岚、晋军《中医杂志》2007/02《步长稳心颗粒对家兔左心室内、外膜电生理特性的影响》西安交通大学第一附属医院崔长琮《世界中医药》2007/05《步长稳心颗粒甘松提取物对大鼠心室肌细胞离子通道激活动力学的影响》北京大学人民医院郭继鸿稳心颗粒抗心律失常

安全显效2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起稳心颗粒抗心律失常

安全显效国内四大电生理实验室研究结果表明：稳心颗粒可延长内外膜心肌细胞的APD(动作电位时程)，同时对心肌细胞的钠、钾、钙离子通道均有调节作用,提示:稳心颗粒治疗心律失常疗效确切。稳心颗粒在延长心肌细胞APD(动作电位时程)的同时，不增加TDR(跨室壁复极离散度)，反而使TDR(跨室壁复极离散度)缩短，提示：稳心颗粒安全性好。稳心颗粒调节多离子通道的作用提示是广谱抗快速性心律失常药：可以广泛应用于各种原因导致的心律失常，包括老年和儿童心律失常；对无器质性心脏病、有器质性心脏病、心脏以外疾病导致的心律失常。2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起延长心肌有效不应期(钠,钾通道阻滞);抑制触发活动(抑制晚钠电流);较高浓度下减少跨心室壁复极离散度(抑制晚钠电流).安全性:致心律失常可能性很小Wangetal:Pharmacology&Therapeutics2008;Guptaetal:JElectrocardiol2008;步长稳心颗粒抗心律失常作用及安全性稳心颗粒抗心律失常

安全显效2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起稳心颗粒抗心律失常

多靶点2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起科研成就稳心颗粒抗心律失常

安全显效截止2010年1月6日在万方数据库中可检索到已发表的文献高达855篇2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起学术成就夏宏器、邓开伯教授《实用心律失常学》P357：…长期研究证明稳心颗粒兼有Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ类抗心律失常药物的作用。…穏心颗粒对KNaCa离子通道的调节作用是其抗心律失常作用的重要机制。稳心颗粒对多种心律失常…的治疗作用达到80%以上”。2007年5月《抗心律失常药物离子流机制和临床应用进展国际学术会议》在全国7大城市胜利召开，111个城市作为分会场，3万余名医学专家参会3222008年5月《第二届抗心律失常药物离子流机制和临床应用进展国际学术研讨会》全国7大主会场盛大召开，全国除台湾省以外的各省省会及全部地级市共200多个，累计5万余人参与了此会郭继鸿教授《抗心律失常中西药与离子通道》2007年中华医学会心电生理和起搏分会与卫生部心血管防治中心《中国住院患者心律失常调查》：“步长稳心颗粒在所有中西药抗心律失常常规使用频率中位居第六”“步长稳心颗粒是中国人使用最多的抗心律失常中成药”三次国际学术会两本书两个排名稳心颗粒抗心律失常

安全显效2009年5月《第三届心脑血管病国际学术研讨会-J波综合征国际学术研讨会》在昆明、北京、西安、广州胜利召开，264个城市作为分会场，6万余名医学专家参会2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起非器质性心律失常单独服用稳心颗粒或镇静剂+稳心颗粒1～2袋/次3次/日口服器质性心律失常包括：冠心病合并心律失常、心肌炎合并心律失常、肺心病合并心律失常、心衰合并心律失常等病症治疗：单用稳心颗粒或联合用药房早、室早1、稳心颗粒2、

受体阻滞剂+稳心颗粒窦性心动过速1、镇静剂+稳心颗粒2、

受体阻滞剂+稳心颗粒房扑、房颤1、转复后巩固治疗单用稳心颗粒或

受体阻滞剂+稳心颗粒2、非发作期应用预防发作单用稳心颗粒或

受体阻滞剂+稳心颗粒用药建议用药提示：1、联合用药时，稳心颗粒可服用常规剂量，相应减少西药用量2、西药撤药时，服用稳心颗粒巩固治疗3、心功能不全患者，尤其适用稳心颗粒4、稳心颗粒推荐剂量1～2袋/次，3次/日，口服（第一个疗程建议2袋/次）疗程：1个月（4周）/1疗程稳心颗粒用药建议2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起冠心病/心绞痛(初发型/稳定型/不稳定型)联合用药：稳心颗粒1～2袋/次，3次/日心力衰竭

稳心颗粒1～2袋/次，3次/日或联合用药稳心颗粒用药建议急性失眠

稳心颗粒2袋/晚慢性失眠

稳心颗粒1～2袋/次，3次/日焦虑症/神经官能症

稳心颗粒1～2袋/次，3次/日更年期综合征

稳心颗粒1～2袋/次，3次/日2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起Contents第三届国际心脑血管病研讨会1J波与J波综合征2快速性心律失常治疗现状3缓慢性心律失常治疗现状42010-W&SX-01从心脏性猝死谈起严重者（＜40次/分）有症状者无症状者起搏器治疗阿托品等对症短期治疗不治疗缓慢性心律失常治疗现状2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起无奈阿托品、异丙肾等：严重的毒副作用；疗效不确切；不适合长期服用。缓慢性心律失常治疗现状2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起参仙升脉口服液方解君臣佐使温补心肾活血化瘀红参：大补元气。现代研究证实人参具有强心作用，能消除某些药物引起的心律失常，同时具有抗衰老、益智、提高免疫功能的作用。淫羊藿（仙灵脾）：补肾阳，强筋骨补骨脂：暖丹田、壮元阳、补肾温阳枸杞子：滋补肝肾、益精明目。与温补肾阳药同用既达阴中求阳、又使全方温而不躁麻黄：温阳、散寒、助脉细辛：祛风散寒、通窍止痛丹参：活血化瘀、祛瘀止痛水蛭：破血、逐瘀、通经2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起参仙升脉口服液药理研究2010-W&SX-01从心脏性猝死谈起参仙升脉口服液

显著提高心率表1治疗前后心率变化（次/分）组别