2014年美国国际卒中大会热点回顾课件

2014年美国国际卒中大会热点回顾2014年美国国际卒中大会

热点回顾2014年美国国际卒中大会热点回顾1.URICO-ICTUS研究

Arandomizedtrialofefficacyandsafetyofuricacidadministrationinacutestroke

2014年美国国际卒中大会热点回顾背景尿酸是一种内源性抗氧化物质，在动物实验中，对缺血性脑组织具有神经保护作用。本研究旨在分析尿酸是否可改善缺血性卒中患者的功能结局。2014年美国国际卒中大会热点回顾2014年美国国际卒中大会热点回顾2014年美国国际卒中大会热点回顾流程图2014年美国国际卒中大会热点回顾初级终点事件2014年美国国际卒中大会热点回顾次级终点事件2014年美国国际卒中大会热点回顾2014年美国国际卒中大会热点回顾安全性终点事件2014年美国国际卒中大会热点回顾亚组分析2014年美国国际卒中大会热点回顾结论尿酸治疗安全可预防卒中早期恶化可改善总体mRS抗氧化能力较低的患者（女性）或氧化负担较重的患者（高血糖、卒中较严重）获益更大2014年美国国际卒中大会热点回顾2.ImpactofTreatmentDelay,AgeandStrokeSeverityontheEffectsofIntravenousThrombolysisWithAlteplaseinAcuteIschemicStroke:AnIndividual-patient-dataMeta-analysis2014年美国国际卒中大会热点回顾背景rt-PA可用于急性缺血性卒中的溶栓治疗但其在卒中发作后最长多长时间应用有效，能否用于高龄患者及在小卒中或严重卒中患者能否应用，尚存在争议。应用rt-PA的sICH风险及死亡率如何2014年美国国际卒中大会热点回顾入组9个随机对照临床试验——ATLANTISA/B,ECASSI/II/III,EPITHET,IST-3,NINDSA/B6756名患者2014年美国国际卒中大会热点回顾初级终点事件：卒中后3-6个月mRS0/1安全性终点事件：90天死亡率

症状性颅内出血(sICH)7天内出现的致死性ICH2014年美国国际卒中大会热点回顾

不同治疗时间的功能结局(mRS0-1)2014年美国国际卒中大会热点回顾不同治疗时间的功能结局(mRS0-1)2014年美国国际卒中大会热点回顾年龄及卒中严重程度对功能结局影响(mRS0-1)2014年美国国际卒中大会热点回顾安全性终点事件2014年美国国际卒中大会热点回顾7天致死性ICH风险2014年美国国际卒中大会热点回顾90天死亡率2014年美国国际卒中大会热点回顾不同时间治疗90天死亡率2014年美国国际卒中大会热点回顾这意味着…假如有100例患者如果不给予rt-PA25例功能结局良好(mRS0-1)6例在1周内死亡如果全部在3小时内给予rt-PA将有35例患者功能结局良好8例在1周内死亡2014年美国国际卒中大会热点回顾结论不论年龄，不论卒中的严重程度，rt-PA在卒中4.5小时内应用，均可明显改善功能结局，即使年龄>80岁越早治疗，受益越大rt-PA增加患者早期ICH死亡的风险，但是并没有增加其他死亡风险2014年美国国际卒中大会热点回顾3.BloodpressurevariabilityinINTERACT2:animportantdeterminantofoutcomefollowingacuteintracerebralhemorrhage2014年美国国际卒中大会热点回顾背景高血压是影响卒中预后的重要因素之一INTERACT2(theIntersiveBloodPressureReductioninAcuteCerebralHemorrhageTrial)试验指出，早期降压(SBP<140mmHg)疗效安全，且可有效改善功能结局血压变异率(BPV)可影响预后，但在ICH研究较少此研究在INTERACT2基础上，研究BPV对预后的影响2014年美国国际卒中大会热点回顾流程图2014年美国国际卒中大会热点回顾超急性期(第1天)SD-SBP90天死亡或生活依赖2014年美国国际卒中大会热点回顾急性期(2-7天)SD-SBP90天死亡或生活依赖2014年美国国际卒中大会热点回顾每增加1SD，BPV对结局的影响2014年美国国际卒中大会热点回顾结论个体的SBPV在超急性期及急性期均是脑出血结局的重要决定因素，不受平均SBP影响SBPV变异幅度越大，与不良结局关系越大超急性期及急性期最小SBP是不良预后强有力的预测因素2014年美国国际卒中大会热点回顾临床启示ICH后BP大幅度波动及”阵发性高血压”均使不良预后的风险增加不仅要在ICH早期迅速将血压降至适度范围，还要确保降压后血压控制平稳持续。血压监测的频率及强度需要参照SBP的下降幅度及稳定性在ICH患者控制BPV的疗效需要进一步临床试验以验证2014年美国国际卒中大会热点回顾4.SafetyEndpointsandThromboembolicEventsfortheFirst250PatientsEnrolledinCLEARIII

2014年美国国际卒中大会热点回顾CLEARIII简介随机、双盲、安慰剂对照临床试验入组患者通过EVD随机给予1mgrt-PA或生理盐水，q8hrs研究终点事件：第3、4脑室开放，治疗剂量，12次目标：500例70个分中心2014年美国国际卒中大会热点回顾CLEARIII入组标准IVH堵塞第3和/或第4脑室放置EVD自发性ICH<30cc年龄18-80岁2014年美国国际卒中大会热点回顾安全性终点事件30天死亡率症状性脑出血(最后注射药物后72小时内)

血肿扩大——ICH或IVH

新发出血——ICH，IVH，导管隧道出血随机后30天内出现颅内感染2014年美国国际卒中大会热点回顾结果34.6个月，入组250例1年随访，259例严重不良事件(SAEs)，其中19(7.3%)可能与研究用药相关53(21.2%)例患者行脑室腹腔分流术2014年美国国际卒中大会热点回顾终点事件2014年美国国际卒中大会热点回顾结果2014年美国国际卒中大会热点回顾肝素的应用及脑出血事件2014年美国国际卒中大会热点回顾抗凝剂的应用及DVT/PE随机-30天2014年美国国际卒中大会热点回顾抗凝治疗的应用及DVT/PE事件2014年美国国际卒中大会热点回顾结论死亡率、出血事件及感染较预期低，说明该protocol对严重IVH患者来说是安全的。在应用rt-PA期间或应用rt-PA后立即应用预防性的肝素治疗，可能增加颅内出血的风险未接受预防性肝素治疗的患者血栓事件可能更易发生。2014年美国国际卒中大会热点回顾5.CHANCE亚组分析——

氯吡格雷联合阿司匹林VS阿司匹林单药治疗对伴有ICAS的急性小卒中或TIA患者90天结局的影响2014年美国国际卒中大会热点回顾CHANCE（ClopidogrelinHigh-riskpatientswithAcuteNon-disablingCerebrovascularEvents）2014年美国国际卒中大会热点回顾2014年美国国际卒中大会热点回顾氯吡格雷联合阿司匹林VS

阿司匹林单独治疗2014年美国国际卒中大会热点回顾结局2014年美国国际卒中大会热点回顾卒中复发2014年美国国际卒中大会热点回顾结局的意向性分析2014年美国国际卒中大会热点回顾该亚组研究的结果提示：有ICAS的小卒中或TIA患者，卒中复发率较高。在伴有或不伴有ICAS患者中，应用单药或联合抗血小板治疗，结局无明显差异。2014年美国国际卒中大会热点回顾6.ICARO-3研究

(IntravenousThrombolysisorEndovascularTherapyforAcuteIschemicStrokeAssociatedWithCervicalInternalCarotidArteryOcclusion)

2014年美国国际卒中大会热点回顾目的该研究是一项前瞻性、病例对照的多中心研究将发病6小时内进行血管内介入治疗及发病4.5小时内进行静脉溶栓治疗的患者进行对比分析。血管内介入治疗可根据情况联合机械碎栓或取栓。以90天mRS作为评价指标。将mRS分为良好（0-2分）及欠佳（3-6分）两组。以死亡及任何颅内出血事件作为安全性评价指标。2014年美国国际卒中大会热点回顾2014年美国国际卒中大会热点回顾2014年美国国际卒中大会热点回顾死亡原因HT：出血转化MI：心梗CHF：充血性心衰PE肺栓塞2014年美国国际卒中大会热点回顾2014年美国国际卒中大会热点回顾结论急性颈内动脉闭塞患者血管内介入治疗效果与静脉溶栓效果相当，但增加了颅内出血的风险。虽然颅内出血风险增加，但死亡率未增加，相反还有明显下降。严重致残及死亡患者比例较静脉溶栓组比较无明显差异。2014年美国国际卒中大会热点回顾7.TranscranialDopplerisSuperiortoTEEforDetectionofPatentForamenOvale2014年美国国际卒中大会热点回顾背景约5.5%的缺血性卒中是由右向左分流(如PFO)引起的反常栓塞(paradoxicalembolism)所致。卒中患者中80%的PFO是偶发的PFO通常由超声心动图诊断，但有些研究指出，发泡试验(TCDSS)可能更敏感。2014年美国国际卒中大会热点回顾反常栓塞的临床线索可疑：无其他原因的青年患者发作时呼吸困难*，心动过速O2下降，pCO2下降P2亢进颈源性卒中发作时意识丧失长时间坐车、飞机或长时间坐于电脑前*下肢肿胀，既往DVT病史，静脉曲张*既往肺栓塞病史*Valsalva动作*睡眠中发病*睡眠呼吸暂停**P<0.052014年美国国际卒中大会热点回顾从2000年至2013年于UrgentTIAClinic就诊的患者隐源性卒中怀疑有反常栓塞所有患者行TCDSS检查2014年美国国际卒中大会热点回顾最终有340例患者TCDSS证实存在右向左分流61.5%女性，年龄53±14岁中位随访时间420天，最长3240天85例有再发缺血性卒中或TIA280例行TEE检查54例患者有房间隔瘤或房间隔移动43例患者超声未发现右向左分流2014年美国国际卒中大会热点回顾TCD分流分级0级：没有探查到微栓子1级：1-10个微栓子2级：11-30个微栓子3级：31-100个微栓子4级：101-300个微栓子5级：>300个微栓子2014年美国国际卒中大会热点回顾2014年美国国际卒中大会热点回顾TCD优于TEE2014年美国国际卒中大会热点回顾根据TCD分级绘制的无再发卒中/TIA的生存曲线2014年美国国际卒中大会热点回顾根据TEE有无右向左分流绘制的无再发卒中/TIA的生存曲线2014年美国国际卒中大会热点回顾根据有无房间隔瘤/移动绘制的无再发卒中/TIA的生存曲线2014年美国国际卒中大会热点回顾结论TCDSS能够更好地诊断PFOTCDSS能够更好地对PFO进行危险分级TEE在诊断其他心源性栓塞来源仍是必须的：

左心耳血栓

左房粘液瘤

心室壁瘤，运动障碍

瓣膜疾病TCDSS及TEE可以相互补充2014年美国国际卒中大会热点回顾8.CRYSTALAF试验

(CRYptogenicSTrokeandunderlyingAtriaLFibrillation)

2014年美国国际卒中大会热点回顾背景目前约有30%的缺血性卒中发病机制归类为隐源性卒中。房颤，是卒中最常见的原因之一，但因其发生可能是阵发性、无症状性的，且最佳监测时间尚不明确，因此常规检查方法可能将其遗漏。2014年美国国际卒中大会热点回顾入组标准：40岁以上隐源性卒中患者，90天内由CT或MRI证实为脑梗，机制不明（亦除外房颤所致）。检查包括12导联心电图、24小时心电监测（如Holter）、经食道超声检查（TEE）以及完善头颈CTA或MRA检查以除外动脉源性所致，55岁以下患者还筛查血液有无高凝状态。排除标准：既往有房颤或房扑病史；存在抗凝治疗的禁忌症或指征；有安装起搏器或埋藏式复律除颤器的指征者。2014年美国国际卒中大会热点回顾2014年美国国际卒中大会热点回顾流程图2014年美国国际卒中大会热点回顾终点事件：6个月房颤检出率房颤检出率：ICM组8.9%对照组1.4%2014年美国国际卒中大会热点回顾6个月终点事件2014年美国国际卒中大会热点回顾亚组分析2014年美国国际卒中大会热点回顾终点事件：12个月房颤检出率房颤检出率：ICM组12.4%对照组2.0%2014年美国国际卒中大会热点回顾12个月终点事件2014年美国国际卒中大会热点回顾12个月时ICM组房颤持续时间2014年美国国际卒中大会热点回顾3年房颤检出率房颤检出率：ICM组30.0%对照组3.0%2014年美国国际卒中大会热点回顾结论置入式心脏监测装置（ICM）在隐源性卒中患者监测房颤方面优于标准监测装置，HR在6个月、12个月及36个月分别为6.43、7.32及8.78。使用ICM装置监测的患者，6个月、12个月及36个月的房颤发现率分别为8.9%、12.4%及30%，而应用标准监测装置患者房颤发现率分别为1.4%、2.0%及3.0%，二者具有显著统计学意义。ICM监测发现的房颤患者中，92.3%的患者曾有过一天房颤持续超过6分钟的记录，97%的患者在发现房颤后开始应用抗凝药物。在隐源性卒中患者中有必要进行长期持续的心电监测。2014年美国国际卒中大会热点回顾9.FAST-MAG试验

（TheFieldAdministrationofStrokeTherapy-Magnesium）Phase3

2014年美国国际卒中大会热点回顾背景镁剂是一种神经保护剂，早期临床试验证实脑梗后应用镁剂疗效安全且具有潜在的保护作用。因此，JeffreyLSaver等设计了一个多中心、随机、双盲、安慰剂对照3期临床试验，试图揭示发病后2小时内静脉注射硫酸镁是否能改善超急性期患者的功能结局。2014年美国国际卒中大会热点回顾入选标准：1.洛杉矶院前卒中筛查评分(LAPSS评分)考虑为卒中

2.年龄40-95岁

3.症状出现2小时内用药

4.功能缺失持续≥15分钟。排除标准：1.昏迷2.神经功能缺失迅速改善3.既往病史可能影响结局的评估4.SBP<90或>220mmHg5.严重肾功能不全6.严重呼吸功能窘迫7.II或III度心脏传导阻滞，有或无心脏起搏器8.24小时内有头外伤史9.最近30天内有卒中史10.拒绝2014年美国国际卒中大会热点回顾从2005年1月至2012年12月，对所有入组患者急诊工作人员随机给予负荷剂量的镁剂（4g,大于15分钟）或生理盐水作为安慰剂对照。到达急诊室后，继续给予持续输注镁剂16g或相当剂量的安慰剂，输注时间大于24小时。最初的终点事件是90天的mRS。2014年美国国际卒中大会热点回顾安全性2014年美国国际卒中大会热点回顾初级终点事件：3个月致残率CMHtest:p=0.282014年美国国际卒中大会热点回顾次要终点事件2014年美国国际卒中大会热点回顾亚组分析2014年美国国际卒中大会热点回顾结果最终入组1700名患者，平均年龄为69岁，其中女性占42.7%。结果显示：应用镁剂及安慰剂对照组患者3个月的功能结局无明显差异（mRS0-2镁剂组52.4%，安慰剂组

52.8%，p=0.87NIHSS镁剂组13.4±17.5，安慰剂组

12.4±17.0，p=0.28），两组不良事件发生率相当（镁剂组

51.2%，安慰剂组

50.1%）2014年美国国际卒中大会热点回顾结论该研究虽未证实院前应用镁剂对疑似卒中患者有益，但并没有增加严重不良反应事件的发生。院前应用硫酸镁对疑似卒中患者无害。2014年美国国际卒中大会热点回顾TARGET:STROKE计划

2014年美国国际卒中大会热点回顾背景对急性脑梗死患者静脉应用tPA具有时间依赖性，因此指南推荐绿色通道（DTN）时间≤60min。既往有研究指出，美国仅有不到30%的患者能满足该时间要求。为了弥足此项不足，AHA/ASA及其合作组织于2010年启动Target：Stroke计划，旨在协助医院使更多的患者DTN时间≤60min(初步目标≥50%)。2014年美国国际卒中大会热点