2021心脏康复在心血管疾病中的应用思路(全文)

2021心脏康复在心血管疾病中的应用思路（全文）  在过去的一个世纪，我们见证了医学科学与技术的巨大进步，人类对疾病的认识达到了更深的层次，临床疾病的诊疗手段也得到突飞猛进的发展，先进的医疗技术挽救了大量急性期患者生命，但人类健康似乎并没有从这些进步中获得最大的收益。当前我们仍然面临着很多问题，心血管疾病取代了传统的感染性疾病成为影响人类健康的第一大杀手，人口老龄化和大量带病生存人群不断攀升，医疗负担也随之呈现明显上升趋势。摆脱这些困境的不仅仅是依靠先进的诊疗技术，更重要的是医学模式的转变[1]。  早在20世纪70年代，很多学者就开始提出转变医学模式，但是一直处于探索阶段。随着医疗新技术和大众健康理念的发展，医学模式逐渐从生物－心理－社会医学模式向“4P”医学模式转变。所谓“4P”医学模式是指：预防性（Preventive）、预测性（Predictive）、个体化（Personalized）和参与性（Participatory）[2]。4P医学模式将疾病预防置于优先位置，现代医疗技术的发展，也为疾病的预测提供了技术支持，强调个体化精准医疗，提倡医患双方的共同参与和相互配合。  慢性病的治疗，包括心血管疾病，沿用的医学模式仍是单纯的被动医疗模式，患者出现问题才到医院看病，医院疲于治疗大量急危重症患者，治愈出院后社区的随访、疾病管理和康复的链条虽然存在，但实际情况仍然缺失。目前临床上提供的心血管疾病二级预防治疗，包括“ABCDE”，仍以“被动式、普适化和群体化”为特征，缺乏个体化和主动参与性。心脏康复治疗模式提出全生命周期管理，将预防、康复、手术器械治疗都视作实现心脏康复的手段，但强调预防康复贯穿患者的全生命周期，手术器械只是心脏康复治疗中的节点。心脏康复治疗强调评估序贯治疗，系统评估不仅将生物学指标量化，行为和生活方式指标同样实现量化，在此基础上制定的心脏康复药物、运动、心理、营养和行为干预处方，实现心血管疾病治疗的可预防、可预测、个体化和主动参与性，真正符合“4P”医学模式。  大家对于心脏康复治疗的价值，多数集中在改善生活质量，改善运动耐力，延缓和阻止心血管疾病的发展，认可心脏康复在疾病恢复期促进康复的作用，但对于心脏康复在疾病转归过程中发挥的作用缺乏重视，如心脏重症患者通过心脏康复治疗，明显缩短患者停留在监护室的时间；动脉粥样硬化患者通过心脏康复治疗，可控制并有效逆转斑块；稳定性心绞痛患者，通过心脏康复治疗，可减少心肌缺血发作；缺血性心肌病患者，通过心脏康复治疗，延缓了心功能下降，以及对于代谢异常的改善等。总之，心脏康复治疗的目标是帮助机体恢复健康，而不仅仅是治愈疾病，从而降低再住院率，降低心血管事件，降低早死风险，进一步提高患者生存质量，使患者早日回归社会、回归家庭、回归职场，获得正常或者接近正常的生活状态[3]。本文就心脏康复在心血管疾病治疗中的应用思路做一简要介绍。一、控制斑块进展，实现斑块逆转  心脑血管疾病是影响人类健康和寿命的首要疾病，其中动脉粥样硬化性心血管疾病又是引起心脑血管疾病的首要原因。因此，对动脉粥样硬化的关注和治疗非常重要。动脉粥样硬化是一种慢性、进展性疾病，主要表现为内膜损伤、脂质沉积、中层平滑肌增生、斑块堵塞管腔及血栓形成。动脉粥样硬化一旦发生，如果不给予及时的干预治疗，势必出现动脉斑块逐渐加重。从上世纪60年代以来，研究发现，动脉粥样硬化发生发展的主要机制为炎症激活、氧化应激、内膜损伤、血小板激活、凝血机制失衡等，高血脂、高血压、高血糖、吸烟、过量饮酒、精神应激、肥胖、久坐的生活方式、饮食缺少蔬菜水果等9个危险因素与动脉粥样硬化发生发展密切相关，因此针对上述危险因素的干预是目前防治动脉粥样硬化的主要措施。然而，动脉粥样硬化残余风险仍然存在，我国心血管疾病的发病率和死亡率仍在攀升。导致这一局面的主要问题是，医疗资源在不同地区仍有差异，从PURE研究数据可以看到，我国不同地区药物使用率和达标率差异非常大，大家普遍认为应该掌握的心血管疾病二级预防药物的规范化使用，并没有实现，因此加强药物的规范化使用仍是我国心血管疾病预防康复的核心和关键。同时，我们还应认识到，生活方式改善对于改善血压血糖血脂的重要性，如果生活方式不健康，药物常常无法完全控制住代谢指标的异常发生。不健康生活方式与代谢指标之间的关系就像火焰和锅里的鸭子，如果不撤掉火焰，只是在锅里放冰块，锅里的鸭子迟早被煮熟。因此，对于动脉粥样硬化，药物和生活方式治疗双管齐下的干预方式至关重要。心脏康复包括药物、运动、营养、心理和戒烟干预五大处方，囊括了药物和生活方式医学治疗，这里强调生活方式医学治疗，而不仅仅是生活方式改善，是因为生活方式医学治疗使用具有循证证据的方法，能够实现生活方式改善效果的最大化。  药物治疗依从性是首先需要重视的一种生活方式，药物治疗依从性与患者的认知、经济能力、药物的副作用等等密切相关，因此处方药物时需要考虑到患者的认知、经济承受能力以及可能的药物副作用和药物相互作用。药物治疗达标同样非常重要，通过设定随访时间、定期评估以及健康宣教等方法，保证危险因素达标是实现药物治疗价值的核心。国内外高血压指南、糖尿病指南和降脂治疗指南，均明确指出，血压、血糖、血脂达标是首要治疗目标，药物治疗不达标，即使坚持用药，也无法实现抗动脉粥样硬化的效果。  运动治疗是最近几年被逐渐重视的心血管疾病治疗手段，但由于对运动风险的担心，运动治疗目前使用率不高，即使使用，由于运动剂量不足，无法产生最佳的运动治疗获益，有效剂量的运动治疗可以实现控制动脉粥样硬化发生发展的效果。2009年发表在《美国心脏病学杂志》的研究证实，药物洗脱支架术后，采用间歇高强度有氧训练，可以显著降低管腔的丢失面积[4]；早在1993年就有研究显示，运动逆转动脉粥样硬化的效果与运动剂量具有量效关系，每周达到1500Kcal以上的运动，可以有效控制动脉粥样硬化的进展，每周达到2000Kcal以上的运动量，才能实现逆转动脉粥样硬化的效果[5]。Hambrecht[6]等研究运动治疗对稳定性心绞痛患者12个月心血管事件的影响，在规范化药物治疗基础上，分成两组，一组接受运动治疗，一组接受PCI治疗，运动治疗组接受12个月每天20分钟的骑车运动训练，结果显示，运动训练可提高稳定性冠心病患者无事件生存率（88％vs70％，p＜0.05）。  关于运动治疗控制动脉粥样硬化的机制，包括改善血管内皮功能、抗炎和改善动脉硬化等。研究发现，运动通过增加动脉壁血流介导的剪切力，改善血管内皮功能[7－8]，增加一氧化氮合成、释放和活性[9]。通过促进内皮祖细胞和间充质干细胞动员，促进血管新生和内皮修复[10－11]；运动训练可降低血C反应蛋白水平[12]；运动可促进还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）生成，增加机体抗氧化能力[13]；运动还可降低老年大鼠血管壁Ⅰ型和Ⅲ型胶原纤维以及转化生长因子β的表达[14]；糖基化终末产物可促进胶原交联和动脉硬化，运动可减少糖基化终末产物生成，从而延缓动脉硬化。  有效的运动强度目前以心率为评判指标，原则上运动靶心率应接近无氧阈或缺血阈，但很多医疗机构缺乏判断无氧阈或缺血阈的运动负荷试验仪器，推荐运动时心率至少提高10－30次/分左右，不同的患者运动剂量都不相同，因此通过评估对患者进行危险分层，进而帮助患者制定个体化的运动方案和运动监护级别，最大程度保证患者运动中的安全，降低运动风险。  除药物和运动外，营养处方、心理处方和行为干预处方通过科学手段改善焦虑抑郁情绪、改善压力应激、改善不健康饮食习惯以及戒烟限酒、控制体重等，同样通过抗炎、抗氧化、拮抗交感激活、改善代谢、拮抗血小板凝血因子激活、改善胰岛素抵抗等机制，发挥抗动脉粥样硬化作用。二、心脏康复用于难治性心肌缺血的治疗  所谓难治性心肌缺血，是指患者的冠状动脉发生弥漫性长病变且严重狭窄，或者冠脉支架术后反复再狭窄、慢性闭塞病变无法开通血管、冠状动脉搭桥术后再狭窄以及糖尿病小血管病变等临床情况，患者有严重的劳累诱发的心肌缺血，药物治疗无法有效改善症状，由于血管病变特征不适合在冠状动脉病变处植入支架或行冠状动脉搭桥术治疗。对于这一部分患者，目前的治疗建议是加强药物治疗和卧床休养。如此，患者基本失去了正常的日常生活和社会生活，对于老老年人或许还可以接受，但对于中老年人，这种治疗虽然可改善症状，但对于患者仍然很残酷，无异于功能残疾。目前研究显示，对于劳累恶化性心绞痛，在优化药物治疗的基础上，给予生理缺血性运动训练，可以改善患者的心肌缺血程度，帮助患者恢复正常的日常生活和社会生活。相关机制如下：长期规律的有氧运动通过提高体能，降低亚极量运动时的心率、收缩压和心率血压乘积，降低心肌耗氧量，提高冠心病患者运动诱发心肌缺血的阈值[15]；通过改善冠状动脉弹性和内皮依赖的血管舒张功能[16－17]，增加病变血管的管腔面积，增加心肌毛细血管密度，促进侧支循环生成，达到提高冠状动脉血流量的目的[18]。  很多研究都证实短暂心肌缺血可促进侧支循环的生成。研究发现运动促进侧支生成的作用与运动强度有关，运动强度越大，侧支生成就越明显。缺血阈强度是最大的运动强度，理论上促进缺血区冠脉侧枝生成的作用最强。国外WatanabeT、Roth等教授以及国内励建安教授均在该领域进行了有益的探索，发现短暂适宜缺血阈强度的训练可以安全有效的促进冠状动脉侧枝循环。目前临床推荐心肌缺血患者的运动靶心率为导致心肌缺血发作时的心率减10次/分，上述研究提示对于慢性稳定性冠心病患者可考虑给予缺血阈强度的运动训练，但上述研究结论均来自动物实验，如何确定适宜的缺血阈强度、如何保证运动的安全、如何给患者制定运动频率和运动时间均需要进一步研究。三、心脏康复可改善缺血性心肌病的转归  急性心肌梗死是导致我国居民因心血管疾病死亡的最主要疾病，发病率逐年攀升，尤其年轻化趋势日趋明显，急性心肌梗死急性期的救治技术呈跨越式发展，因此目前急性心肌梗死急性期死亡率已经下降到5％以下，大多数急性心肌梗死患者能够长期带病生存，但研究显示，心肌梗死患者虽然使用了最佳的二级预防药物治疗，仍然有至少25％的患者出现左室重构加重和射血分数减低，发生慢性心力衰竭，因此如何改善心肌梗死后左室重构，降低慢性心力衰竭的发生风险是目前研究的热点。  有氧运动可减轻心肌梗死后心肌组织重塑，改善心肌组织的顺应性，改善钙离子调节功能和受损心肌的收缩能力，降低心肌组织的氧化应激水平，改善循环中炎症因子的表达。Kraljevic等[19]采用结扎大鼠左冠状动脉的方法制作心肌梗死模型，实验分为假手术组、心肌梗死对照组以及心梗后运动组。运动组大鼠进行每周5d，为期8周的高强度（85~90％VO2max，maximaloxygenuptake，最大摄氧量）间歇跑台运动；实验第4周发现，与假手术组比，心梗组大鼠左心室室腔增大，室壁变薄；第12周时，心梗对照组左心室收缩功能恶化，运动组的左心室短轴缩短率（Leftventricularfractionalshortening，LVFS）仍停留在第4周水平，结果表明运动训练可防止心肌梗死后左心室收缩与舒张功能的减退，延缓心室重塑的发生。研究证实，一次强度为55％－60％VO2max的60min运动训练可激活血管内皮细胞一氧化氮合酶（Nitricoxidesynthase，NOS），增加内皮细胞释放NO含量，促进心肌梗死区域血管舒张[20]。  目前研究发现，运动疗法是常被临床忽视的心梗后心力衰竭的有效治疗手段[21]。越来越多的证据表明，运动训练可以调控心肌梗死后左室重塑的过程，降低左室舒张末容积和收缩膜容积，减少心肌坏死面积，改善心功能，这种获益随着心肌梗死后开始运动治疗的时间提前而获益增加，荟萃分析数据建议，病情稳定的心肌梗死患者，应在心肌梗死后7天左右开始接受运动治疗，并坚持3个月，改善左室重构[的获益最大[22]。临床荟萃分析也证实，运动训练可以提高最大摄氧量，改善心功能分级、生活质量以及远期生存率[23]。  大量国内外研究表明有氧运动通过下列机制改善左室重构和心功能，包括1）调节收缩功能：能够调控心肌细胞生理性肥厚和心肌细胞再生，增加有功能心肌细胞的数量[24]。改善心肌组织的顺应性[25]，改善钙离子调节功能和受损心肌的收缩能力[26]；2）抑制氧化应激和炎症反应：能够促进心肌梗死大鼠心肌组织中线粒体增生，增强线粒体呼吸酶链复合体1（COX－1）活性，增加三磷酸腺苷的生成率[27]，降低心肌组织的氧化应激水平[28]，改善循环中炎症因子（如白介素10、白介素6、C反应蛋白和肿瘤坏死因子α等）的表达[29]；3）改善纤维化：能够降低血羧甲基赖氨酸复合物（CML）的表达，阻止年龄相关的心肌胶原交联，延缓心肌纤维化[29]。  心肌梗死后心脏康复开始于上世纪60年代，大量证据显示心肌梗死后心脏康复的获益，我国心肌梗死后心脏康复治疗也已经开展多年，但从中国心肺预防和康复注册平台的数据显示，我国心肌梗死患者接受心脏康复治疗的比例不到10％，临床上很多心血管医生仍然在讨论运动康复是否增加心肌梗死后猝死风险和心力衰竭风险，这一争论从上世纪20年代已经开始，但心脏康复并没有因此被禁止使用，反而逐渐纳入国内外心肌梗死治疗指南推荐，说明心肌梗死后心脏康复非常必要，而且从目前的研究证据看，心肌梗死后心脏康复越早开展，获益越大。目前我国存在的问题是，心肌梗死后启动心脏康复的时间偏晚，导致获益相对下降；同时，随着近几年心脏康复普及，接受心脏康复的心梗患者增加，也发现了一些问题，临床医生制定心脏康复处方缺乏科学规范，心肌梗死患者执行心脏康复处方欠缺规范，导致接受运动康复治疗的获益下降，风险增加。因此，培养心脏康复专业人才、科学规范心脏康复处方以及提高心脏康复质量控制是今后一段时间的重要任务。四、双心干预有助于提高心血管疾病的诊断和治疗效率  心脏康复中的双心干预有助于提高心血管疾病的诊断和治疗效率。目前大家接受了如下事实，精神应激是动脉粥样硬化性心血管疾病发病和预后不良的重要危险因素[30]，焦虑、抑郁不仅恶化患者的病情与预后，且显著降低患者的生活质量、降低治疗依从性，增加社会孤独。同时，长期诊疗过程中患者反复遭受疾病的困扰以及治疗副反应，导致心血管疾病患者发生焦虑、抑郁等心理疾患非常普遍。发生焦虑抑郁等情绪障碍的患者，因躯体症状反复就诊，对治疗不满意，导致医患矛盾和医患纠纷隐患，同时增加了医疗支出，因此，寻找有效改善患者心理健康与治疗躯体疾病同样重要。  临床上还有一部分患者，因为存在焦虑抑郁等情绪障碍，出现胸闷、胸痛、心悸、头晕、乏力等类似心脏病的躯体化症状，部分情况发展为临床疾病状态，如：压力应激性心肌病、压力应激性心肌缺血、应激性高血压、交感电风暴、压力应激性冠脉痉挛等。这些患者多数首先到心内科就诊，经过完善心血管相关检查后，没有发现能够解释患者症状的心血管异常，有的患者使用了药物和支架等治疗，但患者症状始终存在，导致患者反复就诊，不仅个人精神上异常痛苦，而且家庭同样遭受精神痛苦和经济损失。因此对这一部分患者的识别非常重要，作为心血管医生，我们能够掌握简单的心理干预技术当然更好，如果不能，至少能够做好鉴别诊断，能够明确患者的胸闷是否来自心血管，同时掌握基础的心理问题识别方法，从而给患者提供合理的转诊治疗建议。  （一）如何识别精神心理问题  心血管科的临床诊疗节奏快，对患者的情绪体验难以逐一澄清，心理问题筛查尤为重要。可在诊疗同时，采用简短的三问法，初步筛出可能有问题的患者。三个问题是:①是否有睡眠不好，已明显影响白天的精神状态或需用药；②是否有心烦不安，对以前感兴趣的事情失去兴趣；③是否有明显身体不适，但多次检查都没有发现能够解释的原因。3个问题中如果有2个回答是，符合精神障碍的可能性为80％左右。我们也推荐心血管科采用PHQ－9、GAD－7、HAD、躯体化症状自评量表”量表作为评估工具。评估结果提示轻度患者可由心血管科医师对患着进行一些药物或非药物治疗，中度患者请双心医生或精神科医师会诊，重度患者转诊精神科。  （二）心理处方干预方法  a认知行为治疗  认知因素在决定患者的心理反应中起关键性作用，包括对病因和疾病结果的态度、对治疗的预期作用的态度等。患者在获得诊断和治疗决策阶段，以及后续治疗和康复阶段，可能经历多种心理变化，心血管科医师主要的帮助手段是认知行为治疗和运动指导。  b药物治疗  抗焦虑药具有减轻焦虑、紧张、恐惧，稳定情绪兼有镇静、催眠、抗惊厥作用。主要包括苯二氮?类抗焦虑药和非苯二氮?类类新型抗焦虑药。苯二氮?类常用药有地西泮、阿普唑仑、劳拉西泮等。非苯二氮?类类新型抗焦虑药主要指5－羟色胺1A类受体激动剂。如为发作性焦虑，最好用奥沙西泮、劳拉西泮，在应激事件发生或预期将发生前服用。焦虑和抑郁共病应该首选抗抑郁类药物，主要包括选择性5－羟色胺再摄取抑制剂、复合制剂氟哌噻醇美利曲辛片、去甲肾上腺素和特异性5－羟色胺抗抑郁（Nassa类）药物。  c放松训练与正念治疗  放松训练可减少心血管事件及再发，促进病情恢复。研究发现，接受简单放松训练的手术患者表现出术后谵妄减少，并发症减少，住院时间缩短。包括运用腹式呼吸和集中注意力的渐进性肌肉放松、自我催眠、沉思、正念冥想。Sullivan等[31]对208例心衰患者跟踪随访1年后显示，经过正念训练的患者焦虑、抑郁程度明显减轻，心衰症状也有显著改善。Nyklicek等[32]对PCI术后患者进行正念治疗后发现，正念治疗对与60岁以下患者的焦虑、情绪有显著改善，且以团体形式开展正念效果更佳。正念训练过程中，大脑局部区域灰质密度以及皮层厚度发生变化，主要是参与感觉加工、学习、记忆、注意过程和情绪相关的脑结构，如前扣带回皮质、后扣带回皮质以及纹状体与正念过程中的注意控制相关，前额叶、边缘系统以及纹状体与正念过程中情绪管理相关，而脑岛、中间前额叶皮质、厚扣带回皮质以及楔前叶与正念过程中自我意识的调节控制相关[33－35]。综上所述，正念训练改善了冠心病患者的焦虑抑郁症状，减少了焦虑抑郁对冠心病患者的危害。为临床工作者开展冠心病患者心理治疗工作提供循证依据。五、心脏康复在心血管急危重症中的应用  目前我国心脏康复虽然进入快速发展阶段，但心脏重症患者的康复治疗经验仍然匮乏，心脏重症患者长期卧床导致心肺耐量下降，肌肉细胞丧失发生肌少症，消化功能下降引起营养不良，呼吸肌功能下降、肺的引流不畅引起肺内感染反复加重，以及卧床导致的代谢功能异常、免疫功能下降和血栓栓塞风险增加等问题。目前已经有大量研究证实，将心脏康复治疗理念融入心脏重症的治疗，可以降低血栓风险、改善肺内感染状态、促进脱机拔管成功以及缩短监护室停留时间，提高抢救成功率，因此心脏重症患者应该是心脏康复治疗的重要人群。  心脏重症快速康复是由心血管多学科团队参与，针对心脏重症患者采用一系列具有循证医学证据的优化常规治疗的干预措施，在重症救治期间，启动包括生理、心理、营养、代谢功能状态评估，识别功能障碍和影响疾病转归的潜在因素，提供具有针对性的干预措施，降低各种应激源对心肺功能的影响，减少合并症和并发症以及带来的功能障碍严重程度。通过多器官功能支持治疗、营养支持和心理干预的同时进行有效的心肺康复训练，有助于缩短住院时间，维持基本生命体征，促进机体功能恢复，最终提高患者生存质量，促进疾病转归。  （一）心脏重症康复适应症  原则上，所有心脏重症患者，除非有明显禁忌症均应接受心脏康复治疗，由于疾病限制可选择性进行运动康复及呼吸功能训练。  （二）心脏重症康复禁忌症[36－38]  （1）安静时心率＞100次/min；（2）安静时呼吸频率＞30次/min；（3）血氧饱和度（SPO2）≤90％；（4）收缩压（SBP）＞180mmHg或舒张压（DBP）＞110mmHg；或血压低于90/60mmHg；（5）72h内体重变化±1.8kg以上；（6）随机血糖＞18mmol/L；（7）安静时心电图上可以明确观察到有新发的心肌缺血证据；（8）不稳定性心绞痛发作期；（9）未控制的导致血流动力学不稳定的恶性心律失常；（10）确诊或疑似的假性动脉瘤、动脉夹层术前、重症心肌炎急性期、肺栓塞急性期、感染性心内膜炎；（11）严重感染状态未控制，重度贫血和低蛋白血症，严重水电解质紊乱；（12）重度瓣膜病变手术前或心肌病心力衰竭急性期；（13）临床医生认为运动可导致的恶化的神经系统、运动系统疾病或风湿性疾病；（14）患者不能或不愿配合。  （三）心脏重症患者心脏康复干预方式  心脏重症患者心脏康复的内容，除包括常规的健康知识教育、心理支持外，重点包括营养干预和体位管理、气道廓清技术、肢体主动／被动活动训练等。  1.评估:建议每日对肌力、呼吸状态（使用呼吸评定器，可评估吸气时的功率/吸气肌肌力、吸气量、气流速度等）、疼痛、睡眠、心理、营养进行评估。  2.运动康复：研究显示，所有在ICU内时间≥2天的患者，每日8am~8pm需床头抬高＞30°有助于改善预后[39]。机械通气的患者脱机前应进行呼吸训练，呼吸训练结束休息后30min再进行运动康复。病情稳定，评估合格，排除禁忌证后，可辅助患者进行姿势训练：包括半坐起、坐起、独立坐起，活动部位为四肢加核心肌群，活动强度依据心率和（或）Borg评分（12~13分为宜）。根据肌力评估情况制定患者的运动方案：（1）肌力≥5级：抗阻训练：弹力带、花生球等；有氧运动从5~10min起步，每2~3日递增20％；练习太极拳基本步5~10min/次，2~3次/d；练习站立式八段锦1套/d。（2）肌力在3级至5级范围，无肌肉萎缩：辅助坐起逐渐过渡到独立坐起、完成弯腰训练；肌力训练：从主动运动开始，包括曲肘、抬臂、屈膝、抬腿、握手、足部背侧曲、曲肘、屈膝、抬臂、抬腿，逐渐过渡到抗阻训练，包括哑铃上举、花生球；有氧运动从5~10min起步，每2~3日递增20％；练习太极拳基本步5~10min/次，2~3次/d。（3）肌力在3级至5级范围，有明显肌肉萎缩（上臂臂围≤术前的80％）：肌力训练：从主动运动开始，包括曲肘、抬臂、屈膝、抬腿、握手、足部背侧曲、曲肘、屈膝、抬臂、抬腿，逐渐过渡到抗阻训练；有氧运动从5~10min起步，每2~3日递增20％；练习坐式八段锦锻炼（动作幅度小）1套/d；练习太极拳基本步（可耐受独立站立者）5~10min/d。（4）肌力＜3级：肌肉力量训练（电刺激、免负荷训练）；协调性训练；平衡性训练：静态平衡训练、自动态平衡训练及其他动态平衡训练；有氧训练；练习坐式八段锦锻炼（动作幅度小）1套/d。  3.呼吸功能训练：心脏重症患者容易合并肺内感染，由于卧床导致呼吸肌力量下降，咳嗽排痰能力下降，是肺内感染迁延不愈的重要原因，因此呼吸功能训练是心脏重症患者的基础康复内容，在评估心肺功能并排除康复禁忌证后应尽早开始呼吸锻炼[40]。正常情况下，呼吸运动自腹部运动开始。吸气时，腹部向外鼓出，胸廓下部在水平方向增宽；呼气时，腹部下陷，腹壁拉向脊柱。随着身体活动强度的增加，呼吸运动增强，呼吸辅助肌肉（胸锁乳突肌、斜角肌、胸大小肌）开始参与，在放松状态下，如果呼吸伴有上胸部提升，提示有呼吸运动模式异常。吸气时，出现胸骨垂直提升的错误模式，而不是胸廓下部水平方向增宽，提示可能是辅助呼吸肌群（斜角肌、斜方肌及肩胛提肌）的过度活动。当发现呼吸模式异常时，心肺康复训练就要适时调整方案，甚至暂停康复训练。对于机械通气的患者：锻炼的强度和频率由患者的血气结果、X线胸片结果等来决定[41]。非机械通气的患者：进行腹式缩唇呼吸、呼吸训练器、呼吸操、中医呼吸导引等。若患者当次训练完成后循环稳定（观察要点：心率、血压、呼吸等），患者主诉不累或稍累（Borg指数评分12~13分），下次练习时即可增加10％~15％的训练量[42]。如患者肺功能差，适当加强呼吸锻炼。  4.营养管理：心脏重症患者由于心功能下降、感染、肝功能损伤等原因导致消化功能下降，食欲和消化吸收能力均下降，因此营养不良非常常见。心脏重症患者加强营养支持对促进疾病恢复非常重要。普通患者可经口进食，指导患者进食一些高蛋白、低盐低脂、促进胃肠功能恢复的饮食，糖尿病、高脂血症的患者加强营养的同时注意监测血糖和血脂的情况。可酌情根据患者体质进行中医辨证选择食物及制作药膳辅助。危重患者可肠外营养（parenteralnutrition）+肠内营养（enteralnutrition），目前对于心脏术后危重患者肠外营养的应用有以下原则[43]：A、按照静息能量消耗量[30kcal/（kg?d）左右]进行营养配给，避免营养过剩，底物应为脂肪＋葡萄糖＋氨基酸；B、降低葡萄糖在能量配比中的比例30％~50％，脂肪40％~50％；C、提高蛋白质供给，降低氮热比到1g：100~150kcal左右，氮钾比1g：5mmol。肠内营养的选择和治疗尚没有固定标准。各产品按标准配制后所提供的能量均为1kcal/ml，其中脂肪含量相仿，但其蛋白质形式从氨基酸到水解胨各不相同，理想的肠外营养合剂应该包含食物纤维，并且应以水解粗蛋白或整蛋白作为蛋白供应（含有酪蛋白等）；配制后的渗透压要低，接近正常肠道正常渗透压，以减少高渗性腹泻的发生。六、构建心血管疾病预防康复三级医联体  《中国心血管病报告2017》显示，推算中国大陆心血管病现患人数约为2.9亿，心血管死亡占农村人口的45.01％，占城市人口42.61％，大约占所有死亡人数的2/5[44]。心血管支架手术、冠状动脉旁路移植术手术量逐年增加，同时，需要进行心脏康复的患者也逐年增多。面对如此巨大的心血管病患者人数，术后或急性期后在综合医院接受心脏康复无法满足需求。所以，依托社区开展心脏康复工作，是有效治疗和防治心血管病的有利选择。但我国社区康复仍处于初级阶段，其治疗技术欠规范、患者对社区医生的信心不足等原因导致社区心脏康复治疗率低，如何吸引患者进行经济、有效的社区康复是亟待解决的问题。  （一）从重症到家庭，构建心血管疾病预防康复三级医联体  所谓医联体，指遵照区域卫生规划，将同一个区域内的医疗资源整合成纵向的医疗集团，由1~2所大型公立医院联合若干二级医院和社区卫生服务中心组成，实现引导患者分层就诊，促进上级医院带动下级医院发展，形成上下联动、分工明确、协作密切的城市医疗卫生服务体系。医联体已经成为卫生医疗体系建设和公立医院改革的重要内容之一。在国家卫生计生委印发的文件中，明确将三级医院定位在疑难杂症和急