肠内营养支持治疗的进展与适应症和禁忌症

肠内营养支持治疗的进展与适应症和禁忌症--------------------------------------------------------------------------------据文献报告,住院的病人中，可能有25～60%的病人有营养不良体征。在临床工作中,营养不良可导致∶(1)术后并发症增多,住院时间较长。(2)部份病人合并多脏器功能损伤。(3)化疗及放疗常难以继续。重度营养不良病人主要由于消化液酶的分泌受到影响，病人无食欲，无法接受普通饮食。如果勉强进食，则会引起腹胀,腹泻及吸收不良现象，加重病情。应用肠外营养支持方法已挽救了许多肠功能衰竭的重度营养不良病人。虽然肠外营养支持是治疗肠功能衰竭病人最有效的支持方法，但也有一些缺点,如:(1)导管置入操作的并发症。(2)感染并发症。(3)治疗费用较高。(4)营养素欠完全，如缺少谷氨酰胺等。谷氨酰胺不耐高温，因而至今所有的肠外营养液中均不含谷氨酰胺成份。经Wilmore等多年研究,发现谷氨酰胺是供应肠道粘膜能量的主要成份,长时间的肠外营养支持，可导致胃肠粘膜萎缩，粘膜屏障崩溃，致使肠道细菌移位入血等。另外,肠外营养还缺少纤维素的补充。近年来，人们更加重视研究和应用肠内营养。接近生理状态的肠内营养，原则是:一旦肠功能恢复，就应尽早过渡到肠内营养。肠内营养（Enteralnutrition，EN），在我国已近20年的历史。现已被临床医生认为是各科营养支持的一种有效治疗手段之一，因此，对于临床医生来讲也是一门必修课，随着社会经济和医学科学的发展，对于早期营养不良的病人进行调理纠正，特别对轻度营养不良手术前后的病人，通过加强营养支持降低了并发症和死亡率。关于营养不良与术后死亡率之间的关系，1936年Studlry提出，术前体重下降＞20％，导致死亡率达30％，而另一组病人术前体重下降＜20％，术后死亡率达3％，许多外科医生也进行了同样观察。实际上，通过肠外或肠内营养支持以逆转损伤和感染的并发症机会是微乎其微的。营养不良者更易发生感染。因此，许多医生认为，给予营养补充可防治危重病人的感染。诚然，机体成分发生变化者，更有可能存在逆性免疫缺陷。目前，肠内营养支持在国际上已普遍使用，特别是在经济发达的国家，使用更加广泛。国内外生产的各类肠内营养剂种类也很多,按成分可分为以下类别:(1)由结晶氨基酸等组成的肠内营养剂,不需经消化便可吸收，爱伦多（Elental）即属此类。(2)以水解蛋白等成份组成的肠内营养剂,经少量消化过程便可吸收，百普素和青岛要素饮食即属此类（3）以完全蛋白等组成的肠内营养剂，需经消化过程后吸收，安素（Ensur）和能全素（Nutrisur）即属此类。一、三种肠内营养剂成分介绍∶（一）爱伦多（Elental）中的氮源使用L型结晶氨基酸,热能以糊精为来源，含电解质、微量元素和维生素，并含有补给必需脂肪酸所需的最小限量的脂质。爱伦多（Elental）几乎不需经过消化,就可直接被上消化道吸收。与其它肠内营养剂比较,爱伦多（Elental）具有易吸收等优点，当剩余肠管长度不足75cm时仍可应用。同时，它含有2.4%的谷氨酰胺（占氨基酸总成分的13.7%)，要素饮食爱伦多的主要成份:每100g含（结晶氨基酸）（蛋白）17.61g。每包80g，含氮2g，脂肪0.51g,碳水化合物63g。能量大部来自碳水化合物，热量与氮比为130:1,渗透压约610mOsm/kgH2O。（二）百普素（Pepti-2000LF）是由乳清蛋白(wheyproteinhydrolysate)水解后的短肽、植物油、中链甘油三酯(Medianchaintriglycerides,MCT)和麦芽糖糊精为基本成分的平衡液体肠内营养剂，适用于胃肠道功能还不完全的病人的肠内营养支持。百普素（Pepti-2000LF）LF呈淡黄色，略有气味，味苦涩，pH6.0,渗透压410mOsm/L，是一种管饲肠内营养剂。（三）胃肠内营养用液体安素（Ensure）。它的主要成份:每罐946毫升,含蛋白35.2克,脂肪35.2克,碳水化合物137.2克,每毫升供应一大卡热量,其渗透压为450mOsm/kgH2O,热量与氮的比值为178:1。含有多种维生素及微量元素,电解质等。应用肠内营养支持可防止肠粘膜萎缩,肠道形态和功能的异常现象,也可提高机体免疫系统。已有研究证明，谷氨酰胺有上述作用。如Wilmore和他的同事指出:谷氨酰胺(GLN)是血和肌肉内最丰富的氨基酸(占血浆中氨基酸的20～30%,占肌肉细胞内液中的60%)。他们证实谷氨酰胺是肠粘膜细胞能量消耗的主要燃料(fuel)血循环中氨基酸氮的35%是由谷氨酰胺转运的。谷氨酰胺可以维护肠粘膜的屏障功能，肠道营养的营养物质完全可适当补充谷氨酰胺，从而使细菌移位率降低，并可避免肠外营养产生的并发症。但肠道营养也存在一些问题，对于一些营养较差的病人易可出现腹胀腹泻等不良反应。另外还需要医生了解各种物质的吸收过程。二、各种营养物质在体内的吸收过程（一）碳水化合物的消化和吸收∶西方人每天摄入碳水化合物不少于300g，主要是淀粉和蔗糖，并至少提供热量的50％，75％的糖在空肠近端70cm内吸收。淀粉被a－淀粉酶水解，这种酶来自唾液腺和胰腺，在pH约7.0的环境下作用量强。淀粉经过水解生成a－糊精、麦芽糖和麦芽三糖，最后在小肠的绒毛膜内受低聚糖酶的作用转变成单糖，其中葡萄糖占80％，果糖占15％，半乳糖5％。以麦芽糖代替葡萄糖对有吸收障碍的病人可能更为合适。（二）蛋白质的消化和吸收∶蛋白质的消化和吸收，主要通过两种机制∶特异的氨基酸转运游离氨基酸，独立的水解肽的吸收。外源蛋白质的来源于动、植物性食物，占摄入热量的11～14％。西方人食谱每天摄入蛋白质70～100g。我国食谱每天摄入蛋白质约在40～70g。内源蛋白质是指胃、胆、胰和小肠分泌物中的蛋白质，包括∶糖蛋白、各种消化酶和脱落细胞的蛋白质成分，Adibi等证实肠腔内的游离氨基酸及肽主要来自外源蛋白质。周围血浆氨基酸谱也与食物氨基酸成分有密切关系。食物蛋白主要在近段空肠吸收。最近的资料提示，一些蛋白质及水解产物可到达回肠。因此，蛋白质的吸收不完在小肠完成。内源蛋白质的吸收部位尚未完全肯定。最近的动物实验资料认为结肠是其主要吸收部位。（三）脂类的吸收∶食物中的脂类主要三酸甘油酯、胆固醇和脂溶维生素。成人每天摄入三酸甘油酯60～80g，胆固醇0.5～1g，主要是长链（16～18碳链）脂肪酸，不溶于水，少量为中链（8～12碳链，MCT）水溶性脂肪酸。脂类的吸收过程很复杂，涉及脂解酶和酯酶水解的化学过程和脂解产物的微团形成，溶化、弥散等物理过程。（四）脂溶性维生素的吸收∶维生素A、D、E、K是无极性的大分子，吸收依赖微团的增溶作用。胆汁对这些维生素的吸收起主要作用。维生素A酯被胰视黄基水解酶水解，其它脂溶性维生素的水解也可能是吸收过程的一个重要环节，目前尚不清楚脂溶性维生素进入细胞的具体过程。（五）水、电解质的吸收∶胃肠道分泌大量液体和电解质，而经粪便排出量却很少。成人每天吸收水分可达15～20L，Na1500～3000mg。吸收部位主要在小肠近端100cm。回结肠可能只参与水、电解质的最终保存过程。胃几乎不吸收水和电解质，十二指肠则许可水和电解质自由出入。因此，高渗性食糜在十二指肠内很快取得渗透平衡。三、要素膳的适应症∶(1)胃肠道瘘要素膳对低位小肠瘘及在远端喂饲的胃十二肠瘘的疗效最佳，总自然闭合率达70％，死亡率为18％，死亡原因常由于并发症。全部小肠瘘的自然闭合率为55.3％，可能由于病例选择不当，或过早开始经口营养所致。十二指肠瘘应由空肠造口给予要素膳。至少有100厘米功能良好的低位小肠瘘，可由胃内补给而得控制。总之，要素膳与完全静脉营养结合应用，并对瘘管加以适当的护理，则胃肠道瘘的并发症与死亡率可显著降低。(2)炎性肠道疾病溃疡性结肠炎与克隆氏病患者，除在严重情况下，应采用完全静脉营养外，一般如小肠尚有一定的吸收功能，而又能耐受要素膳时，通过管饲亦可得到适当的营养支持。此外由于要素膳为低渣，小肠可得到休息，腹泻减少，症状也就缓解。最近，Logan等(1981)曾报告7例广泛空肠回肠可隆氏病患者，接受要素膳治疗28～56日，血浆总蛋白、白蛋白与血液淋巴细胞计数均有增加；同时从病变的小肠丢失蛋白质与淋巴细胞也减少。（3）慢性营养不良因癌症或其它慢性衰竭所引起的慢性营养不良，由于食欲不振而常需要管饲。此时，要素膳的浓度与注入速度均应慢慢增加。显而易见，如果病人的营养状态得到改善与体重增加，则对化疗和放疗的耐受性均可增加。（4）大量需要蛋白质与热量在多发性创伤与骨折及重烧伤时，需要增加蛋白与热量的摄入。要素膳可与其它营养支持结合以提供一部分蛋白质与热量。（5）术前肠道准备及手术前后营养补充要素膳可代替流质膳作为肠道术前准备。由于其低渣性可使肠道干净、改变菌丛以及降低感染的危险性，所以对结肠术前准备尤为有利。同时，还可维持或增进病人的营养状态。营养不良的病人在择期手术前，接受二周要素膳的补充，有利于改善代谢状态。在腹部手术后24小时，小肠的蠕动与吸收功能即可恢复。所以在手术中，经空肠造口放置一个喂饲管，术后可及早用以灌注要素膳。虽然胃肠道大手术后，早期采用完全静脉营养可以获得正氮平衡，但于手术的直后，采用要素膳却难如此。近年，Sager(1979)证实腹部手术后的早期，经鼻空肠管饲要素膳可以改善氮平衡与维持体重，不过需持续7日，直到开始经口摄食后，才可进入氮平衡。Hoover等(1980)将胃肠道大手术病分为两组∶对照组静脉输注等渗葡萄糖及实验组经针导管空肠造口术灌注要素膳。结果对照组与实验组十日内的累积氮平衡分别为－44.7＋/－6.5克与＋11.7＋/－5.4克(P<0.0001)。体重改变分别为－3.8＋/－0.3公斤与－0.5＋/－0.02公斤(P<o.oo1)。有明显差别。因此，认为在某些情况下，可避免采用完全静脉营养。（6）短肠综合征目前，认为小肠大部分切除后，早期应采用完全静脉营养，数周后即可应用要素膳。这样，往往比采用其他流质膳或固体膳更易接受，也能使小肠产生最大的适应。Voitk等(1973)应用要素膳于8例短肠综合症的病人，结果得到正氮平衡与体重增加。因先天性异常而行小肠广泛切除后，亦可采用要素膳。Weinberger等(1973)及Christie等(1975)报告经胃造口喂养患短肠综合症的婴儿。采用经肠营养的优点在可维持胃肠道结构与功能的完整。此外，Levine等(1976)证实经肠营养可使大鼠剩余的小肠增生。（7）胰腺炎与胰瘘要素膳是否适用于胰腺炎，尚无一致的意见；有的文献报导对急性胰腺炎有较好的效果。在经肠营养对胰腺炎的作用尚未解决以前，要素膳必须控制试用。狗的实验研究，投给要素膳后，胰外分泌降低。McArdle等(1974)称狗经口摄入要素膳后，胰分泌液的总体积、蛋白质与酶含量均降低。但未得到其他作者证实。Wolfe等(1975)与Kelly等(1976)证实要素膳可刺激胰液的分泌。人体研究证实无论于十二指肠内或空肠内喂饲要素膳，因促进缩胆囊肽的释放而可刺激胰的外分泌，使瘘的引流增加而不利于治疗。不过采用空肠内喂饲以迂回上述部位，由于可得到充分的营养，而有利于促进瘘的自然闭合。（8）憩室疾病当炎症过程消退后，采用要素膳可使病人得到适当的营养支持。（9）小儿吸收不良、低体重早产儿要素膳曾用于原因不明的慢性腹泻而得到成功。婴儿或成人的吸收不良，如与变应原的成分有关，采用氮源为纯L-氨基酸的要素膳是有利的。此外，胃肠道手术的新生儿、低体重早产儿或患有严重胃肠道感染的儿童亦可采用要素膳。（10）乳糖酶缺乏要素膳不含乳糖，所以对先天性或获得性乳糖酶缺乏的病人，应用后可得到很好的吸收。（11）粪胆酸排泄失常由于粪中大量排泄胆酸而引起的腹泻名为霍乱样腹泻。其症状系水泻，持续亦久。在正常情况下，胆酸在回肠末段吸收。如回肠切除或发生于回肠末端的严重克隆氏病，使胆酸的肝内循环遭到破坏，即可发生这样的腹泻。Nelson等(1977)称要素膳可显著降低粪胆原的排泄、腹泻减轻及症状改善。所以，要素膳对回肠切除、回肠病变或迷走神经切断后的腹泻甚为有利。（12）胃肠道检查前的准备要素膳的低渣性质对胃肠道诊断，如结肠放射学与结肠镜检查前的准备都是合适的。（13）爱滋病爱滋病的病毒激发人体免疫系统，产生抗体，从而使病人的免疫功能低下，造成临床一系列的症状，易发生二重感染，体重减轻10％以上，此时病人应接受肠内营养支持。四、使用要素膳的禁忌症∶（1）年龄不超过三个月的婴儿不能耐受任何高渗膳食的喂养，既使加以稀释，也会引起电解质紊乱。（2）肠道很短的急性病人不应经口摄食，应在述后给予完全静脉营养4～6周。以后，采用缓慢增量的要素膳，进一步局部刺激肠道，使之趋于适应。（3）胃切除后，病人常不能耐受胃内注入含高糖的要素膳。有的病人只能耐受缓慢的连续灌注。（4）严重代谢应激与肠梗阻的急性病人不能过早给予过分的经口营养。（5）空肠瘘的病人可能无足够的小肠吸收面积，所以无论在瘘的上方或下方喂养，都不恰当。这种病人如贸然采用要素膳治疗，将可加剧病情。（6）严重吸收不良综合征与衰弱病人，在经肠膳食以前，常需一个时期的完全静脉营养，以便肠道得到恢复及细胞代谢得到改善。（7）症状明显的糖尿病人，采用高剂量类固醇药物治疗及糖代谢异常的病人，都不能耐受要素膳的高糖负荷。五、常见并发症的处理和注意事项（1）鼻饲管最好通过幽门，可减少误吸并发症。（2）输液速率最好用胃肠输液泵恒速，可减少腹胀、腹泻和导管堵塞并发症。（3）控制要素膳浓度和速度可减少腹胀、腹泻并发症。（4）用少量温水或凉白开水搅拌要素膳，然后加至需要量水，再用纱布过滤后倒入溶器内，勿用热水搅拌。（5）鼻饲管用毕后注意冲洗，避免堵管。六.给药途经与置鼻饲管技术的要点（一）给药途经1.经鼻－咽－食管－胃或至十二指肠空肠，使用此方法多见于脑部疾病的患者，内科患者，外科的部分患者。2.胃造瘘，这种方法多见于喉癌术后的病人。3.空肠造瘘，多见于外科较大的手术病人。（二）置鼻饲管技术的要点为避免返流误吸最好使用带有导丝前端带重物的导管，直接通过幽门或使用北京协和医院自制一种外直径为3mm、管长1.2米的硅胶管，导管前端塞进8个钢珠起到重力作用，而后用双中丝线结扎封口，线头保留2-3公分在胃肠内随消化液起到漂浮往前蠕动的作用，此管很易通过幽门。十多年来，临床为1600名左右的病人使用此管，能接受此管的病人占95%，其中有80%的病人在置管12小时后通过幽门。本导管置入方法∶1.清洗鼻孔；2.平卧位或半卧位；3.首先测量好距离（该距离是剑突下3公分），胶布固定该所需要的位置，导管外表涂擦润滑油，到达位置后将导管在鼻孔处余出3公分，胶布固定在鼻翼上，待鼻孔处的3公分导管随呼吸和吞咽进入肠腔内，可再按此方法进行，直至通过幽门15～20公分，方可固定鼻孔处的导管。各种肠内营养制剂内均含有不同成分的谷氨酰胺，谷氨酰胺不仅可促进肠粘膜再生，且可改善结肠DNA水平。据最近文献报导，肠内营养加谷氨酰胺可加强肠粘膜细胞的再生，虽然有些肠内营养制剂的谷氨酰胺含量不够高，但仍可有助于保存肠粘膜细胞的屏障功能，对阻止细菌和毒素的移位，以及对危重病人的康复可能有好处。百普素是目前唯一含有食用纤维素（dietaryfrber）的肠内营养制剂，纤维素会发挥重要的生理功能作用。经胃肠道给予的纤维素，在结肠内经厌氧菌的发酵（fermentation），可分解产生短链脂肪酸（shortchainfattyacid，SCFAs），包括乙酸、丙酸和丁酸。丁酸是结肠粘膜细胞可利用的氧化燃料，为结肠粘膜细胞代谢提供约70％的能量。短链脂肪酸能够增加肠粘膜的血流和氧的摄取，是结肠粘膜的营养来源。禁食时，由于肠道内短链脂肪酸的来源缺乏，可能造成结肠粘膜的损害。有研究表明，某些炎性肠道疾病与短链脂肪酸缺乏有关。因此，短链脂肪酸的提供，对于预防和治疗这些疾病、保护结肠粘膜是相当重要的。多年来，我们在临床上根据病人的情况，分别使用以上肠内营养制剂，经肠道应用后有较好代谢效应，均取得了良好的治疗目的。经肠营养的适应证当病人因原发性疾病或因治疗与诊断的需要而无法或不愿经口摄食或摄入食物不足以满足生理需要,胃肠消化功能不足而小肠吸收功能尚可且可以耐受时均可以采用经肠营养。【1,2】其可行性主要决定于小肠是否具有能吸收各类营养素的功能。临床上有多种情况适用于经肠营养。1.无法经口进食、摄食不足或禁忌(1)无法经口进食:因口腔、咽喉或食道炎症、肿瘤、手术或烧伤、化学性损伤等造成咀嚼或吞咽困难【3】。(2)经口摄食不足:因疾病导致营养需要量增加如大面积烧伤、严重创伤、脓毒血症、甲亢、癌症、AIDS及化疗或放疗时而摄入量不足或相对不足5～7天时。此外,由于厌食症、抑郁症、恶心或呕吐、蛋白质--能量营养不良(Protein-energymalnutrition,PEM)导致食欲下降而摄食不足超过5天时。(3)经口摄食禁忌:由于脑血管意外或脑部外伤导致中枢神经系统紊乱,知觉丧失以及吞咽反射丧失而不能吞咽者。2.胃肠道疾病【4,5】:经肠营养用于多数原发性胃肠道疾病不但可以得到营养支持,对疾病有一定的治疗作用。因为多数经肠营养制剂营养素搭配齐全合理,易于消化,提供较短的或粘膜面较小的肠道即可吸收,应用要素膳不需消化或稍经消化(低聚糖与低聚肽)即可被直接吸收。此外经肠营养制剂还有改变肠道菌群、无渣、无乳糖以及对肠道和胰腺外分泌刺激较轻等许多优点。这些疾病有以下几种:(1)胃肠道瘘:经肠营养适用于所提供营养素不致从瘘孔中流出的病人。否则建议先采用TPN治疗,病情好转后再过渡至经肠营养。既往慢性胃肠道瘘的死亡率较高约30～50%,其原因多由于瘘孔不闭合,电解质大量丢失,脓毒症性感染及长期摄食不足或漏出等导致的严重营养不良等,经过营养支持(肠内或肠外营养)后死亡率大大降低至5--10%,经肠营养少渣,营养素齐全,易于吸收且对胃肠道分泌的刺激较小,能有效降低瘘孔的排出液,显著降低死亡率,同时氮、钾与镁的平衡得到改善,体重得到维持,半数以上的瘘孔得到自动闭合(表1)【6】。

表1

要素膳对胃肠道瘘的疗效统计

瘘例数自动闭合手术闭合慢性瘘死亡食道66

胃十二指肠2120

12胰胆管85121高位胃肠道127322小肠30233139结肠3528431合计(%)12189(74)11(9)21(17)15(12)

结肠营养对于低位小肠瘘、结肠瘘及由远端(空肠)喂养的胃十二指肠瘘最有效。高位的胃十二指肠瘘应由空肠造口,直接由空肠给予要素膳使瘘孔肠道完全休息,利于瘘口愈合。对于近端有100cm以上功能良好的小肠的小肠瘘,可由胃内喂养。总之,必要时结肠营养与肠外营养结合应用,瘘孔加以适当的护理,可显著降低胃肠道瘘的发病率和死亡率。Randall(1984)建议采用TPN治疗高位胃肠道瘘,而以结肠营养用于远端空肠、回肠于结肠瘘。(2)炎性肠道疾病:溃疡性结肠炎与克隆氏病在病情严重时应采用PN让肠道休息。待病情逐渐缓解,小肠功能适当恢复且可以耐受要素膳时,可通过缓慢等渗的连续管饲提供所需热量与蛋白质。北京协和医院调查42例炎性肠道疾病病人表明经肠营养与PN疗效相似,并有利于防止肠道粘膜萎缩,改善肠粘膜屏障功能以防止细菌移位。(3)短肠综合征:由于肠扭转,肠系膜血管栓塞,克隆氏病等需要小肠部分或广泛切除的病人,术后应及时给予PN作营养支持,有时甚至需要长期PN,但在术后适当阶段采用或兼用经肠营养,更有利于肠道的代偿性增生与适应。由PN过渡到经肠营养须根据胃肠道功能恢复的程度,采用逐渐增量的方式给予经肠营养,直到可满足营养素的需要量时,才停止PN营养。(4)胰腺疾病:对于急性胰腺炎的患者应首选PN,而不使用经肠营养,但多数人主张在处理胰腺炎的并发症而需开腹时,或病情不严重的胰腺炎病人在麻痹性肠梗阻消退后以及急性胰腺炎恢复期采用适当的空肠喂养可以有效减退胰腺外分泌并补充营养素。(5)结肠手术与诊断准备:在进行结肠手术前肠道准备或进行结肠镜检查与放射性照相时,应用无渣经肠营养制剂可使肠道干净,菌从改变及降低感染率,从而使手术危险性降低,检查结果更准确,术后护理方便。(6)患有吸收不良综合征、小肠憩室炎,胆盐性腹泻及各种疾病导致的顽固性腹泻如AIDS等应用适当的经肠营养有助于疾病的恢复和营养状况的改善。【7】(7)对于神经性厌食或胃轻瘫的病人,匀浆化的经肠营养制剂有利于短期内营养状况的恢复及胃轻瘫的改善。3.胃肠道外疾病(1)肿瘤化疗/放疗的辅助:所有肿瘤的化学性放疗剂都能产生多种不良反应(包括厌食、粘膜溃疡、恶心、呕吐、腹泻、味觉改变或肝脏毒害等),导致营养素摄入或利用不足而发生营养不良。如不配合积极的营养支持,势必因严重的毒性反应而中断疗程。适当的经肠营养有助于改善症状与增加免疫力,而使治疗得到成功。其机理可能由于其中含有氨基酸混合物或蛋白质水解物,代替了正常膳食的蛋白质,可降低胰液与胰酶的分泌,对小肠粘膜有保护作用;同时受照射的小肠粘膜对氨基酸及低聚肽的吸收仍不减。(2)术前/术后营养支持:外科病人因原发疾病而长期摄食不足、高分解代谢状态、胃肠功能衰竭或有额外的营养素丢失而处于中度或重度PEM者约占住院病人40%左右,所以需择期手术的病人在术前经2周经肠营养支持,其代谢状况得到改善,可以恢复适当的体重与肌肉组织,达到接近正常的血清白蛋白水平及补充体内的能量储备,以便降低术后的发病率与死亡率。在腹部大手术完毕后,放置一个空肠造口的喂养管,术后24小时,小肠蠕动及吸收功能逐渐恢复,可以行经肠营养,有助于病人早日恢复。其他手术后需要补充营养时,如胃肠道允许,均可采用经肠营养。(3)烧伤/创伤:在烧伤/创伤的急性期内,由于体内激素环境的改变(分解代谢激素如儿茶酚胺、糖皮质激素及胰高血糖素升高,均有抑制合成代谢激素的作用),在组织未修复或烧伤皮肤未完全盖覆以前,有一段持续的高分解代谢期,导致体细胞群的消耗,通过糖原异生以提供能量基质。在复苏措施及必要的手术后,为弥补高分解代谢引起的体细胞群损失、提供足够的热量与蛋白质以满足代谢需要以及预防其他并发症的发生而采取适当的营养支持非常重要。其中以经肠营养最为适合,也可将PN与经肠营养结合使用。(4)心血管疾病:当心脏病恶病质时,如经口摄入热量不足1000千卡/天,应以经肠营养补充。以维持代谢需要。(5)肝功能衰竭:采用特殊的肝功能衰竭用膳,(Hepatic-Aid等,表2),除能纠正血浆氨基酸谱的紊乱及补充蛋白质营养外,尚具有以下优点:在有足够热量供应时,BCAA可促进肌肉蛋白的合成,推动AAA进入肌肉用于合成蛋白质;在热量供应不足时,BCAA在周围组织较正常情况提供更多的能量;在血脑屏障出,血浆BCAA升高可抑制AAA进入脑组织;BCAA可降低内源氨的形成;及BCAA可增加肝蛋白的合成,有助于肝细胞的修复与再生。(6)肾功能衰竭:采用特殊的肾功能衰竭用膳,(Amin_Aid,表3),氮源为8种必需氨基酸和组氨酸可减轻氮质血症又有助于合成体蛋白。(7)肠外营养的补充或过渡:周围静脉营养时,由于营养液体积与浓度的限制,营养素的供应常感不足,应采用经肠营养作为补充。长期TPN,由于胃肠道结构与功能衰减,可采用逐渐增量的经肠营养作为过渡到经口进食。(8)先天性氨基酸代谢缺陷病:根据某种氨基酸代谢中缺乏某一种酶而引起的遗传性疾病,可给予缺乏这种氨基酸的经肠营养膳食,而减少疾病对机体的损害。如苯丙酮酸尿症。总之,临床上多种情况可采用经肠营养作为营养支持,但由于各个患者的病情、器官功能与营养素的缺乏状态不一,应根据具体病情调整经肠营养的量和内容。【8】表2

Hepatic--Aid的组成(g-4200kJ-1）蛋白质碳水化合物脂肪渗透浓度(mOsm.kg-1）25.9*(14种氨基酸)175.1(蔗糖、麦芽糊精)22.0(豆油、磷脂)900***BCAA=35.7%,

BCAA

14

苯丙+蛋

1**每ml提供1kcal的数值,正常稀释为36.6%

表3

Amin--Aid的组成(g-4200kJ-1）蛋白质碳水化合物脂肪渗透浓度(mOsm.kg-1）9.9*(9种氨基酸)186.9(蔗糖、麦芽糊精)23.6(豆油、磷脂)850***8种必需氨基酸+组氨酸**每ml提供1kcal的数值,正常稀释为36.6%经肠营养不宜应用或慎用于以下情况:1.小肠广泛切除后应先采用PN4～6周后,再逐步增量经肠营养制剂,以加速小肠的适应。2.空肠瘘的病人不论在瘘的上端或下端喂养均有困难,由于缺乏足够的小