鞍结节脑膜瘤第1-3间隙手术方法

鞍结节脑膜瘤，第1-3间隙手术方法一、背景鞍上区属于中颅底的一部分，其主要鞍结节、蝶骨平台、鞍膈、前床突等，周围由视交叉、双侧颈内动脉、垂体柄、海绵窦等包绕，是颅底较为复杂的区域。鞍结节脑膜瘤，是该区域常见的良性肿瘤之一，占颅内脑膜瘤的5%～10%，临床主要表现为肿瘤侵犯视神经或视交叉引起的视力视野障碍，一般先表现为单侧视力受损，其后双侧视力视野下降。单侧视力下降占50%，双眼视力下降占55%，眼底检查可见原发视乳头萎缩。头痛时是本病的另一常见症状，少数可表现为精神障碍，如嗜睡、记忆力下降，可能与肿瘤压迫额叶底面有关。极少数患者可表现为垂体瘤的内分泌功能障碍，如性欲减退、闭经等，可能与肿瘤压迫垂体导致内分泌功能紊乱。本病的诊断主要根据影像表现，头颅MRI上主要表现为清晰的肿瘤边界，和垂体分界清楚，垂体柄位置正常。矢状位可见明显的脑膜尾征、强化均匀、密度较骨质低，少数病理可见骨质破坏。头颅CT可表现为局限性骨质破坏、骨板弥漫性增生。根据影像学表现上肿瘤和鞍结节的位置可将鞍结节脑膜瘤分为三种类型：单纯鞍结节脑膜瘤、鞍结节和鞍隔结合型脑膜瘤、单纯鞍隔脑膜瘤，不同的脑膜瘤分型可指导不同的手术方式。病理类型和普通的脑膜瘤大致相同，主要有：内皮型（40.0%），合体细胞型（20.0%），纤维型（5.7%），砂粒体型（5.7%），血管瘤型（5.7%），混合型（22.8%）。其治疗方式和其他脑膜瘤一样，尽可能的手术全切。如未能全切，次选治疗可放疗或者再次手术。二、手术入路主要有经翼点或扩大翼点入路（pterional

or

extended

pterional

approach）、经眼睑入路（trans-eyelid

approach）、眶上锁孔入路（supra-orbital

keyhole

approach）、纵裂入路（anterior

interhemispherlc

approach）和神经内镜经鼻蝶入路（endoscopic

endonasal

surgery，EES）。对于手术入路的选择目前争议较多，但无论何种入路详细的术前评估是必要的。肿瘤的大小、位置、形状、与周围颈内动脉及视交叉的关系；垂体MRI肿瘤的分型；是否伴有骨质破坏、是否有脑内侵犯、术前是否已经手术治疗或者放疗等。1.翼点入路：治疗鞍结节脑膜瘤最早可追溯到1901年。经过多年的发展其技术已达到了很成熟的地步，该入路暴露空间较大，开颅范围广，是颅底手术的经典入路。对于肿瘤较大（直径大于3cm）、偏侧生长、包绕颈内动脉、一侧视神经受压较严重的病例可选择该入路。其优点主要是：①手术路径较短；②颅底骨质的磨除及充分释放脑脊液（cerebrospinal

fluid，CSF）有利于肿瘤的暴露，一旦出现血管损伤可及时处理；③对于较大的肿瘤（直径大于5cm），合并有垂体柄及下丘脑的损坏者可扩大切除范围；④不会出现脑脊液漏。其缺点也较为明显：①创伤较大，手术中对脑组织的牵拉较多；②对于视神经下的肿瘤及包绕双侧颈内动脉肿瘤暴露不够充分，尤其有视神经侵犯的时；③术中可能损伤下丘脑导致尿崩，术后感染的风险较其他入路高。该入路是治疗鞍结节脑膜瘤的经典入路，术后全切率为所有入路最高创伤大，对于偏侧生长的巨大脑膜瘤较其他入路优势明显，手术时间长，创伤大，住院时间长难以避免。2.眶上锁孔入路：是经眉弓进入前中颅底，可见额叶底部的神经和血管，该区包含多个自然间隙：①第一间隙：即视交叉前间隙，由两侧的视神经和蝶骨平台后缘组成，间隙深面可到达鞍膈、垂体柄、垂体。鞍膈之上可看到对侧的颈内动脉的内侧面和其上发出的垂体上动脉；②第二间隙：即是视神经间隙，由视神经和视束外侧缘、颈内动脉（internal

carotid

artery，ICA）床突上段内侧缘和大脑前动脉A1段组成。此间隙内结构主要是由ICA发出的一些穿支；③第三间隙：即ICA床突上段的外侧缘和小脑幕之间的空隙。其内有ICA外侧壁发出的后交通动脉和脉络丛前动脉及其发出的穿支。在这些血管的深面靠近小脑幕有动眼神经从后内向前外行走。通过上述三个间隙经眶上锁孔入路能较好的暴露额叶底部、侧裂内部分、前床突、蝶骨嵴，眶顶、视神经管、垂体柄和鞍隔等。该入路对于前颅底及鞍区暴露较好，对于鞍结节型脑膜瘤适应症明显，但对于鞍膈型或向脑室底方向生长的脑膜瘤可能难以全切。术后创伤小，住院时间短，脑脊液漏发生率较低为其主要特点。3.经眼睑入路：是在眉弓切口经眶入路小骨窗治疗前中颅底病变的改良手术方式，可治疗前中颅底肿瘤、动脉瘤等病变，特别适用于向外侧壁生长的肿瘤，在磨除增生的骨质和肿瘤基底后，可获得更多的操作空间和角度，有利于肿瘤切除。经眼睑入路与眶上锁孔入路有很多类似的地方，除了切口位置不同外，最主要的是区别于眼睑入路向外延长了切口，避免了面神经的损伤，利用了皮肤天然的皱褶，术后不影响美观。术后并发症主要有：①眶尖综合征和动眼神经麻痹，可术中电生理监测；②由于手术当中不会损伤眼球，术后若视力下降可能是视神经水肿或损伤导致；③术中额窦易开放，应避免术后感染。经眼睑入路符合微创原则，能暴露足够的手术空间，和眶上锁孔入路有类似之处，对于鞍结节脑膜瘤向单侧生长，该入路有良好的适应证。由于其综合了眶上锁孔入路的微创，亦兼顾了翼点入路的暴露区域，所以是鞍结节脑膜瘤治疗的可行方式。4.纵裂入路：最早应用于前交通动脉瘤夹闭，经过技术改进以后目前可最大限度的暴露鞍结节，是鞍结节脑膜瘤的可选手术入路。其切口于发际内冠状皮肤切口，骨瓣开单侧额瓣而不是双侧额瓣。尽管前纵裂入路需要较长的时间分离前纵裂，但是该入路无需牵拉额叶就可以直接暴露视神经、视交叉、鞍结节等结构，尤其能暴露第四间隙（前交通动脉复合体、视交叉上方、双侧A2起始段、终板之间），在第一间隙和第四间隙同时操作切除肿瘤，无需牵拉前交通复合体、视交叉及第三脑室底。这是其他入路如翼点、经额入路等不能达到的。该入路适合向视交叉上生长的巨大脑膜瘤，眶上锁孔难以全或显露不充分时可选择该入路，对于肿瘤侵犯鞍底可能难以全切，需掌握适应证。5.神经内镜治疗鞍结节脑膜瘤：是最新手术方式，其优势主要在最小损伤脑组织，相比开颅对周围无明显的牵拉作用，并且可清除被肿瘤侵犯的骨质和硬膜，做到Simpson

I级切除。经颅底治疗的目标是：①清除被肿瘤破坏的骨质及硬膜；②全切肿瘤；③美容的需要。鞍结节脑膜瘤EES手术中可按常规神经内镜经鼻蝶垂体瘤切除术的经典手术步骤进行，在到达鞍底时可先打开鞍底硬膜，以保证手术中垂体的完整性。用超声吸引器（cavitron

ultrasonic

surgical

aspirator，CUSA）可逐步进行肿瘤切除，切除程度应以暴露双侧颈内动脉，视交叉，垂体柄，垂体上动脉，前交通动脉及后交通动脉为标准。由于蛛网膜的打开，术后必需行鞍底修补术，包括带蒂粘膜瓣、游离大腿外侧阔筋膜、游离肌肉、腹部脂肪等。修补顺序将硬膜内先填塞脂肪，放置阔筋膜，骨瓣复位固定，生物蛋白胶固定，粘膜瓣覆盖，明胶海绵覆盖（避免拔除鼻腔棉条时对粘膜瓣的牵拉），鼻腔填塞碘仿油纱条。神经内镜经鼻蝶入路治疗鞍上肿瘤是目前研究的热点，也是本区域观察的难点，其技术关键在于磨除蝶骨平台、鞍结节、暴露鞍上区及视交叉池。神经内镜在这方面提供了良好的角度，清晰的手术视野，可以直视下观察肿瘤的边界，形态，避免损伤视交叉及颈内动脉，但由于操作空间较小，需要术者对鞍区及鞍上解剖极为熟悉，对内镜技术有较高的掌握。三、总结我们回顾性分析了Symon、Ciric、Fahlbusch、Nakamura等的研究。经翼点入路，可得到较高的手术全切率（gross-total

resection，GTR），但是视力障碍的概率也达到了全部比较组中最大20.0%，死亡率也达到了3.7%。经额入路GTR比翼点入路低，其最高GTR为87.9%，但术后视力恢复程度为所有入路中最高的，可达到90.0%。通过对GTR、术后Simpson分级、视力的转归情况（visual

improvement）、术后MR肿瘤切除程度和死亡率（mortality

rate）的统计分析得出EES在视力好转及全切率较高，但术后脑脊液漏的发生率也最高，最高16.1%（P＜0.01），在掌握较高的鞍底修补技术后，脑脊液漏的发生率可明显下降，目前脑脊液漏的发生率已降至11.7%。虽然环湖医院文献显示肿瘤全切率和肿瘤的大小有明显的关系，但结合我们的经验和Koutourousiou的研究，GTR和肿瘤大小无明显关系，特别是对于EES手术治疗鞍结节脑膜瘤，由于肿瘤边界清楚，手术中可明确肿瘤范围，且肿瘤很少呈侵袭性生长，所以肿瘤的大小和切除率无明显关系，再加之肿瘤对视神经压迫后可促使患者就医，因此较少出现巨大鞍结节脑膜瘤。患者的年龄、视神经管的受侵犯程度、视力障碍的时间等对术后患者的恢复情况有明显的相关性，比如视力损失的时间越久其术后视力恢复的可能性越低。神经内镜治疗垂体瘤技术目前已很纯熟，但在鞍结节脑膜瘤方面由于缺乏大量样本统计分析，加之翼点入路及经额入路等传统方法已取得较好的治疗效果，所以EES暂无明显统计学优势。但如果掌握较好的颅底修补技术，EES或许比其他入路更为有效。但无论何种入路其术前均需行垂体MRI了解肿瘤的形态大小和周围的神经血管关系，行鞍区CT平扫了解是否合并骨质破坏。