误操作事故案例分析(2024年)

误操作事故汇编

2024.05

1、重庆市某供电局发生带负荷拉刀闸的恶性误操作事故

重庆市某供电局一llOkV变电站，发生一起运行值班人员，在

倒闸操作中，不执行监护，错误拉开运行中的隔离开关，带负荷拉

刀闸的恶性误操作事故，中断了该局连续平安运行的记录。

事故经过

某UOkV变电站当值正班长（监护人）接受地调操作吩咐，“将

10kV沱六613由运行转停用”，并在6133刀闸把手上挂“禁止合

闸，线路有人工作”标示牌的停电操作任务。

受令后，正班长同副班长（操作人）一起持操作票，在图纸上

进行模拟演习后，一同到10kV开关室进行实际操作，并拉开了沱六

613开关，取下程序锁，与持钥匙的副班长（应正班长持钥匙）一

道去室外操作沱六6133刀闸。这时恰遇该站力、建现场施工人员正在

改接站外施工电源，由于该处与运行中的沱岔线路距离较近，监护

人便走过去打招呼：“沱岔线带电，应留意与四周电气设备的平安

距离，旁边设备带电。”说着就走过了应操作设备的位置。此时，

正、副班长把操作票放在旁边石台上，既未核对设备名称、刀闸位

置，又未进行唱标及复诵，就将6133刀闸钥匙插入运行中的沱毛

6333刀闸位上，但打不开。操作人说：“锁打不开，可能是锁坏了，

可用螺丝刀开锁。”（操作人曾望见过检修人员修锁时开过）。当值

正班长未置可否，操作人找来螺丝刀、开了锁，便拉开了运行中的

6333刀闸，随即一声炸响，弧光短路、6333路过流爱护动作、开关

跳闸，重合不胜利，该事故造成6333刀闸损坏。

事故缘由及暴露的问题

(1)值班长执行《安规》的意识极差。在整个倒闸操作中，严

峻违反了关于倒闸操作的规定，操作中未执行唱票、复诵、监护、

核对和检查。

(2)在操作中，值班人员不问原由，擅自解除“五防功能”，

违章用螺丝刀开锁、这是发生事故的又一缘山。

(3)电站正处在增容扩建施工中，现场紊乱，施工场地困难，

加上该站人员连续几天上班，得不到休息、思想极度惊慌、心情不

稳，不能集中精力及入工作，以致出错。

(4)2位当事负责人工作年限较工长，凭老阅历办事，平安意

识差，麻痹大意。且缺乏良好的工作作风和责任感，思想松懈、图

省事、怕麻烦，认为1次违章不会出事、存侥幸心理，在这种心理

和思想支配下，终酿事故。

(5)片面要求缩短停电操作时间，致使值班人员思想极度惊慌,

担忧操作时间过长，遭到责难。为了图快，就不按《安规》、《运规》

规定的倒闸操作步骤进行，以致忙中、快中出错。

防止误操作事故的措施和对策

（1）加强对人员职业责任心的教化及技术业务水平的培训，提

倡学技术，模范遵章守纪、以身作则，坚固树立平安思想，在全局

职工中开展以企业荣辱为己任的教化。

（2）组织全体运行值班人员重新学习《安规》、《运规》中倒

闸操作规定、“五防装置管理规定”和“变电站钥匙管理规定”，

并进行考试，将考试成果纳入考核内容，以强化全员贯规的意识。

（3）组织全体运行值班人员进行1次“倒闸操作规范标准化

演习和竞赛”，其他人员观摩学习，提高，直班人员的基本操作技能。

（4）组织全体运行人员，对该事故进行仔细分析，查找缘由，

并要求每个运行值班人员写出自己对该事故的看法和相识（该事故

值班员错在什么地方，今后应如何防止这类误操作事故，从中吸取

哪些深刻教训），加深对该事故的成因及其后果的印象和相识，以防

止再次发生类似的误操作事故。

（5）组织运行值班人员深化学习和领悟国电公司颁发的《防

止电力生产重大事故的二十五项重点要求》，特殊要有针对性的、反

复学习防止电气误操作事故一章的内容。每个基层运行班组要拿出

一个如何实行该章2.1-2.4条款内容的方法。

（6）提高运行值班人员的技术素养和平安意识，采纳多种方

式对运行人员进行培训，每季度请有阅历的老师讲课，请有丰富值

班阅历的人员向年轻人传授技术阅历，每半年对运行人员进行1次

技术鉴定考试。应大力提倡新老工人签订“一对一”和“一帮一”

的师徒培训合同，以促使年轻人更快地胜任独立运行值班工作。

（7）大力开展反习惯性违章活动。让每个运行人员都能模范

遵守各种规章制度，到处贯规，严于律己，不但自己遵章，而且还

要关切他人，共同关切平安生产。同时，各级领导，各生产部门专

责、要常常到生产现场、指导生产，关切生产，查处违章作业，以

促进基层班组。

2、通辽电业局河西变带地刀送电事故

2004年4月5日17时，东北220kV河西变电站220kV电（通

辽电厂）河I线由旁路复原本身开关送电，在进行送电操作过程中

带地刀合线路刀闸，导致电河I线两侧开关跳闸。当时电河I、H

线带河西一次变#1主变、220kV河甘线、220kV河开线运行。电河I

线跳闸后，河西一次变全部负荷由电河II线供电。18：31电河I

线复原正常运行。

事故经过：4月5日7时55分，通辽电业局河西变第一值在进

行对开关、电流互感器检修、试验过程中，由于开关、电流互感器

试验须要拉开电河#1线乙刀闸与电流互感器间的225167接地刀

闸，工作结束后检修人员自行合上该接地刀闸，并向值班长做了汇

报，值班长没有刚好将模拟盘与现场实际对位，只是向接班二值做

口头交待，也没有依据规定填写运行记录，致使交班时模拟盘与实

际位置不对应，为下一步操作埋下隐患。其次值在接着执行操作任

务时，只在模拟盘上核对了接地刀闸在开位后（事实上已在合位）,

没有按操作票要求核对设备状态，也没按操作依次操作，17时00

分干脆跳项合上22516乙刀闸(该“五防系统”属99年早期产品，

无刀闸状态检测功能)，导致误操作事故发生。

事故缘由：

这次事故是由于值班员违反平安规程规定，现场平安措施与模

拟屏不符，交接班制度执行不严，记录不全。倒闸操作过程中不严

格，未核对设备名称、编号和位置，没有核对设备状态，操作票越

项操作，五防闭锁功能不全是造成事故的主要缘由。

防范措施：

(1)严格执行交接班制度，模拟屏与设备实际位置必需一样。

(2)完善防误闭锁装置，使其达到五防闭锁要求。

(3)对操作人员实行标准化操作培训，规范操作行为。

(4)检修设备送电前，检查送电范围内确无接地短路途要到位。

(5)依据“四不放过”的原则，从平安思想、平安生产管理制

度等方面查找存在的漏洞。

3、黑龙江牡丹江电业局220千伏牡北变电站带地刀合刀闸事故

2004年5月29日17时39分，黑龙江牡丹江电业局220千伏

牡北变电站部分设备由检修转运行操作工作中，由于操作票中未列

入“拉开220千伏母旁D2670接地刀闸”，监护人、班长、所长又没

有仔细审核操作票，在模拟预演中也没能发觉模拟盘中的220千伏

母旁甲刀闸和丙刀闸间的D2670地刀在合位，而且防误装置功能上

存在缺陷，该接地刀闸与母旁2670甲、丙刀闸间没有电气闭锁。致

使发生带地刀合刀闸的恶性误操作事故。造成220千伏牡北变电站

全停（事故前检修方式为甲母单母线运行），损失负荷9.6万千瓦，

电量5万千瓦时。18时35分系统复原运行。

事故缘由：

这时一起运行人员违反平安规程规定，填写操作票漏项，操作

票审核走过场，操作票多人审核不仔细，模拟操作、倒闸操作过程

中不严格，未核对设备名称、编号和位置，没有核对设备状态，设

备送电时没有检查送电范围内确无接地短路途。五防闭锁装置存在

缺陷，形同虚设，从而造成的恶性误操作事故。

防范措施：

（1）严格执行倒闸操作票管理规定，仔细履行倒闸操作票填写、

审核手续，严格执行倒闸操作设备三核对。对操作人员实行标准化操

作培训，规范操作行为。

（2）对接地线进行严格管理，设备送电时要对送电范围内的设

备进行仔细检查，确保无接地短路途。

（3）严格执行防误闭锁装置运用管理规定，完善防误闭锁装置。

（4）加强平安管理，依据“四不放过”的原则组织全体运行人

员，对该事故进行仔细分析，查找缘由，加深对该事故的成因及其后

果的印象和相识，以防止再次发生类似的浅操作事故。

4、秦皇岛电力公司220千伏徐庄变电站停电事故

2004年2月20日，秦皇岛电力公司220千伏徐庄变电站运行

人员在146开关代102开关的操作中，由于操作票漏项，没有将102

开关CT端子“退出”差动回路，致使2号主变差动爱护动作，导致

110千伏2主号变停运，造成了一起人为责任事故。

事故缘由：运行人员填票及审票把关不严，操作票漏项，没有

将102开关CT端子“退出”差动回路，造成差动爱护动作。

防范措施：

（1）加强操作票管理，严把操作票的填票关和审核关。

（2）加强运行人员的业务培训，提高其业务素养。

（3）采纳防止人员失误的技术措施（如在操作票中增加逻辑闭

锁关系）。

5、重庆500千伏长寿变电站带电合地刀事故

2005年1月26日，重庆电力科学试验探讨院在500千伏长寿

变电站从事500千伏陈长一线设备#5053、#5052开关、CT预试工作。

12时20分，变电站值班员协作重庆电研院高压试验人员进行#5053

开关并联电容器介损的试验工作，在进行“分相拉开#505327接地

刀闸”操作时，值班员未仔细核对设备编号，误开了#50532刀闸A

相的机构箱。发觉后，去取钥匙打算锁好#50532刀闸A相的机构箱

时，试验工作负责人走到#50532刀闸A相的机构箱处，也未核对编

号，擅自合上三相刀间电机总电源并错按了“汇控合闸”按钮，使

得#50532刀闸合上，引起500千伏#2母线A相接地，母差爱护动

作，跳开了500千伏长万二线#5032、陈长二线#5043开关。

事故缘由：这次事故是由于试验人员工作中带接地线合闸造成

的。设备试验过程中，试验人员和值班员之间协作出现偏差，值班

员在倒闸操作时，违反《安规》倒闸操作的有关规定，操作前未核

对设备名称、编号和位置，误开了#50532刀闸A相的机构箱，未刚

好实行有效闭锁措施；试验人员未得到值班员许可、监护状况下,

未核对设备名称、编号和位置，擅自操作，以致造成此次事故。

防范措施：（1）设备检修过程中，因检修工作要求，需值班员

协作进行临时操作，必需有值班员进行或在值班员监护下进行，严

禁检修工作人员未经值班员许可或监护下，擅自操作。（2）设备检

修过程中的临时操作，必需由两人进行，并严格执行监护复诵制和

操作票制度，严禁单人操作。（3）加强变电站值班员对防误闭锁管

理规定的学习，严格执行解锁操作程序和规定。

6、甘肃兰州公司220千伏淌沟变带环流拉刀闸事故

2005年4月22日甘肃兰州供电公司220千伏淌沟变电站运行

人员在倒闸操作过程中，由于操作人员错误填写了操作票（开关两

侧刀闸操作依次错误），并违规擅自运用“万能钥匙”解锁操作，造

成带环流拉刀闸，弧光引起三相短路的恶性误操作事故。

事故缘由：是运行人员严峻违反平安工作规程，填写、审核、

运用错误的操作票进行操作，在微机五防闭锁装置模拟操作，系统

提示“操作步骤错误”的状况下，违规擅自运用“万能钥匙”解锁

操作，造成带环流拉刀闸。

防范措施：（1）严格执行倒闸操作票管理规定，履行倒闸操作

票填写、审核手续。（2）严格执行防误闭锁装置运用管理规定，完

善防误闭锁装置，并严格执行设备解锁批准手续手续，全部操作人

员和检修人员严禁擅自运用解锁工具。（3）对操作人员实行标准化

操作培训，规范操作行为。

7、某电业局220千伏变电站由违章指挥引起的误操作事故。

一、事故经过

事故前35kV系统运行方式：35kV#K#2母线分列运行，#1

主变代#1母线、高粘线、旁路经#4母线代高夏线运行，祥2主变

代祥2母线、高鲁线、高化线、高柏线、井1所变运行，祥2所变、

母联300开关、祥1电容器组、#2电容器组热备用，高夏线315开

关停电检修。

8月28日10时21分，高密站站长栾XX接调度吩咐进行“35kV

高夏线由旁路310开关倒回315开关运行，旁路310开关冷备用”

的操作，栾XX接令后，吩咐监护人田XX,操作人钟XX操作。

栾XX与田XX一起到模拟屏前核对操作票，对田XX说：“旁路的

2刀闸、4刀闸今日还要用，操作完后把310—2刀闸合上”，并支配

田XX、钟XX一同操作。当操作进行到拉开旁路310开关解环后，

就想当然地将旁路310开关转成井2母线热备用。未执行操作票中

“拉开旁路310-1刀闸”，而错误地合上了“旁路310-2刀闸”，造

成了35kV#l、#2母线用刀闸并环，后又错误地拉开了旁路310T

刀闸，造成用刀闸将35kV#l、#2母线解环。此时，#1、#2主

变35侧爱护动作，301、302开关跳闸，35kV#l,#2母线失压。

二、事故缘由分析

1、监护人田XX、操作人钟XX在操作过程中未严格执行“操

作票”是导致本次事故的干脆缘由。

2、操作下令人栾XX在下达操作任务时，未履行操作票审核签

字手续，并且要求操作人员执行操作票以外的操作，连续两次违章

指挥是导致这次事故的主要缘由。

3、“防误闭锁”装置未完善，为本次操作埋下了隐患，也是本次

事故的客观缘由。

4、监护人田XX、操作人钟XX对新上设备、系统运行方式驾

驭不熟，造成了错误推断，是本次事故的次要缘由。

5、变电运行工区对本次倒闸操作监督、监护不到位，未严格把

关，是这次事故的次要缘由。

6、变电运行工区对运行人员培训不力，也是本次事故的次要缘

由。

三、实行的防范措施

1、召开全局运行人员会议，严格执行“两票三制。在今后的

操作中全面开展“风险分析”、“规范操作”，从思想上、行动上歼灭

违章，确保“三个平安工

2、加强人员现场培训，提高人员业务素养。

3、尽快完善“五防闭锁”功能，杜绝装置性违章。

4、加强到位监督，严格依据到位标准进行现场到位监督。

5、仔细做好“五防闭锁”的选型和运行管理，闭锁装置的选型

要充分征求车间运用人员的看法，抓好工程施工中闭锁工程管理，

确保闭锁装置与主设备一起投运。

8、陕西渭南供电局110千伏韦庄变带接地刀闸送电事故

2005年5月21日，陕西渭南供电局在进行110千伏高韦H线

停电检修复原送电时，由于接地刀闸拉杆与拐臂焊接处在操作中断

裂，导致接地刀闸在未与主设备触头完全断开的状况下，带接地刀

闸送电的恶性误操作事故。

事故的缘由是由于运行人员误认为接地刀闸断开，带接地刀闸

送电造成的。运行值班人员未仔细执行倒闸操作的有关规定，操作

后不检查核对刀闸实际位置，当值值长又没按规定对操作的正确性

进行复核。致使在接地刀闸拉杆与拐臂焊接处断裂、接地刀闸未与

主设备触头完全断开的状况下，误认为接地刀闸已拉开，并汇报调

度操作结束，造成本次恶性误操作事故的发生。

防范措施：（1）严格执行倒闸操作票管理规定，每操作完一步,

应检查无误后做一个“”标记，全部操作完后进行复核。（2）检修

设备送电前，检查送电范围内确无接地短路途要到位。（3）对操作

人员实行标准化操作培训，规范操作行为。

9、江西宜春供电公司220KV袁州变电站误操作事故

2004年8月20日，江西宜春供电公司220KV袁州变电站萍袁

线、分袁线轮番倒旁路运行，分别处理萍袁线2142刀闸、分袁线

2112刀闸触头过热缺陷。2142刀闸消缺结束后倒回本开关运行操作

过程中，由于检修人员和运行人员未仔细检查检修后隔离刀闸的详

细位置，萍袁线2142刀闸未完全断开处于半合状态，运行人员在操

作2141刀闸时，又未核对2142刀闸状态，造成220KVI母线对2142

刀闸动静触头间隙击穿，通过220KVII母线接地刀闸接地，引起母

差爱护动作，导致2个220KV变电站和14个110KV变电站停电,

事故缘由：

220KV袁州变电站运行人员应检修人员要求将2142刀闸动、静

触头手动摇至相距30厘米左右。但检修工作结束后检修人员没有通

知运行人员复位，运行人员又没有对刀匣检修状况进行验收，给事

故留下了重大隐患，运行人员操作时没有仔细核对现场设备状态，

致使操作2141刀闸时，2142刀闸、220kVII母线注入接地刀闸，导

致220kVI母线差动爱护动作，开关跳闸，是造成此次事故的主要缘

由。

防范措施：

1、加强全员平安思想教化和业务培训，进一步提高一线人员

平安意识和平安技术素养，加大对《平安生产法》《安规》《运行规

程》《电气两票管理规定》《防误闭锁管理规定》各项平安生产规章

制度的学习、贯彻力度。

2、切实有效的落实工作现场平安措施、组织措施和技术措施，

尤其是加强“两票三制”的全过程执行和现场平安监督检查。

3、扎实地开展反违章活动和危急点分析预控工作，加大对违章

行为的考核力度。对班组存在的习惯性违章现象进行全面检查。结

合工作现场状况，制定详细的防范措施。

4、加强对一线班站的平安管理，建立健全以落实岗位责任制为

核心的平安制度。施工班组必需仔细开好班前、班后会，做好技术

交底和平安措施交底，重视并做好工作验收和工作现场清理。

10、华北秦皇岛电力公司220千伏五里台变电站误操作事故

2005年4月20日，华北秦皇岛电力公司220千伏五里台变电

站，在进行开关检修预试倒闸操作中，运行人员走错间隔，也未核

对刀闸编号，就擅自解锁拉闸，造成带负荷拉刀闸的恶性误操作事

故（全过程操作均有监护人）。

事故过程：6E寸7分，五里台变电站起先进行倒闸操作，当操

作到“合314-4”刀闸时由于该刀闸微机挂锁故障，无法用电脑钥

匙进行操作，操作人员便擅自运用万能钥匙解锁进行操作，操作完

此项后，操作人员依据规定对后续操作重新进行模拟。但是，运行

人员未将模拟盘与现场实际设备状态复原一样，在操作“拉开345”

开关时电脑钥匙又无法进行正常操作。此后，操作人员再次擅自运

用万能钥匙解锁进行操作（以后的全部操作均为解锁操作）。当由

35kV设备区转向110kV设备区进行第121项“拉开110kV102-3”刀

闸操作时，错走间隔将UOkVlOl-3刀闸误认为是102-3刀闸，在没

有核对设备编号的状况下解锁打开3刀闸锁,7时14分将llOkV

#1主变101-3刀闸带负荷拉开，造成UOkV#1主变差动爱护动作

跳闸。

事故缘由：

这次事故是由于运行人员带负荷拉刀闸造成的。操作人员严峻

违反防误闭锁装置管理规定，在倒闸操作时，违反《国网公司可力

平安工作规程》倒闸操作的有关规定，操作前未核对设备名称、编

号和位置，以致造成此次事故。

防范措施:

1、严格执行防误闭锁装置运用管理规定，完善防误闭锁装置，

并严格履行设备解锁批准手续，全部操作人员和检修人员严禁擅自

运用解锁工具（钥匙）。

2、操作前应核对设备名称、编号和位置，操作中应仔细执行监

护复诵制度，操作人员起到相互监督作用。

3、对操作人员实行标准化培训，规范操作行为。

11、山西临汾500千伏变电站

6月4日，，500千伏系统为正常方式运行，220千伏A母单母运

行，B、C母支配停电。19时左右，变电站调试人员（山西省电科院）

进行母联270遥控测试五防系统，要求断开C母线上的三组接地刀

闸，经批准操作人、监护人，带着解锁钥匙去现场执行操作。分别

拉开2C10、2c20接地刀闸后，当打算操作2c30时，天气突变下起

暴雨，匆忙中监护人、操作人穿越遮栏，走到220千伏A母2A50接

地刀闸位置，在没有仔细核对设备编号的状况下，打开了2A50闭锁

锁头，操作2A50刀闸，造成带电合接地刀闸的恶性误操作事故。致

使220千伏A母双套母差爱护动作，母线所带#1主变和八条220千

伏线路开关跳闸，A母失电。同时造成220千伏里村、绛县变电站

220千伏侧电源中断，110千伏系统孤网运行。系统低频低压减载装

置动作切除负荷106MW,没有造成人身损害和设备损坏。21时44分,

系统复原正常运行。

事故缘由：

这次事故是由于运行人员带电合接地刀闸造成的。操作人员严

峻违反防误闭锁装置管理规定，在倒闸操作时，未严格执行《国网

公司电力平安工作规程》倒闸操作的有关规定，操作前未核对设备

名称、编号和位置，以致造成此次事故。

防范措施：

1、严格执行倒闸操作票管理规定，操作前应先核对设备名称、

编号和位置，操作中应仔细执行监护复诵制度，操作人员起到相互

监督作用。

2、严格执行防误闭锁装置运用管理规定，履行设备解锁批准手

续，解锁前核对设备名称、编号和位置。

3、对操作人员实行标准化培训，规范操作行为。

12、湖北500千伏双河变电站带地刀合隔离开关

9月19日，发生一起带地刀合隔离开关的电气误操作事故，造

成500千伏双河变电站220千伏母线失压。

9月19日，220千伏#3母线停电接入双221刀闸引线工作完

工。运行值班长告知刀闸检修人员王XX,220千伏双261刀闸B

相电动操作不动，要求马上处理°刀闸检修人员王XX在未办理工

作票的状况下，便与本班另外两名工作人员共同到现场处理缺陷，因

双261刀闸激励条件不满意，王XX便短接闭锁回路，推上了分合

闸电源，试合双261刀闸。由于#3母线互034接地刀闸在合位，造

成带地刀合刀闸，导致#4母线差动爱护助作，8台220千伏开关跳

闸。8条线路对侧开关跳闸，其中双家线、双余线、胡双一回、胡

双二回、双郢线对测开关三跳，其余开关重合胜利。双郢线三跳造

成馈供的220千伏郢中变电站220千伏母线失压，由于郢中变110

千伏备自投动作胜利，没有造成全站停电，损失负荷1.8MW。

事故缘由：

这次事故是由于检修人员带接地刀闸合刀闸造成的。检修人员

未办理工作票进入现场处理缺陷，并擅自解锁防误闭锁装置，以致

造成此次事故。

防范措施：

1、严格执行工作票管理规定，严禁元票作业。

2、严格执行防误闭锁装置运用管理规定，履行设备解锁批准手

续，解锁前核对设备名称、编号和位置。

3、必需肃穆开、收工会制度，不论一、二次回路的工作，必需

进行危急点分析，制定相关措施。

13、陕西330千伏洋河变发生一起恶性误操作事故

事故经过：12月21日13时26分,陕西咸阳供电局330千

伏洋河变接咸阳地调令：将注机开关检修转运行，旁母运行转冷备

用。洋河变操作人、监护人在填写完操作票进行模拟操作中发觉，

防误闭锁系统故障，信号无法传输，便登记后取来万能钥匙到现场

进行操作。13时58分，在执行操作票第一项操作“拉开112577泮

机开关线侧地刀闸”时，将同一构架水泥支柱上的112567洋机线接

地刀闸合上，造成洋机线短路接地，泮河变#2主变三侧开关跳闸。

事故未造成对外停电，但由于故障时系统电压瞬时降低，造成西安

西北郊部分用户无压释放动作，损失18.1万千瓦负荷，5分钟后负

荷基本复原。

事故缘由：

本次事故是一起因值班操作人员责任造成的恶性误操作事故，

事故暴露出平安管理、设备缺陷管理、监护操作等多方面的问题。

这次事故是由于运行人员带电合接地刀闸造成的。操作人员严

峻违反防误闭锁装置管理规定，在倒闸操作时，未严格执行《国网

公司电力平安工作规程》倒闸操作的有关规定，操作前未核对设备

名称、编号和位置，以致造成此次事故。

防范措施：

1、操作前应先核对设备名称、编号和位置，操作中应仔细执行

监护复诵制度，操作人员起到相互监督作用。

2、对操作人员实行标准化培训，规范操作行为。

3、完善防误闭锁装置，严格执行防误闭锁装置运用管理规定，

履行设备解锁批准手续，解锁前核对设备名称、编号和位置。

14、湖南500kV民丰变电站恶性误操作事故

事故经过：2005年1月14日11时13分，湖南500kV民丰变

电站进行刀闸检修工作，须要“220kV#2母线运行，#1母线停电转

检修状态”，在操作220kV#l母母线接地刀闸时，操作人员走错间隔,

带电误合220kV#2母母线接地刀闸，母差爱护动作，造成变电站

220kV母线全停。当时变电站有9条220kV出线运行，其中馈电线

民（链）钢线备自投胜利，未损失负荷，也未造成人员伤亡。11时

45分，民丰变220kV#2母复原运行，12时22分跳闸开关全部复原。

缘由分析：这次事故是由于操作人员走错间隔，带电合接地刀

闸造成的。操作人员在倒闸操作过程中，严峻违反《国网公司电力

平安工作规程》倒闸操作的有关规定，操作前未核对设备名称、编

号和位置，现场操作时唱票、手指铭牌核对设备、复诵流于形式，

操作人没有独立操作意识，未起到相互监督作用，严峻违反防误闭

锁装置运用管理规定，设备接地前未进行验电，以致造成此次事故。

防范措施：1、对操作人员实行标准化操作培训，规范操作行为。

2、操作前应先核对设备名称、编号和位置，操作中应仔细执行防误

闭锁装置运用管理规定，完善防误闭锁装置，严格执行设备解锁批

准手续，全部操作人员和检修人员严禁擅自运用解锁工具（钥匙）。

4、完善操作票运用规定，设备接地前，验明设备确无电压后，方可

进行接地：对无法进行干脆验电的设备，可以进行间接验电，并列

入操作票逐项操作。

15、湖北武汉供电公司220kV花山变电站恶性误操作事故

事故经过：2005年4月5日，110kV花石线花32开关停电检修,

变电运行二部停电检修票填写了三张第一种工作票，其中一张为：

CT和耦合电容器试验.当日，试验班到站报开工，依据工作票所列

平安措施，当值运行乙班值班长（工作许可人）支配两名工作人员

在耦合电容器靠线路侧C相装设了一副临时接地线，并在工作票上

作了注明，但当值运行乙班值班长未在工作日志填写临时接地状况。

4月6日，运行丙班到站接班，交接班时未交代临时接地状况，交

接班巡察也未发觉，也未检查巡察平安工器具室。全部检修工作报

完工后的6个小时中的定期巡察，也未发觉临时接地线。21：42,

花石线花32开关线路送电操作时，造成带地线合闸。

缘由分析：这次事故是由于运行人员带地线送电造成的。运行

人员严峻违反《国网公司电力平安工作规程》条（装、拆接地线，

应做好记录，交接班时应交待清晰）规定，接地线交接班时未交待

清晰，模拟板设备状态与现场实际设备状态不符，且装设的临时接

地线达不到防误闭锁要求，交接班人员在交接班时未仔细、全面地

核对现场设备的运行状况及接地线的布置状况，也不检查平安工器

具室，交接巡察工作形同虚设，运行人员日常定期巡察不到位，当

日多次巡察均未发觉临时地线，修、试、校工作完毕现场验收把关

不严，因工作须要装设的临时接地线未刚好拆除，送电时，未检查

送电范围内确无接地短路，以致造成此次事故。

防范措施：1、完善设备防误闭锁装置，将临时接地线纳入防误

闭锁程序管理。2、对操作人员实行标准化操作培训，倒闸操作严格

依据倒闸操作程序进行操作，使模拟板设备状态与现场实际相符。3、

完善交接班制度，交接内容清晰、齐全，交接检查内容全面。4、提

高设备巡察质量，方式发生改变的一、二次设备支配专人进行巡察

检查。5、细化倒闸操作工作程序，倒闸操作填写倒闸操作步骤票，

检修间隔送电前应检查核对平安工器具室接地线状况。

16、500kV南昌变电站事故

2002年7月3日17时47分，500kV南昌变电站在查找#1主变

直流回路接地时，变电站值班人员未向调度申请，也未遵守木站现

场运行规程要求，在没有实行相应平安措施的状况下，擅自打开主

变C相绕组温度计表壳检查二次回路，并误碰#1主变绕组温度高

爱护跳闸接点，导致南昌变的#1主变三侧开关跳闸（事故前江西

电网仅通过500kV凤（凰山）南（昌）线及南昌#1主变与华中主网

联系，当时江西电网通过该主变向华中主网送电15万千瓦），事故

造成江西电网与华中主网解列，江西电网频率上升至50.44赫兹。

事故发生后，南昌变的当班值班员未刚好向华中网调调度员汇报

事故状况和缘由，而是擅自合上#1主变的高压侧开关对主变充电,

并合上主变的低压测开关。在合主变中压侧开关，试图将江西可网

并入华中主网时、由于江西电网与华中电网频率差较大，中压侧开

关同期合不上。华中网调值班调度员通过调度自动化系统发觉南昌

变遥测开关量变位后，马上与南昌变联系并制止南昌变的接着操作。

经了解状况后，17时59分，在华中网调值班调度员的指挥下，江

西电网与华中主网复原并列运行。

这次事故暴露以下几方面的问题：(事故缘由)

(1)值班人员严峻违反了现场规程、调度规程和调度纪律。依据

现场规程规定，查找直流接地时应提前向调度部门汇报。另外，在

处理主变绕组温度计缺陷时，未按规定实行相应的平安防范措施。

事故发生后，现场值班人员无视电网平安，未按调度规程规定刚好

向调度汇报事故状况和缘由，而擅自越权操作主变开关。

(2)站领导带头违章。查找直流接地和擅自操作主变开关等一系

列违章操作都是在该站领导的干脆指挥下进行的，暴露出该站对平

安工作不重视，平安管理混乱。

(3),运行值班人员在未实行任何平安措施和未经许可的状况

下，擅自打开表计检查二次回路是越权违章行为。

(4)对设密维护不到位。主变的绕组温度计内部严峻氧化，设备

密封不严，致使雨水进入，导致两路直流回路接地。

防范措施：

(1)加强现场规程、调度规程的学习并严格执行，肃穆调度纪

律。

(2)加强平安管理，加大反违章的力度。

(3)进一步明确变电站检修、运行人员的责任，规范作.业行为。

(4)加强设备维护，刚好消退设备存在的缺陷，保障设备健康

运行。

17、某220kV变电站运行人员误入带电间隔事故

事故经过：该站当天35kV#2母线停电，PT、避雷器检查试验，

35kV#1母线运行，站长支配副值胡XX、值班员吴X更换35kV#2

母线标示牌，两人在拆除旧标示牌时，由于距离不够，想打开接近

的出线301-2刀闸的网门进行工作，便向值班负责人汇报需打开

301—2刀闸的网门，值班负责人刘XX未加思索，就从口袋中取出

万用钥匙(前一天运用未封存)，交给副值胡XX,胡义义打开301

一2的网门后进入，这时301—2下闸口对人体放电，35kV母差爱护

动作，35kV#l母线停电，胡XX严峻烧伤，跟在后面的吴X面部稍

微烧伤。

事故缘由：

(1)胡XX、吴X业务水平低，平安意识淡薄，没有意识到301

—2下闸口带电。擅自运用解锁钥匙解锁。

(2)站长张XX支配工作不当，没有意识到此项工作存在的危

急。

(3)风险分析流于形式，在停电打算会上对更换35kV#2母线

标示牌存在的隐患没有任何人提出疑问。

(4)值班负责人刘XX严峻违反安规.4条(解锁钥匙应封存保

管，全部操作人员和检修人员严禁擅自运用解锁钥匙，解锁钥匙运

用后应刚好封存）对解锁钥匙的运用规定，运用后未刚好封存，越

权批准运用解锁钥匙。

（5）万用钥匙管理混乱。

三、实行的措施：

（1）加强职工平安教化，提高职工的平安意识和自我爱护意识。

（2）加强职工培训，提高职工业务水平。

（3）限制好“九种人”，将人员的精神状态纳入到风险分析中。

（4）在进行类似协助性工作时，一是检查工作地点确在地线爱

护范围内，二是工作前对接近的设备进行验电。

（5）加强万用钥匙的管理，仔细执行安规及两票执行规定中对

解锁钥匙的运用规定。

18、福建厦门电业局人身灼伤事故

一、事故简要经过

2006年2月24日12时34分47秒，福建厦门电业局220kV安

兜变10kV江头H回906（接于10kVII段母线）线路故障，906线

路爱护过流II段、过流III段动作，开关拒动。12时34分49秒安兜

变2号主变10kV侧电抗器过流爱护动作跳祥2主变三侧断路器，5

秒钟后10kV母分备自投动作合900断路器胜利（现场检查906线路

上跌落物烧熔，故障消逝）。#1、#2站用变发生缺相故障。

值班长洪XX指挥全站人员处理事故，站长陈XX作为操作监

护人与副值班工刘XX处理906开关柜故障。洪XX、陈XX先检

查后台监控机显示器：906开关在合位，显示线路无电流。12时44

分在监控台上遥控操作断906开关不胜利，陈XX和刘XX到开关

室现场操作“电动紧急分闸按钮”后，现场开关位置指示仍处于合

闸位置；12时50分回到主控室汇报，陈XX再次检查监控机显示该

开关仍在合位，显示线路无电流；值班长洪XX派操作人员去隔离

故障间隔，陈XX、刘XX带上“手动紧急分闸按钮”专用操作工

具打算动身时，变电部主任吴XX赶到现场，三人一同进入开关室。

13时10分操作人员用专用工具操作“手动紧急分闸按钮”，开关跳

闸，906开关位置指示处于分闸位置，13时18分由刘XX操作断

9062隔离开关时，发生弧光短路，电弧将操作人刘XX、监护人陈

XX及变电部主任吴XX灼伤。经厦门市第一医院诊断，吴XX烧

伤面积72%（其中111°44%）;刘XX烧伤面积65%（其中111°

33%）;陈XX烧伤面积H°10%o

二、缘由分析

1.906开关分闸线圈烧坏，在线路故障时拒动是造成#2主变三

侧越级跳闸的干脆缘由。

2.906断路器操动机构的A、B两相拐臂与绝缘拉杆联接松脱

造成A、B两相虚分，在断开9062刀闸时产生弧光短路；由于906

柜压力释放通道设计不合理，下柜前门强度不足，弧光短路时被电

弧气浪冲开，造成现场人员被电弧灼伤。开关柜的上述问题是人员

被电弧灼伤的干脆缘由。

3.综自系统逆变电源由于受故障冲击，综自设备瞬时失去沟

通电源，监控后台机通讯中断，监控后台机上不能自动实时刷新900

开关备自投动作后的数据。给运行人员推断造成假相，是事故的间

接缘由。

4.