医疗保健服务授权委托书样本

医疗保健服务授权委托书样本合同编号：__________医疗保健服务授权委托书一、授权方信息1.2授权方地址：（授权方详细地址）1.3授权方联系人：（授权方联系人姓名）1.4授权方联系电话：（授权方联系人电话）二、受托方信息2.2受托方地址：（受托方详细地址）2.3受托方联系人：（受托方联系人姓名）2.4受托方联系电话：（受托方联系人电话）鉴于：2.6受托方是一家具备医疗保健服务能力和业绩的企业，有能力完成授权方委托的事项。三、授权委托事项3.1授权方委托受托方提供如下医疗保健服务：（此处详细列举授权方委托受托方提供的医疗保健服务内容）3.2受托方应在授权方的指导下，按照我国相关法律法规和医疗保健服务标准，认真履行医疗保健服务职责，确保服务质量。四、授权期限4.1本授权委托书的有效期为______年，自双方签字盖章之日起计算。4.2除非双方提前终止本授权委托书，否则本授权委托书将在有效期届满后自动续约______年。五、权利义务5.1授权方应向受托方提供真实、准确、完整的医疗保健服务相关信息，确保受托方能够顺利履行医疗保健服务职责。5.2受托方应按照授权方的要求，认真履行医疗保健服务职责，确保服务质量，不得泄露患者隐私。5.3受托方在履行医疗保健服务职责过程中，如遇到问题，应及时与授权方沟通，共同协商解决。5.4授权方应支付受托方提供医疗保健服务的费用，具体费用根据双方签订的《医疗保健服务费用协议》执行。六、违约责任6.1任何一方违反本授权委托书的规定，导致合同无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任。6.2违约方应按照对方损失的实际金额支付赔偿金，并承担相关法律责任。七、争议解决7.1双方在履行本授权委托书过程中发生的争议，应通过友好协商解决。7.2如协商无果，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他约定8.1本授权委托书一式两份，双方各执一份。8.2本授权委托书自双方签字盖章之日起生效。授权方：（签字）受托方：（签字）签订日期：______年______月______日一、附件列表：1.医疗保健服务费用协议2.授权方和受托方的营业执照复印件3.授权方和受托方的医疗机构执业许可证复印件4.授权方和受托方的法定代表人身份证明复印件5.授权方和受托方的联系人身份证明复印件6.医疗保健服务相关的技术标准和要求文件7.双方签订的保密协议8.双方签订的知识产权归属协议二、违约行为及认定：1.授权方未按约定向受托方提供真实、准确、完整的医疗保健服务相关信息，导致受托方无法顺利履行医疗保健服务职责。2.受托方未按约定履行医疗保健服务职责，或服务质量不符合约定。3.受托方泄露患者隐私，导致患者权益受损。4.任何一方未按约定支付费用。5.任何一方违反本授权委托书的其他约定。三、法律名词及解释：1.授权方：指本授权委托书中作为委托方向受托方委托提供医疗保健服务的当事人。2.受托方：指本授权委托书中接受授权方委托，向授权方提供医疗保健服务的当事人。3.医疗保健服务：指受托方根据授权方的委托，提供的预防、诊断、治疗、康复等医疗服务。5.赔偿金：指违约方因违约行为给对方造成损失，按照对方损失的实际金额支付的违约责任。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.遇到患者隐私泄露问题，受托方应立即采取措施停止泄露，并向授权方和相关部门报告，授权方和受托方共同协助处理后续事宜。2.遇到服务质量问题，受托方应立即进行整改，并向授权方报告处理结果。如整改后仍不符合要求，授权方有权解除本授权委托书。3.遇到费用支付问题，双方应立即进行沟通，协商解决支付事宜。如协商无果，可按照本授权委托书约定的争议解决方式处理。五、所有应用场景：1.医疗机构委托