PICC置管置管前评估

PICC置管置管前评估放疗三病区2021/6/271PICC经外周插管的中心静脉导管

什么是PICC：经外周插管的中心静脉导管，用于为病人提供中期至长期的静脉治疗（5天-1年）

2021/6/272PICC的特点减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉成功率高，并发症少不易脱出，液体流速不受病人体位影响化疗病人避免了化疗药物的外渗保留时间长,导管最长可留置1年可由护士在病人床旁插管，无须局麻及缝针固定2021/6/273

PICC管的适应症

有缺乏外周静脉通道的倾向需输注刺激性药物，如化疗药需输注高渗性或粘稠性液体，如TPN

需要长期静脉治疗，如补液或疼痛治疗时同样适用儿童2021/6/274禁忌症不能确认外周静脉病人的顺应性差预插管途径有静脉血栓形成史、感染源、外伤史、血管外科手术史、放疗史有严重的出血性疾病上腔静脉压迫综合征2021/6/275诊断与治疗方案*确认病人的身份*核对PICC置管医嘱*查看血常规*疾病的诊断*了解病人的现病史*了解治疗方案2021/6/276了解PICC的既往史和禁忌症1.在预定插管部位有放射治疗史2.静脉血栓形成史3.外伤史4.血管外科手术史5.乳癌根治术后患侧臂静脉6.上腔静脉压迫综合症7.插管途径有无感染源或损伤8.缺乏外周静脉通道---不能确认静脉9.已知或怀疑患者对导管成分过敏2021/6/277血管的选择首选静脉：贵要静脉—管径粗，解结构直，位置较深。次选静脉：肘正中静脉末选静脉：头静脉—表浅，暴露良好，管径细，有分支，静脉瓣相对较多2021/6/278静脉血管直径及血流量头静脉 6mm 40ml/min贵要静脉 8mm 95ml/min腋静脉 16mm 333ml/min锁骨下静脉 19mm 800ml/min无名静脉19mm 800ml/min上腔静脉 20-30mm 2000-2500ml/min2021/6/279PICC置管评估

输液目的输液疗程输液速度药液性质－pH值－渗透压治疗方案的评估

皮肤状况穿刺部位的选择静脉能见度静脉弹性静脉瓣静脉直径、长短穿刺难易毒穿刺部位的评估

病程年龄、性别病人活动状况病人配合程度皮肤状况穿刺部位教育病人情况的评估

合理选择工具类型穿刺导管材料的选择穿刺导管型号的选择风险管理穿刺工具的选择

普通医护人员专业静脉输液护士

IVTeam执行穿刺者

止血带的应用持针方法穿刺角度绷皮穿刺送套管的方法无菌术输液工具的应用

无菌意识正确消毒方法消毒剂的特性局部麻醉的应用穿刺部位的准备

敷料的应用正确的固定方法冲管、封管技术留置时间记录与数据收集感染控制监测评估

护理、维持及管理1、程序化操作2、减少穿刺次数3、减少并发症4、减少病人费用5、提高病人满意度6、减少劳动强度7、减少针刺伤输液治疗的最佳实践评估2021/6/2710输液目的液体和电解质治疗抗感染治疗抗肿瘤治疗全血和血液成分营养治疗其他2021/6/2711PH值是指氢离子浓度的负对数值表示溶液或体液的酸碱性药物性--pH值2021/6/2712血液pH值为7.35-7.45pH<7.0为酸性，<4.1为强酸性；

pH>9.0为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜.pH<4.1在无充分血流下明显静脉内膜组织改变pH6.0-8.0内膜刺激小pH>8.0使内膜粗糙后，血栓形成可能性·

当两种酸碱度不相容的化合物混合时，药物产生微粒会堵塞导管。2021/6/2713药物性质－渗透压

渗透压指的是溶液具有的吸引和保留水分子的能力，其大小与溶液中所含溶质颗粒数目成正比而与溶质的分子量半径等特性无关。

正常人血液的渗透压:280-295mOsm/L低渗溶液<240mOsm/L使水分子向细胞内移动，细胞水份过多--细胞破裂、静脉刺激与静脉炎，用于稀释或调节高渗药物等渗溶液240-340mOsm/L与血液等渗而不会造成细胞壁水分子的移动高渗溶液>340mOsm/L吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损--静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物

2021/6/2714临床常用药物的渗透压药物渗透压阿霉素2805-FU650环磷酰胺352长春新碱6103%氯化钠1030TPN1400甘露醇10985%碳酸氢钠119050%葡萄糖25262021/6/2715影响皮肤/静脉完整的药物类固醇皮质激素化疗药物2021/6/2716INS实践标准

不适合经外周静脉短导管或中长导管实施的输液治疗包括：

持续腐蚀性药物化疗超过10％葡萄糖和/或5％蛋白质的肠胃外的高营养液

PH值低于5或大于9的液体和/或药物渗透压大于500mosm/L的液体和/或药物。2021/6/2717治疗考虑因素

外周静脉疗法 中心静脉疗法等渗溶液240-340mOsm/L渗透压的最大值<500mOsm/L>500mOsm/L正常PH值>5或<9pH值的最大值<10%葡萄糖>10%葡萄糖非刺激性刺激性药物非发泡剂发泡剂2021/6/2718病人情况的评估

年龄性别疾病状况活动状况

病人的配合程度心理状况病程病人准备教育2021/6/2719疾病状态心脏疾病/水肿静脉不明显刺激性心血管药物液体过剩糖尿病神经系统高危感染肿瘤化疗白血球计数减少免疫抑制感染机率增加乳癌术后循环受阻2021/6/2720风险评估感染风险年龄疾病药物营养不良压力住院日延长或长期疾病凝血机制紊乱危险因素血小板计数（PLT)抗凝治疗PT/APTT2021/6/2721病人教育条件提供足够的信息以让患者作出决定评估病人作决定的能力无强迫拒绝治疗2021/6/2722知情同意*医院应规定谁将签署知情同意书*有效地知情同意书

1.病人和家属必须获得充分的信息

2.能够签署知情同意书

3.自愿接受

4.易于理解的语言/程序及特殊治疗2021/6/2723拒绝PICC治疗同意书病人有权利接受或拒绝治疗拒绝PICC治疗同意书的内容

拒绝治疗后的不益之处病人需了解所有相关文件可以通过文字或口头的形式2021/6/2724病人准备心理准备年龄治疗目的期限长期输液的可能治疗方式各种输液工具的可能穿刺过程活动的影响2021/6/2725穿刺部位评估皮肤解剖静脉解剖相关组织结构穿刺点选择颈部静脉静脉评估2021/6/2726手背及前臂静脉1-95ml/分肘部及上臂静脉100–300ml/分锁骨下静脉 1-1.5L/分上腔静脉 2-2.5L/分不同部位血管的回血流量2021/6/2727

头静脉贵要静脉正中静脉（第三选择）（首选）（次选）2021/6/2728PICC静脉选择--贵要静脉90%的PICC放置于此。直、粗，静脉瓣较少。当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。2021/6/2729PICC静脉选择--肘正中静脉粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。故应于静脉穿刺前确认定位。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。2021/6/2730PICC静脉选择--头静脉前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。导管易反折进入腋静脉/颈静脉。2021/6/2731穿刺部位的选择INS实践标准穿刺部位血管的选择应包括对病人身体状况、年龄和诊断、血管条件、输液工具使用史以及治疗类型和周期的评估所选血管的粗细应根据医嘱治疗要求，与穿刺针的内径规格及长度相匹配插入经外周中心静脉导管（PICC）时，应根据病人身体解剖位置的测量结果决定选择导管长度，以保证导管的尖端防置在腔静脉内。放置中心静脉导管不同于经外周穿刺的中心静脉导管（PICC），是一种医疗行为。2021/6/2732穿刺部位的评估评估包括：两侧手臂静脉状况周边组织状况皮肤完整性禁忌症排除颈内锁骨下穿刺的可能性整体评估**既往有锁骨下静脉穿刺史的一侧手臂不作首选2021/6/2733最佳静脉柔软、粗直、有弹性皮肤完整有弹性充盈、易触及易固定无静脉瓣2021/6/2734穿刺限制乳癌根治术后术侧手臂动静脉瘘疤痕静脉静脉完整性皮肤完整性肥胖脱水