神经外科降低住院患者下呼吸道感染发生率PDCA专案改善项目汇报书

“优秀护理质量改善项目”申报书项目名称降低神经外科住院患者下呼吸道感染发生率简介（500字以内）一、背景：医院感染又称院内感染，是住院病人在医院获得的感染，神经外科主要收治脑血管疾病、颅内肿瘤、颅脑损伤等危重患者，仅在20XX年,全年我科室发生感染病例69例，其中下呼吸道感染42例，占61%（42/69）。据文献报道，医院感染造成的额外病死率为4%-33%。二、目的：通过改善治疗、护理等各方面进行精细化管理，探讨降低神经外科住院患者下呼吸道感染发生率的规范化治疗和护理措施，以提高医疗质量，保证患者安全。三、做法：科室人员通过头脑风暴会议，展开原因分析，并制定可行的措施，制定具体监管和培养规定并补充修订护士绩效考核方案,建立CHECKLIST床旁交接班机制、科室成立气道管理专科小组，定期督导检查。建立科室营养规范化培训和监管机,将营养相关知识列入科室培训计划，并定期进行考核。规范落实神经外科预防下呼吸道感染集束化管理措施，及时评估，缩短卧床时间，举办暖医系列活动。四、成效：措施实施前后下呼吸道感染发生率,由原来的6.79%降低到3.7%。正文项目背景（1000字以内）一、改善原因：医院感染又称院内感染，是住院病人在医院获得的感染，包括上呼吸道、下呼吸道、泌尿道、皮肤软组织感染等。我科主要收治脑血管疾病、颅内肿瘤、颅脑损伤等危重患者，仅在20XX年全年发生感染病例69例，其中下呼吸道感染42例，占61%（42/69）。据文献报道，医院感染造成的额外病死率为4%-33%。发生院内感染不仅延长患者住院时间，而且增加患者的经济负担，更严重的是极大的提高了病死率。二、内外部条件：XX市XX医院与我院同属三甲医院，其神经外科在技术能力、人员资质、消毒设施、环境条件、收治疾病种类等方面与我科具有极大相似性，科室成员收集了该院神经外科住院患者20XX年下呼吸道感染数据，结果显示：其20XX年下呼吸道感染发生率仅为4.2%，而且下呼吸道感染的发生也具有同样的季节性变化特点，非高发期下呼吸道感染发生率与我院基本相同，而高发期下呼吸道感染发生率远低于我院。三、工作基础：科室成员在20XX年1月，通过院感监测系统收集20XX-20XX年我科下呼吸道感染发生率，数据统计发现神经外科收治疾病的特点，每年9月至次年3月为疾病高发期，在疾病高发期下呼吸道感染生率亦较高，为下呼吸道感染的高发期。而高发期下呼吸道感染病例占全年下呼吸道感染病例的78.57%。根据下呼吸道感染高发期的季节性特点，经讨论分析认为通过控制高发期下呼吸道感染发生率，即可降低全年下呼吸道感染发生率。因此，科室将20XX-20XX年我科高发期下呼吸道感染发生率进行汇总分析，显示神经外科住院患者高发期下呼吸道感染每年呈递减趋势，年平均降幅为8%，这是通过本科每年采取改进措施取得的效果，说明能够采取干预措施降低下呼吸道感染发生率。目标（400字以内）一、拟达到的目标：通过研究，探讨降低神经外科住院患者下呼吸道感染发生率的规范化治疗和护理措施，以提高医疗质量，保证患者安全。使我科室全年下呼吸道感染发生率降低到5%，符合医院要求。二、依据：我们进行了目标可行性分析:1.收集20XX年1月通过院感监测系统收集20XX-20XX年我科下呼吸道感染发生率数据,根据科室收治疾病的特点，每年9月至次年3月为疾病高发期，在疾病高发期下呼吸道感染生率亦较高，为下呼吸道感染的高发期。2.进一步对20XX年高发期下呼吸道感染病例进行统计分析，高发期下呼吸道感染病例占全年下呼吸道感染病例的78.57%。3.为找准原因，科室20XX年高发期下呼吸道感染病例按GCS评分进行统计分析，GCS评分＜12分的患者占72.72%，是造成神经外科住院患者下呼吸道感染发生率高的主要原因。认为经过努力可以将症结解决60%。目标值测算：6.79%-6.79%×78.57%×72.72%×60%＝4.46%。工作内容和实施步骤（1000字以内）一、开展工作：科室运用QC管理方法，20XX年1月至2017年1月，开展QC小组，拟降低神经外科下呼吸道感染发生率，20XX年2月8日-2月19日小组成员应用头脑风暴进行了多次讨论，对GCS＜12分住院患者下呼吸道感染的可能原因进行了分析（如下图）。共找出7个末端因素,患者咳嗽反射减弱系原发病所致，是中枢神经系统病变后的疾病状态，非人为控制，属不可抗因素，故将其剔除。对6个末端因素制定了要因确认计划表并按计划逐一进行了确认.通过要因确认，小组得出3个主要原因：1.科室对护理操作监管不到位2.科室营养知识培训效果差3.患者卧床时间长。二、具体操作方案：科室对3个末端原因进行对策实施，制定对策实施表（如下表）序号要因对策目标措施负责人完成日期1科室护理操作监管不到位制定科室具体监管考核规定和专科小组培养计划并补充修订护士绩效考核方案1.科室对护理操作监管落实率100%。2.翻身叩背、气道湿化、吸痰护理、床头抬高角度合格率100%1.建立CHECKLIST床旁交接班机制。2.针对翻身叩背、吸痰护理技术培训、考核每季度不少于1次3.科室成立气道管理专科小组，定期督导检查。4.建立医生-护士、护士-护士互评机制和医护“一体化”查房模式5.神经外科监护病房护士进入重症医学科、呼吸监护室短期轮转培训。6.将气道管理结果纳入科室护理人员每月绩效考核中，责任到人。吴莉莉何向菊20XX.6.202科室营养知识培训效果差建立科室营养规范化培训和监管机制1.营养支持知识培训考核覆盖率100%。医师对于营养知识相关内容考核合格率100%。2.下呼吸道感染患者营养支持治疗规范率100%。1.将营养相关知识列入科室培训计划，并定期进行考核。2.定期邀请营养科医师进行培训并参与医护“一体化”查房。3.纳入科室病历质量常规检查项目。朱峰20XX.7.253患者卧床时间长规范应用集束化管理1.卧床时间减少2.翻身扣背吸痰气道湿化操作合格率100%3.集束化管理合格率100%1.及时评估，缩短卧床时间。2.举办暖医系列活动。3.制定《神经外科预防下呼吸道感染集束化管理规定》并落实。张颖朱峰20XX.7.31根据对策实施表进行对策实施：（一）建立科室监管机制并制定考核标准实施步骤：1.科室质控小组讨论，确定将翻身叩背、气道湿化、吸痰效果三项内容以CHECKLIST形式进行床头交接，实时监管，并利用晨会及时反馈。2.科室质控小组成员讨论，修订《神经外科护理人员绩效考核标准》，要求将发现的问题在周质控会上进行汇总分析，与绩效考核挂钩，责任落实到人。3.科室成立气道管理专科小组，由科室副主任参与并担任医疗顾问，明确小组职责，借此提高科室气道管理水平。（二）建立科室营养规范化培训和监管机制科室邀请我院营养科肖主任进行膳食医嘱的相关培训。实施步骤：1.将营养相关知识列入科室培训计划，并定期进行考核。2.定期邀请营养科医师进行培训并参与医护“一体化”查房。3.营养筛查纳入科室病历质量常规检查项目。（三）规范落实神经外科预防下呼吸道感染集束化管理措施实施步骤：1、借助医护一体化查房时机评估患者卧床时间，鼓励早期下床活动，购置辅助工具,方便患者使用,减少患者绝对卧床时间。启用《神经外科预防下呼吸道感染集束化管理措施清单》医护共同关注并执行。2、举行“痰”清说“爱”活动明确“痰要清干净，爱要说出来”活动主题，并全员参与。明确”痰清”的标准:制定了科室痰液粘稠度的分级、气道湿化标准.说爱:评选出护理能手,并对表现优秀的护士给予奖励。产出和成果（1500字以内）一、通过项目改善，科室在以下几个方面有了提高1.科室23名护理操作人员翻身叩背、吸痰护理操作考核均合格，合格率达到100%。2.科室现行绩效考核方案中对气道管理检查发现的问题有明确奖惩规定，并与护士绩效考核挂钩，责任落实到人，绩效考核落实率100%。3.8名医生的营养支持知识考核合格率100%。4.科室再次抽取20XX年6月25日至20XX年7月24日GCS评分＜12分营养评分≥3分的病例19份，检查营养支持方案执行情况。营养支持治疗规范率100%。5.调查7月1日至30日20例GCS＜12分患者的卧床时间，措施实施前后卧床时间较前的23.04天减少17.9天。6.20XX年7月1日至7月15日小组成员将使用《神经外科预防下呼吸道感染集束化管理措施清单》进行现场追踪，调查结果合格率100%。7.20XX年7月31日所有对策全部实施完成。20XX年10月31日小组成员通过医院感染系统提取信息，调查了20XX年8月至10月科室住院患者下呼吸道感染发生率情况。由改善前6.79%下降到改善后的3.7%。改善前后对比如下图：8.巩固期跟踪：20XX年11月-2017年1月为本次QC活动巩固期，对此期间住院患者下呼吸道感染发生率通过院感系统进行调查，并结合对策实施前后的数据比较住院患者下呼吸道感染发生率明显下降，如下图：二、通过以上工作内容改善，科室制定有效措施标准化序号有效措施标准化形式文件名称实施日期1制定科室具体监管考核规定和专科小组培养计划并补充修订护士绩效考核方案完善床旁交接班流程，启用CHECKLIST进行交接班。医护“一体化”查房成立气道护理专科小组并短期轮转培训。《神经外科交接班流程》《神经外科查房制