ICU患者的镇静和镇痛

PICUICU患者的镇静和

镇痛20**.9使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目

标。使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治

疗最基本的环节。《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》前言20**.9重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能

减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者

遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛

苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，

镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。——《ICU病人镇痛镇静治疗指南》前言20**.9ICU

患者的意识和情绪变化2

ICU镇静镇痛的目的和意义3

镇静镇痛的评估ICU

常用镇静镇痛药物

Contents5

ICU

镇静镇痛的推荐及新研究20**.9

ICU患者的意识和情绪变化焦虑(ICU中约有70%的

病人存在焦虑)20**.9持续噪音，持续的周围灯光和

过度的刺激患者对自身疾病的担心、长期卧床不断的护理操作、睡眠被打扰

ICU患者的意识和情绪变化躁动(ICU中50%病人经

历躁动)20**.9器质性病变腹胀、尿储留疼痛刺激手术、创伤、换药、有创检查治疗

中枢神经系统疾病、创伤内环境紊乱缺氧、酸中毒、低血糖ICU特殊治疗操作机械通气应激反应增强高血糖、心动过速和代谢增加、耗氧量增加干扰疾病的诊断、治疗

不配合增加患者自残发生率

意外拔管ICU

患者意识和情绪变化的后果20**.9减轻生理应激反应，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成

的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件；消除人机对抗，减轻或消除病人焦虑、烦躁甚至谵妄，

防止病人的无意识行为干扰治疗，以保证治疗的顺利；

帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其

在ICU

治疗期间病痛的回忆；控制抽搐20**.9

ICU镇静镇痛的目的和意义对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证ICU病人理想的镇静水平，既能保证病人安静入睡又容

易被唤醒应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时、系

统地进行评估和记录，并随时调整镇静用药，以达到并

维持所需镇静水平20**.9ICU

病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价主观评分：理想的主观评分方法为容易计算和

记录并能准确描述患者镇静状态，目前多种评

分，无“金标准”。(常用3种)客观评分：在深度镇静和使用神经肌肉阻滞剂

时判断镇静程度。(常用1种)

镇静评分20**.91级：表现焦虑和烦躁2级：处于安静状态，合作有定向力

3级：只对指令有反应4级：对眉间轻叩和声音刺激反应灵敏

5级：对刺激反应迟钝6级：对刺激无反应(BritishJournalof

IntensiveCare.1992,516)Ramsay

标准评分(主观)

:提出最早，应用最广泛，

分级明确，易于掌握充分镇静

Ramsay评分3、4级诊断和治疗性操作

Ramsay评分5、6级

镇静评分20**.9评分描述临床特点7危险躁动牵拉气管插管，企图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，床上挣扎6非常躁动需要保护性束缚，并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经医护人员解释可安静4安静合作安静易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并服从简单

指令，但迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，但不能交流和服从指令，可有自发运动1不能唤醒对恶性刺激(吸痰、按压眼眶5秒)无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令镇静-躁动评分(sedation-agitation

scale,SAS评分)

分级更细致，尤其适用于机械通气患者(主观)

镇静评分20**.9Brussels

镇静评分(主观):

简单易记，各级间差异显著评分临床特点1

不能被唤醒2

对疼痛刺激有反应，但对声音刺激无反应3

对声音刺激有反应4

清醒且平静5

激动20**.9

镇静评分生命体征：心率、血压客观判断工具：心率变异系数、食道下端收缩

性，最常用的是脑电双频指数

(BIS)

:

脑电图

的信号经过处理转化成能简单的数字报告

镇静评分20**.91、语言评分法(Verbal

rating

scale,VRS):按从疼痛最轻到最重的顺序以0分(不痛)至10分(疼痛难忍)

的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化

疼痛程度2、数字评分法(Numericratingscale,NRS):NRS是一个从0—10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，

由病人从上面选一个数字描述疼痛01

23

4

567

8

910不痛

痛但可忍受

疼痛难忍20**.9

镇痛评分3、视觉模拟法(Visualanaloguescale,VAS):用一条100

mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。

由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，

以此量化其疼痛强度。VAS

已被证实是一种评价老年病

人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。不痛

疼痛难忍0

10020**.9

镇痛评分4

、面部表情评分法：

(FacesPainScale,

FPS):由六种面部表情及0-10分(或0-5分)构成，程度从不痛到疼痛

难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。

镇痛评分0

2

4

6

8

10无痛有点痛

疼痛轻微

疼痛明显疼痛严重

疼痛剧烈(

2)改良面部表情评分法(适用于学龄儿童和青少年)2有点痛

疼痛轻微0无痛20**.910疼痛剧烈8疼痛严重6疼痛明显

ICU常用的镇痛、镇静药物常用镇静药

常用镇痛药

短效静脉麻醉药安定(地西泮)、

硝西泮、力月西(咪达唑仑

)

、水合氯醛、鲁米那等20**.9吗啡、芬太尼、哌

替

啶

(

度

冷

丁

)

、曲马多丙泊酚(异丙酚)ICU常用的镇痛、镇静药物·理想的镇痛药物应：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉·理想的镇静药物应：作用迅速且持续时间可预测对呼吸、循环影响小具有遗忘作用，以及抗焦虑和/或镇痛作用

无药物蓄积作用实施治疗简单、药供方便且价格低廉

具有拮抗剂20**.9>

吗啡阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者。持续给药

负荷量0.03—0.2mg/kg维持量1—3mg/h间断用药

1—2h重复芬太尼阿片受体激动剂，人工合成，是吗啡作用的80倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿过血脑屏障，被推荐为用于血流动力学不稳定和无法耐受吗啡副作用的患者●应持续输注来获得稳定的效果负荷量1-3μg/kg维持量3—8μg/kg

.h

ICU常用的镇痛药物瑞芬太尼

新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功能不全病人20**.9哌替啶(度冷丁)阿片受体激动剂，镇痛效价约为吗啡的1/10,大剂量使用时，可导

致神经兴奋症状(如欣快、瞻妄、震颤、抽搐),肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关

ICU不推荐重复使用哌替啶曲马多可与阿片受体结合，但亲和力很弱，镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗疗剂量不抑制呼吸，用于中重度疼痛。

ICU常用的镇痛药物大于1岁儿童：1-2mg/kg20**.9阿片类药物是ICU镇痛的基本药物；副

作

用

：呼吸抑制、低血压、胃肠道恶心和呕吐戒断症状纳洛酮

最常用的对抗阿片类副作用的药物20**.9

ICU常用的镇痛药物苯二氮卓类药物(最广泛)安定长效，能迅速进入中枢神经系统，2-3分钟内能产生镇静作用，ICU中主要用于控制惊厥。咪唑安定(咪达唑仑、力月西)消除半衰期短1.5-2.5h,适于手术和ICU镇静水溶性

局部注射无疼痛，极少产生静脉炎镇静、抗焦虑作用强

药效为安定的3倍，30-90s起效

顺行性遗忘作用强解除患者痛苦记忆易于与其他药物联合应用20**.9

ICU常用的镇静药物力月西ICU给药方法先给予负荷量，20-30秒内静脉推注2-3mg,

观察2min,

再间断给药至满意的镇静深度，随后持续静滴1-5ug/kg.min。经验用药的剂量调整(成人):■

白天用量一般为4.7mg/h,

用药期间定期判断意识情

况

；■

晚上用量一般为7.4mg/h,

以保证镇静催眠效果。

ICU常用的镇静药物20**.9丙泊酚(异丙酚)高度脂溶性起效迅速(40S),作用短暂(10-15分钟)。镇静水平易于调节，代谢产物无药理活性，停药后清醒快，质量

高，不良反应发生率低经中心静脉给药初始速度0.5mg/kg.h据临床反应5—10分钟增加0.5

mg/kg维持于0.3—3.0

mg/kg.h20**.9

短效静脉麻醉药丙泊酚(异丙酚)镇痛效应较弱，可使颅内压降低、脑耗氧量及

脑血流量减少；对呼吸系统有抑制作用；对循环系统也有抑制作用，可出现血压降低；本品的麻醉恢复迅速，约8分钟，恢复期可出现

恶心、呕吐和头痛。

短效静脉麻醉药20**.9前提：1.有机械通气支持2.有经验的医护人员密切监护

3.患者无疼痛存在4.应用镇静药抑制病人意识状态应用指征：1、在全身麻醉下进行短期操作2、机械通气时用镇静药无法解决下列问题胸壁顺应性升高人-机对抗降低气道峰压力实施允许性高碳酸血症3、降低呼吸肌肉的氧耗量4、控制肌肉痉挛(中枢神经-肌肉疾患)20**.9

肌松药的应用(常用维库溴铵)ICU患者镇痛镇静的推荐意见短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A级)需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。(B

级)

应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括

改善环境，非药物疗法舒缓紧张情绪.(B级)对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择

吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼

(B

级

)

。20**.9在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。(C

级

)对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获

得快速的镇静。(C

级

)持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需

根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇

痛的目的

(C

级

)

。急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。(C

级

)20**.9

ICU患者镇痛镇静的推荐意见长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总

热量中。(C级)瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇

痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病

人

(C

级

)

。ICU

患者镇痛镇静的推荐意见20**.9Patients:419

children

treated

with

morphine

or

fentanyl

infusions(Seven

pediatric

intensive

care

units

from

tertiary-care

children's

hospitalsinthe

CollaborativePediatric

Critical

Care

ResearchNetwork.)Mainresult:

1)Opioidexposurefor7or

14days

required

doublingof

the

daily

opioid

dose

in

16%patients

and20%patients

respectively.2)Doublingof

theopioiddosewasmore

likelytooccurfollowing

opioid

infusions

for

7

days

or

longer

or

co-therapywithmidazolam

it

was

less

likely

to

occurifmorphine

was

used

as

the

primary

opioid

(vs.fentanyl)Conclusions:

Mechanicallyventilatedchildrenrequireincreasingopioiddoses,oftenassociated

with

prolongedopioidexposureortheneedforadditionalsedation.Effortstoreduceprolongedopioidexposure

and

clinical

practice

variation

may

prevent

the

complicationsof

opioid

therapy.Anand

Kanwaljeet

JS,Clark

Amy

E,Willson

Douglas

F,et

al.Opioid

Analgesia

inMechanicallyVentilatedChildren:ResultsFromtheMulticenterMeasuring

Opioid

Tolerance20**.9Induced

by

Fentanyl

Study[J].Pediatric

Critical

Care

Medicine,20**,14(1):27-36.

ICU患者镇痛镇静的新研究Patients:2102consecutivemechanicallyventilatedICUpatientsoveraneight-year

period

at

a

Melbourne

metropolitan

hospital

with

a

ten-bed

general

ICUMainresult:1)From1

July

2002

to

30

June

2010

there

were

5751

ICUadmissions

including

2102(36.6%)with

MV.Over

this

period

there

was

a70%decline

in

annualmidazolamuse

and

a

greaterthan

fivefoldrise

inpropofoluse.2)Sedationscoring'and'sedation

break'procedures

wereintroducedfrom

2006.3)there

were

significantincreases

inthenumbersof

annualMVadmissionsand

long-term(>96

hours)MV

patients,but

a

decline

inmediandurationofMV,tracheostomy

rate,median

ICU

length-of-stay

and

median

hospitallength-of-stay.Alltemporal

trendsweresignificant

.Thetemporalassociationwith

changes

in

sedationmanagementpractice,includingprimarysedativeagent

choice

duringMV,may

explainthese

findings.Conclusions:propofol

was

associated

with

shorter

duration

of

mechanicalventilation

(MV)than

midazolam.。JarmanAm,DukeGj,ReadeMc,etal.Thesociationbetwensedationpracticesandduration

mechanical

ventilation

in

intensive

care[J].Anaesthesia

and

intensive

care

,20**,41(3):311-315.

ICU患者镇痛镇静的新研究Patients:Randomized

controlled

trial

of

430

critically

ill,mechanicallyventilated

adults

conducted

in

16

tertiary

care

medical

and

surgical

ICUs

inCanada

and

the

United

States

between

January

2008

and

July

2011.Main

result:

1)Mediantimetosuccessfulextubationwas7daysinboththe

interruptionandcontrolgroups;2)Durationof

ICU

stay(median

10days)andhospitalstay(median

20

days)didnotdifferbetweenthedailyinterruptionandcontrolgroups,respectively;3)Daily

interruption

was

associated

with

highermeandailydoses

of

midazolam

and

fentanyl

;4)Unintentional

endotracheal

tube

removal

occurred

in4.7%vs

5.8%inthe

interruption

and

control

groups;5)Rates

of

deliriumwerenotsignificantlydifferentbetweengroups;6)

Nurse

workload

was

greater

in

the

interruption

group.Conclusions:For

mechanically

ventilated

adults

managed

with

protocolizedsedation,the

addition

of

daily

sedation

interruption

didnotreducethe

duration