PDCA在口腔科病历质控

PDCA在口腔科病历质控的

应用一病历质控工作的重要性病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。（二）

病历的作用

是临床实践的原始记录

是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料

为科研提供极其宝贵的原始素材

为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料

为医院管理提供医疗工作信息

是医保付费的凭据

是医疗纠纷不可替代的原始证据面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范患方强烈的维权意识和社会舆论的影响片面追求经济效益忽视基础医疗质量，病历质量的下滑影响医疗质量。病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院管理层也把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。PLANDOCHECKACT计划执行检查处理质量改进的基本过程:PDCA

PDCA循环的特点PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步原有水平新的水平PADCPACDP:病历质控存在的问题：格式不规范，科室领导重视不够病历质控人员不足、素质不一，水平不齐对病历书写规范理解有偏差培训教育方法单一，医务人员对病历书写要求掌握不够病历监控流程不规范，配套政策没落实，P:口腔科病历质量存在问题

鱼骨图。病历质量重临床轻病历质量观念淡薄

加强岗前培训法律观念淡薄认识不够责任心工作繁忙重做，不注重书写沟通防范意识不强患者多学习规章制度病案质控组织进行原因分析A、缺乏认识B、病历书写能力不够C、犯错误成本低D、科室重视不够

E、质控措施不到位

病历中存在容易造成医疗纠纷的错误A、及时性：未按规定时限完成B、病历资料不完整C、记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确D、知情同意书缺失或不规范

口腔科2012.10---2013.03月出院病人病历质量调查的趋势图CQI小组

CQI小组成员对病历定期检查提出改进目标

实施方案A、检查标准化：病历表格形式统一规范，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；B、检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果统计、分析、反馈、持续改进、阶段总结和计划等；C、将病案质量作为评价个人医疗工作质量的指标。

病历质控的目标的转变由单一型向多元化转变

1保证医疗质量

--保证核心制度的落实

--保障医疗流程顺畅

--体现医患双方权益

2保证医疗行为可追溯性

--医疗、教学、科研、预防

3提供医疗评价数据

--质量评价、服务评价

流程图口腔科病历质量问题成立改进小组明确要求实施结果改进下一个目标口腔科病历按照的评分标准D:实施阶段

实施改进措施收集数据改进项目流程病历质量的改进4.054.104.205.307.308.309.309.30F问题陈述------O组织人员---工作分工---制定计划---C画出流程---最佳途经---U收集资料---分析原因-------S选择最佳方案----P改进计划----D实施监控----------C结果分析-----A持续改进-----C:检查阶段

病历评分是否充分准确比较预期目标与实际结果的差别得出结论保持对流程的改变进一步研究后定论改进后病历质量改进后病历质量A:持续改进认真按照PDCA的循环规律，每循环一次，有一步提高，制定相应的规章制度。再根据病历质量提出新的问