同济外科学之胃十二指肠疾病

同济外科学汇总之胃十二指肠疾病第一节

解剖生理概要同济外科学汇总之胃十二指肠疾病2/105BodyofstomachPyloricantrum

Pyloriccanal

Pyloricpart

Fundusofstomach

Cardiacpart一、胃解剖：

1.胃分区和位置贲门胃底部(U区)胃体部(M区)幽门部(L区)---幽门窦(Pyloricantrum)

---幽门管(Pyloriccanal)同济外科学汇总之胃十二指肠疾病3/1052.胃位置腹腔左上方；上端:贲门theleftofT10orT11；下端:幽门therightofL1胃小弯胃大弯同济外科学汇总之胃十二指肠疾病4/1053.胃壁结构粘膜

主细胞壁细胞胃底体

粘液细胞胃泌素细胞嗜银细胞粘膜下层肌层外纵中环内斜幽门括约肌浆膜脏腹膜胃窦部同济外科学汇总之胃十二指肠疾病5/1053.胃韧带肝胃韧带肝十二指肠韧带胃膈韧带胃胰韧带胃结肠韧带胃脾韧带同济外科学汇总之胃十二指肠疾病6/105胃左动脉腹腔动脉脾动脉肝总动脉同济外科学汇总之胃十二指肠疾病7/1054.胃动脉胃左动脉胃右动脉胃网膜右动脉胃网膜左动脉胃短动脉胃后动脉左膈下动脉同济外科学汇总之胃十二指肠疾病8/1055.胃静脉胃右静脉胃左静脉胃网膜右静脉胃网膜左静脉胃短静脉胃后静脉同济外科学汇总之胃十二指肠疾病9/1056.胃淋巴结16组:1.贲门右2.贲门左3.胃小弯4.胃大弯5.幽门上6.幽门下7.胃左动A周围8.肝总A9.腹腔A10.脾门11.脾动脉干12.肝十二指肠韧带内13.胰头十二指肠后14.肠系膜血管根部15.结肠中动脉旁16.腹主动脉旁4群:腹腔淋巴结群幽门上淋巴结群幽门下淋巴结群胰脾淋巴结群同济外科学汇总之胃十二指肠疾病10/1057.神经

副交感神经迷走神经前干

迷走神经后干肝支胃前支腹腔支胃后支交感神经鸭爪形分支同济外科学汇总之胃十二指肠疾病11/105二、胃生理：

1.胃液分泌胃液性状:无色酸性液胃液分泌量:1500~2500ml／日胃液成份:水无机物:盐酸，钠，钾，氯有机物:粘蛋白胃蛋白酶内因子同济外科学汇总之胃十二指肠疾病12/105二、胃生理：

1.胃液分泌胃液分泌:基础分泌（消化间期分泌）餐后分泌（消化期分泌）:头相，胃相，肠相胃液功效:消化功效灭菌作用保护胃粘膜血液再生钙和铁吸收同济外科学汇总之胃十二指肠疾病13/1052.胃运动：担心性收缩蠕动同济外科学汇总之胃十二指肠疾病14/105三、十二指肠解剖和生理1.形状、长度和分部长度:约25cm；形状:呈C形；分部:球部:4~5cm；十二指肠溃疡好发部位前壁溃疡穿孔累及膈下间隙后壁溃疡穿孔多累及小腹腔或腹膜后隙。降部:7-8cm横部（水平部）:10-12cm升部；2-3cm同济外科学汇总之胃十二指肠疾病15/105降部:7-8cm;腹膜外位;内侧:胰头，胰管，胆总管;十二指肠大乳头:开口于十二指肠纵襞下端,是肝胰壶腹开口处,距门齿75cm,距幽门8~10cm十二指肠小乳头:大乳头上方1cm处,副胰管开口处.同济外科学汇总之胃十二指肠疾病16/105横部(水平部):10-12cm;十二指肠上动脉压迫综合征(wilkie综合征):肠系膜上动脉与腹主动脉夹角和水平部太挤造成。同济外科学汇总之胃十二指肠疾病17/105升部:2-3cm

十二指肠上襞:

手术时确认空肠标志

同济外科学汇总之胃十二指肠疾病18/105动脉:胰十二指肠上动脉:上前动脉上后动脉胰十二指肠下动脉:下前动脉下后动脉静脉:汇入肝门静脉与动脉伴行血供:同济外科学汇总之胃十二指肠疾病19/105第二节

胃十二指肠溃疡外科治疗同济外科学汇总之胃十二指肠疾病20/105一、概述

1.基本概念胃十二指肠溃疡:发生在胃和十二指肠慢性、不足圆形或椭圆形全层粘膜缺损，因与胃酸和胃蛋白酶消化作用相关，故称消化性溃疡。胃溃疡gastriculcer（GU）十二指肠溃疡duodenalulcer(DU)DU/GU为3/1,DU好发青壮年,GU比其晚10年;溃疡与糜烂区分在于粘膜缺损超出粘膜肌层。同济外科学汇总之胃十二指肠疾病21/105

正常胃十二指肠粘膜完整性

防御原因

侵袭原因

1）粘膜屏障 1）酸和胃蛋白酶

2）粘液/HCO3--屏障2）胆汁

3）粘膜血流量 3）微生物H.pylori 4）细胞更新 4）药品NSAIDs 5）细胞因子（PG,TGF）5）生活习惯吸烟、酒精

6）细胞间连接6）细胞因子

7）内分泌激素7）遗传

8）胃十二指肠节律性运动8）应激和心理原因同济外科学汇总之胃十二指肠疾病22/105

保护原因粘膜屏障粘液HCO3－屏障前列腺素细胞更新粘膜血流表皮生长因子

损害原因胃酸-胃蛋白酶Hp感染药品烟酒胆盐胰酶2.病因和发病机制：同济外科学汇总之胃十二指肠疾病23/105幽门螺杆菌感染:

1.Hp有鞭毛,在胃内穿过粘液层,移向胃粘膜；

2.粘附素贴紧上皮细胞而长久定居于胃窦粘膜小凹

处及其邻近上皮表面繁衍，不易去除；同济外科学汇总之胃十二指肠疾病24/105二、十二指肠溃疡主要原因:迷走神经张力过高引发胃酸分泌增多;Hp感染。2.临床特点:好发于中青年;饥饿痛或夜间痛;周期性发作,秋冬季多见;服用抗酸药、进食能缓解；X线钡餐和纤维胃镜可确诊。同济外科学汇总之胃十二指肠疾病25/105十二指肠溃疡:十二指肠球部巨大龛影,周围有宽水肿带。duodenalulcer同济外科学汇总之胃十二指肠疾病26/1053.治疗:目标:促进溃疡愈合；预防溃疡复发；处理特殊并发症；降低手术后副作用。手术适应证:经内科正规治疗3月以上无效者;出现急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻；以下溃疡病程漫长者:①溃疡病史长，发作频繁，症状严重；②胃镜观察溃疡深大，溃疡底可见血管或附有血凝块；③X线钡餐检验有球部严重变形、龛影较大有穿透至十二指肠外影像者；④既望有严重溃疡并发症而溃疡仍重复发作者。手术方法:胃大部切除术，高选选择性迷走神经切除术同济外科学汇总之胃十二指肠疾病27/105三、胃溃疡主要原因:各种原因造成胃粘膜屏障功效减弱；氢离子逆向扩散；胃潴留；Hp感染。2.临床特点:好发于中老年;餐后痛，进食不能缓解反而加重；服用抗酸药疗效差，治疗后易复发；可癌变；X线钡餐和纤维胃镜可确诊。同济外科学汇总之胃十二指肠疾病28/105Endoscopy:

GastricUlcersGastricMass同济外科学汇总之胃十二指肠疾病29/105BariumMeal:

GastricUlcers

胃小弯侧龛影,

口部可见水肿带。同济外科学汇总之胃十二指肠疾病30/105胃溃疡癌变:胃体小弯侧局部粘膜紊乱,有纠集现象；局部胃壁僵硬,扩张差。胃溃疡癌变:同济外科学汇总之胃十二指肠疾病31/105GastricCancer:

SignetRingCells同济外科学汇总之胃十二指肠疾病32/105手术适应证:①经内科正规治疗3月以上，溃疡不愈合②内科治愈后短期复发者;③发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者；④溃疡较大，直径>2.0～2.5cm或高位溃疡⑤不能除外或已癌变者手术方法:胃大部切除术，高选选择性迷走神经切除术同济外科学汇总之胃十二指肠疾病33/105四、胃十二指肠溃疡急性穿孔近年来改变:1，发病率呈上升趋势；2，年纪:逐步趋于高龄化；3，性别:男性为多；4，部位:球部前壁多见；病理生理:急性腹膜炎，休克等。同济外科学汇总之胃十二指肠疾病34/105临床表现溃疡史，近期加重；诱发原因；突发猛烈腹痛；消化道症状；体征:痛苦表情，制动体位，腹式呼吸减弱或消失，压痛反跳痛肌担心及板状腹等，移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失等。同济外科学汇总之胃十二指肠疾病35/105辅助检验:X线片:膈下游离气体(占80%病人）B超:腹腔内游离液体同济外科学汇总之胃十二指肠疾病36/105诊疗与判别诊疗:1，病史2，体征3，辅助检验判别诊疗:1，急性胰腺炎2，急性胆囊炎3，急性阑尾炎4，胃癌穿孔同济外科学汇总之胃十二指肠疾病37/105治疗非手术疗法:适应证(1)穿孔或疑有穿孔症状轻微者(2)发病超48小时感染显著局限(3)全身情况差不能耐受手术者(4)空腹穿孔且腹部症状和体征轻。办法:胃肠减压、补液、抗生素等。注意事项:（1）严密观察病情改变，6-8小时不减轻而加重者应行手术治疗。（2）治愈后应行胃镜检验以防遗漏胃癌。同济外科学汇总之胃十二指肠疾病38/105手术治疗:方法:穿孔修补术。彻底溃疡手术:胃大部切除术、迷走神经切断加胃窦切除术、修补穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术、高选择性迷走神经切断术等。修补与彻底手术优缺点:穿孔三个危险原因:主要脏器严重疾病，术前休克，穿孔时间超出24小时。同济外科学汇总之胃十二指肠疾病39/105穿孔修补缝合术:穿孔8-12小时以上，有感染、水肿年轻、病程短、穿孔小年老、全身情况差设备及技术条件有限

同济外科学汇总之胃十二指肠疾病40/105胃大部切除术穿孔大,感染不严重,全身情况好合并出血、幽门梗阻或修补梗阻者胼胝性溃疡伴疤痕,内科治疗无效者胃癌穿孔同济外科学汇总之胃十二指肠疾病41/105五、胃十二指肠溃疡大出血定义:胃十二指肠溃疡病人出现大呕血或柏油样黑便，引发红细胞、血红蛋白、血细胞比积均急剧下降，脉率加紧，血压下降，发生休克前期症状或休克，称为溃疡大出血。出血速度在1ml/min以上。病因病理:血管破裂、失血、休克、止血、再出血。同济外科学汇总之胃十二指肠疾病42/1051.问询病史:溃疡，既往出血，药品

2.临床表现:

主要症状是呕血或柏油样便

腹部表现

全身表现

出血性休克

3.辅助检验:血细胞比积<30%，出血量>1000ml。诊疗:同济外科学汇总之胃十二指肠疾病43/1054.急诊胃镜检验:大出血后24~48h内进行，糜烂出血、粘膜水肿。同济外科学汇总之胃十二指肠疾病44/105判别诊疗

应激溃疡,

胃癌,

门脉高压,

胆道出血,

其它原因引发上消化道出血。同济外科学汇总之胃十二指肠疾病45/105治疗:非手术:大多可治愈目标:主要是对失血休克预防和抢救办法:补充血容量;吸氧、镇静;H2受体拮抗剂;生长抑素等。急诊胃镜同济外科学汇总之胃十二指肠疾病46/105手术治疗:

仅少数需急诊手术

指征:

①短期内出现休克；

②6-8h输血600-900ml无好转或需输血1000ml/24h才能维持血压与血细胞比积者；

③近期曾发生过类似大出血；

④正在治疗中溃疡大出血；

⑤年纪大于60岁；

⑥合并穿孔或梗阻。

时机:最好在出血后48小时之内。同济外科学汇总之胃十二指肠疾病47/105手术方式:1，包含溃疡在内胃大部切除。2，缝扎出血、结扎其供给动脉。3，止血后行迷走神经干切断加胃窦切断加幽门成形术。同济外科学汇总之胃十二指肠疾病48/105六、胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻病因病理:梗阻原因:痉挛、炎症水肿、瘢痕各种原因梗阻转归:梗阻后全身及局部改变:临床表现:腹痛及呕吐，左上腹胀、胃区振水音，营养不良及脱水表现。同济外科学汇总之胃十二指肠疾病49/105诊疗及判别:病史临床表现辅助检验判别:1,活动性溃疡所致幽门痉挛及水肿2，胃癌所致幽门溃疡3，十二指肠以下幽门梗阻同济外科学汇总之胃十二指肠疾病50/105治疗:适应证:空腹胃液>过300ml或X线钡餐检验24h后胃内钡剂仍存留。术前准备:4-5天，禁食水，胃肠减压，洗胃，纠正贫血，营养支持，维持水盐平衡等。手术方法:首选胃大部切除术，状态差者可行胃空肠吻合加迷走神经干切断术同济外科学汇总之胃十二指肠疾病51/105七、手术标准与手术方式约10%胃十二指肠溃疡,经长久内科治疗仍难收效或发生并发症需手术治疗。同济外科学汇总之胃十二指肠疾病52/1051.手术适应证重复发作,症状较重,影响正常生活和工作,内科治疗无效慢性顽固性溃疡；急性穿孔；急性大出血或重复出血；疤痕性幽门梗阻；胃溃疡癌变。同济外科学汇总之胃十二指肠疾病53/1052.手术目标与方法目标:永久性降低胃分泌胃和胃蛋白酶；切除溃疡；切除易发溃疡部位。方式:胃大部切除术:切除胃远端2/3~3/4，降低胃酸和胃泌素分泌；迷走神经切断:切断迷走神经，阻止支配胃壁细胞、主细胞分泌胃酸和胃蛋白酶传入冲动；迷走神经切断+胃窦切除术:同时消除神经体液性胃酸分泌同济外科学汇总之胃十二指肠疾病54/1051）胃大部切除术胃大部切除+胃肠道重建同济外科学汇总之胃十二指肠疾病55/105胃大部切除术理论依据切除了胃窦,消除和降低了因为G细胞分泌胃泌素所引发体液性胃酸分泌;切除了大部胃体,降低了分泌胃酸、胃蛋白酶壁细胞和主细胞,使胃酸和胃蛋白酶分泌大为降低;切除了溃疡好发部位;切除了溃疡本身。同济外科学汇总之胃十二指肠疾病56/105胃大部切除术手术切除范围:切除远端胃2/3~3/4包含胃体远侧部分、胃窦部、幽门+十二指肠球部近胃部分。普通以切除60%并依据病人详细情况作适当调整为适宜。胃大部切除范围解剖标志:胃小弯胃左动脉第1降支右侧→胃大弯胃网膜左动脉最下第1个垂直分支左侧连线。同济外科学汇总之胃十二指肠疾病57/105胃大部切除术注意事项:切除范围:切除60%并视病人情况适调为宜。溃疡切除:普通同时切除溃疡，若十二指肠溃疡切除难度大可改行Bancroft溃疡旷置术。吻合口大小:3~4cm(约2横指)，相当于空肠腔直径。吻合口与结肠关系:酌情结肠前或后。输入襻长度:吻合口至Treitz韧带距离，结肠后术式6~8cm，结肠前术式8~10cm。输入襻与胃大小弯关系:近端空肠高于远端空肠，输入、出襻不形成交叉。同济外科学汇总之胃十二指肠疾病58/105胃肠道重建BillrothⅠ式吻合BillrothⅡ式吻合胃空肠Roux-en-Y吻合同济外科学汇总之胃十二指肠疾病59/105时间:1881年优点:①吻合方法简单；②吻合后胃肠道靠近正常解剖生理状态,术后胃肠功效紊乱并发症少；③降低胆汁胰液返流入残胃从而降低残胃炎或残胃癌发生.缺点:①常因溃疡大、炎症水肿、瘢痕粘连,或吻合口张力大,使手术难以完成；②有顾及吻合而切除不足,易复发溃疡之弊。BillrothⅠ式胃大部切除同济外科学汇总之胃十二指肠疾病60/105BillrothⅡ式手术（1885年）优点:①适应证较广;②可切除足够大胃而无须担心吻合口张力问题,术后溃疡复发率低;③难以切除十二指肠溃疡可行溃疡旷置术。缺点:吻合后改变了正常解剖生理状态，术后并发症和后遗症较多。BillrothⅡ式胃大部切除同济外科学汇总之胃十二指肠疾病61/105Hoffmeister法:结肠后，部分胃断端与空肠半口吻合，近端空肠即输入段对小弯。Polya法:结肠后，全部胃断端与空肠全口吻合，近端空肠即输入段对小弯。Moynihan法:结肠前，全部胃断端与空肠全口吻合，近端空肠即输入段对大弯。Eiselsberg法:结肠前，部分胃断端与空肠半口吻合，近端空肠即输入段对小弯。BillrothⅡ式常见吻方法同济外科学汇总之胃十二指肠疾病62/105BillrothⅡ式常见吻方法:1.Hoffmeister法;2.Polya法;3.Moynihan法;4.Eiselsberg法。同济外科学汇总之胃十二指肠疾病63/105胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合

远端胃大部切除后缝合关闭十二指肠残端,在距十二指肠悬韧带10~15cm处切断空肠,残胃和远端空肠吻合,距此吻合口下45~60cm空肠与空肠近侧断端吻合。同济外科学汇总之胃十二指肠疾病64/1052）迷走神经切断术

原理:

①阻断了迷走神经对壁细胞刺激,消除了神经性(头相)胃酸分泌；

②消除了迷走神经引发胃泌素分泌,使壁细胞对胃泌素敏感性降低,消除了体液性胃酸分泌,从而促使溃疡愈合。方法:

①迷走神经干切断术；

②选择性迷走神经切断除术

③高选择性迷走神经切断除术

④保留交感神经壁细胞迷走神经切断术同济外科学汇总之胃十二指肠疾病65/105①迷走神经干切断术

（truncalvagotomy）

迷走神经干切断术方法:在食管裂孔水平切断左、右腹腔迷走神经干，又称全腹腔迷走神经切断术。缺点:因为肝、胆、胰、胃和小肠完全失去迷走神经支配,后常出现胃排空障碍、小肠吸收运动失调以及顽固性腹泻、胆囊舒缩功效障碍致胆囊结石形成等并发症。注意:为防止手术后严重胃潴留,需附加幽门成形术、胃空肠吻合术、胃窦切除等胃引流手术。同济外科学汇总之胃十二指肠疾病66/105②选择性迷走神经切断术（selectivevagotomy）

方法:又称全胃迷走神经切断术，是在迷走神经左干分出肝支、右干分出腹腔支以后再将迷走神经给予切断，切断了到胃全部迷走神经支配，降低了胃酸分泌。优点:该术式保留了肝、胆、胰、小肠迷走神经支配，防止其它内脏功效紊乱。注意:因支配胃窦迷走神经被切断,术后胃蠕动减退,仍需加作幽门成形等胃引流手。同济外科学汇总之胃十二指肠疾病67/105Heineche法幽门成形术幽门成形术Finney法幽门成形术同济外科学汇总之胃十二指肠疾病68/105③高选择性迷走神经切断术

（highlyselectivevagotomy）

方法:自幽门上7cm起紧贴胃壁小弯切断迷走神经前、后支分布至胃底、体分支，向上延伸至胃食管连接部；保留迷走神经前后干、肝支、腹腔支及分布到胃窦“鸦爪”支。故又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术，是治疗十二指肠溃疡较为理想方法。适应证:难治性十二指肠溃疡，病情稳定十二指畅溃疡出血和急性穿孔在控制出血与穿孔后。禁忌证:幽门前区溃疡、胃溃疡、有胃输出道梗阻以及术后仍需长久服用可诱发溃疡药品病人。因这类病人手术后溃疡极易复发。同济外科学汇总之胃十二指肠疾病69/105④保留交感神经壁细胞

迷走神经切断术是近年在高选择性迷走神经切断术基础上开展新术式；优点:针对性切断壁细胞区域迷走神经，保留了胃血管和交感神经，即降低机体损伤，降酸效果又佳；是治疗十二指肠溃疡更为合理术式。同济外科学汇总之胃十二指肠疾病70/105八、手术效果评定

胃迷走神经切断术疗效判断胃切除术与迷走神经切断术疗效评定同济外科学汇总之胃十二指肠疾病71/105方法1:基础胃酸分泌、增量组胺试验判断:疗效良好:基础胃酸分泌量较术前降低>80%;增量组胺试验最大胃酸分泌量较术前<60~70％,夜间高胃酸现象消失,基础胃酸中无游离酸。方法2:胰岛素(Hollander)试验方法:皮下注射胰岛素0.2U/kg，使血糖<2.8mmol/L，刺激迷走神经引发胃酸分泌。判断:迷走神经切断完全:①刺激胃酸分泌反应消失，②基础胃酸分泌<于2mmol/h，③注射后胃酸分泌量上升<1mmol/h；迷走神经切断不全，但仍足够:胃酸分泌量上升1~5mmol/h；迷走神经切断不够:胃酸分泌量上升>5mmol/h。1.迷走神经切断术疗效判断同济外科学汇总之胃十二指肠疾病72/1052.胃切除与迷走神经切断术疗效评定方法:Wsick标准。判断:I级(优):术后恢复良好，无显著症状；Ⅱ级(良):偶有不适及上腹饱胀、腹泻等轻微症状,饮食调整即可控制,不影响日常生活；Ⅲ级(中):有轻到中度倾倒综合征，反流性胃炎症状,需要药品治疗,可坚持工作，能正常生活；Ⅳ级(差):中、重度症状，有显著并发症或溃疡复发，无法正常工作与生活。胃大部切除:I、II级90%，III、IV级10%同济外科学汇总之胃十二指肠疾病73/105九、术后并发症

胃切除术后并发症1.术后出血:腹腔内出血，胃出血。2.十二指肠残端破裂。3.胃肠吻合口破裂或瘘。4.术后呕吐:1)残胃蠕动无力或称胃排空延迟；2)术后梗阻:①输入襻梗阻:慢性不完全性输入端梗阻，急性完全性段梗阻；②吻合口机械梗阻；③输出段梗阻。同济外科学汇总之胃十二指肠疾病74/1055.术后急性胆囊炎。6.术后急性重症胰腺炎。7.倾倒综合征1)早期倾倒综合征:进食后30分钟内,心血管症状,胃肠道症状2)晚期倾倒综合征(低血糖综合征):餐后2-4h,低血糖症状8.碱性返流行胃炎。9.吻合口溃疡10.营养性并发症1）体重减轻,2）贫血,3）腹泻及脂肪泻,4）骨病11.残胃癌12.与吻合器相关并发症同济外科学汇总之胃十二指肠疾病75/105迷走神经切断术后并发症下段食管穿孔；胃小弯缺血坏死；吞咽困难；胃排空障碍；其它:溃疡复发腹泻倾倒综合征胆囊结石同济外科学汇总之胃十二指肠疾病76/105第三节

胃癌外科治疗同济外科学汇总之胃十二指肠疾病77/1051.流行病学我国最常见恶性肿瘤之一,居我国恶性肿瘤占首位。好发年纪:50岁以上。男女比=2:1。同济外科学汇总之胃十二指肠疾病78/1052.病因学地域环境原因：日本和我国西北、东南沿海高发。饮食生活原因：①长久食用薰烤、盐腌食品---亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物；②食物中缺乏新鲜蔬菜与水果；③吸烟。幽门螺杆菌感染：①促使硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝胺而致癌；②引发胃粘膜慢性炎症、粘膜上皮增殖；③幽门螺杆菌毒性产物CagA.VacA促癌作用。癌前病变与癌前疾病：癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡；胃息肉（炎性息肉、增生性息肉和腺瘤）；胃粘膜巨大皱襞症、残胃。癌前病变：胃粘膜上皮异型增生。遗传原因、癌基因与抑癌基因突变、缺失、重排等。同济外科学汇总之胃十二指肠疾病79/1053.病理学好发部位:胃窦，其次胃小弯、贲门，胃大弯和前壁较少。肿瘤部位统计:①上1/3(U),中1/3(M),下1/3(L)；②统计原发病变二维最大值、受累分区及程度,病变主体在前如LM、UML,侵犯食管(E)或十二指肠(D)③残胃癌:肿瘤在吻合口处(A),胃缝合线处(S),其它部位(O),整个残胃(T)，扩散至食管(E)、十二指肠(D)、空肠(J)。同济外科学汇总之胃十二指肠疾病80/1053.病理学大致类型:早期胃癌进展期胃癌同济外科学汇总之胃十二指肠疾病81/1053.病理学早期胃癌:病变仅限于粘膜或粘膜下层,不论病灶大小或有无淋巴结转移者。癌灶直径在10mm以下称小胃癌；癌灶直径在5mm以下为微小胃癌;癌灶仅在胃镜活检时发觉,切除后胃标本虽经全粘膜取材未见癌组织，称“一点癌”。分型:Ⅰ型:隆起型；Ⅱ型:浅表型，包含:IIa:浅表隆起型IIb:浅表平坦型IIc:浅表凹陷型；Ⅲ型:凹陷型。同济外科学汇总之胃十二指肠疾病82/1053.病理学进展期胃癌指病变深度超出粘膜下层胃癌,即中晚期胃癌,如癌组织超出粘膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌;病变达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器或转移为晚期胃癌。Bormann分型:I型（息肉、肿块型）:为边界清楚突入胃腔块状癌灶；Ⅱ型（无浸润溃疡型）:癌灶边界清楚并略隆起溃疡状癌灶；Ⅲ型（溃疡浸润型）∶癌灶边界不清浸润性溃疡癌灶；Ⅳ型（弥漫浸润型）:癌肿沿胃壁各层全周浸润生长，边界不清；若全胃受累胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状，称皮革胃（几乎都是低分化腺癌或印戒细胞癌引发，恶性度极高。同济外科学汇总之胃十二指肠疾病83/105胃癌Bormann分型Ⅰ型（息肉肿块型）

Ⅱ型（溃疡限局型）

Ⅲ型（溃疡浸润型）

Ⅳ型（弥漫浸润型）同济外科学汇总之胃十二指肠疾病84/1053.病理学-组织类型:WHO（1990）国际分类:上皮性肿瘤:①腺癌(包含乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）；②腺鳞癌；③鳞状细胞癌；④未分化癌；⑤不能分类癌。类癌。日本癌症研究会（1993）普通型:包含乳头状腺癌、管状腺癌(高、中分化型)、低分化腺癌(实体型和非实体型癌)、印戒细胞癌和粘液细胞癌；特殊型:腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、不能分类癌类癌芬兰Lauren分类法:肠型胃癌:分化好、不足生长，在地域流行胃癌病人中多见，癌基因累积模式能够解释发病原因；弥漫型:分化差、浸润生长，粘液细胞起源，发病年纪较低；其它型。同济外科学汇总之胃十二指肠疾病85/1053.病理学:转移扩散路径：1.直接浸润2.淋巴转移:胃癌主要转移路径。16组3站经淋巴结第1、2.3站循序转移；跳跃式淋巴转移终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，或经肝圆韧带转移至脐部。3.血行转移4.种植转移：女性胃癌可经种植转移、血行或淋巴逆流,形成卵巢转移性肿瘤，称Krukenberg瘤。5.微转移同济外科学汇总之胃十二指肠疾病86/105胃周淋巴结分组(23组)1.贲门右2.贲门左3.沿胃小弯4.沿胃大弯:4sa.胃短血管旁；4sb.胃网膜左血管旁；4d.胃网膜右血管旁；5.幽门上6.幽门下7.胃左动脉旁8.肝总动脉:8a.肝总动脉前,8p.肝总动脉后;9.腹腔动脉旁10.脾门11.脾动脉干:11p.近端脾动脉旁；11d.远端脾动脉旁12.肝十二指肠韧带:12a.肝动脉旁；12p.门静脉后；12b.胆总管旁；13.胰头十二指肠后14.肠系膜血管根部:14v．肠系膜上静脉旁；14a．肠系膜上动脉旁；15.结肠中动脉旁16.腹主动脉旁:a1.膈肌主动脉裂孔至腹腔干上缘；a2.腹腔干上缘至左肾静脉下缘；b1.左肾V下缘至肠系膜下动脉上缘；b2.肠系膜下A上缘至腹主A分叉处；17.胰头前18.胰下缘19.膈下20.食管裂孔110.胸下部食管111.隔上；112。后纵隔。同济外科学汇总之胃十二指肠疾病87/105临床病理分期

（国际抗癌协会,1988年）肿瘤浸润深度：用T表示，T1：肿瘤侵及粘膜和（或）粘膜肌（M）或粘膜下层（SM）：SM1:癌肿越过粘膜肌不足0.5mm，SM2:癌肿越过粘膜肌超出0.5mm。T2：肿瘤侵及肌层（MP）或浆膜下（SS）。T3：肿瘤侵透浆膜（SE）。T4：肿瘤侵犯临近结构或经腔内扩展至食管、十二指肠。TX：肿瘤侵及深度不明确。淋巴结转移：N0、N1、N2.N3超出上述范围淋巴结归为远隔转移（M1）。新TNM分期（UICC）淋巴结分期强调转移淋巴结数目：①pN1期转移淋巴结数:1~6个；②pN2期转移淋巴结数:7~15个；③pN3期转移淋巴结数>16个。远处转移：M0，M1:有远处转移。同济外科学汇总之胃十二指肠疾病88/105同济外科学汇总之胃十二指肠疾病89/1054.临床表现早期:不显著，不经典中期:上消化道症状恶心呕吐呕血黑便晚期:上腹部肿块左锁骨上淋巴结肿大直肠前凹肿块腹水、恶病质同济外科学汇总之胃十二指肠疾病90/1055.诊疗与判别诊疗诊疗:凡40岁以上有上消化道症状而无胆道疾病者，原因不明消化道慢性失血者，短期内体重显著减轻，食欲不振者应作以下相关检验，以防漏诊胃癌:1.胃镜检验:2.X线钡餐:可确立病变范围、胃形态、粘膜改变、蠕动情况及排空时间;但对早期胃癌诊疗较困难,可借助气钡双重对比造影。3.腹部超声:主要用于观察胃邻近脏器(尤其是肝胰)受浸润及淋巴结转移情况。4.螺旋CT:三维立体重建和模拟内腔镜技术5.胃脱落细胞法6.胃癌微转移诊疗判别诊疗:胃良性溃疡、胃肉瘤、胃良性肿瘤、慢性胃炎同济外科学汇总之胃十二指肠疾病91/1056.治疗手术治疗化疗放疗其它:免疫治疗中医中药温热疗法基因治疗等同济外科学汇总之胃十二指肠疾病92/1051）手术治疗是胃癌最有效治疗方法。胃癌根治标准：①充分切除原发癌灶；②彻底廓清冒周围淋巴结；③完全毁灭腹腔游离癌细胞和微小转移灶。治疗标准：Ⅰ、Ⅱ期胃癌：R1、R2根治术；Ⅲ期胃癌：R3根治术；ⅢB.Ⅳ期胃癌：姑息切除、减症改道等。同济外科学汇总之胃十二指肠疾病93/1051）手术治疗早期胃癌手术治疗:1.内镜下粘膜切除术适应证:①直径<2cm隆起分化型粘膜癌；②直径<1cm凹陷型胃癌。2.腹腔镜下胃部分切除术适应证:隆起型癌<2.5cm、凹陷型癌<1.5cm，无溃疡。3.缩小手术:切除范围或淋巴结去除范围缩小，省略切除大网膜及横结肠系膜前叶手术。主要包含胃部分切除术、保留幽门胃切除术和保留迷走神经胃切除术等。同济外科学汇总之胃十二指肠疾病94/105进展期胃癌手术治疗:标准胃癌根治术:切除胃3/4～4/5诲以上以及去除胃周第二站淋巴结。根治性全胃切除术根治性近侧胃切除术扩大胃癌根治术:包含胰体、尾及脾在内根治性胃大部切除术或全胃切除术。联合脏器切除术:联合肝或横结肠等脏器切除术。姑息手术:①姑息性切除，即切除主要癌灶胃切除术；②旁路手术，如胃空肠吻合术；③营养造口，如空肠营养造口术。同济外科学汇总之胃十二指肠疾病95/105亚临床病灶处理对已浸出浆膜进展期胃癌，为毁灭脱落到腹腔游离癌细胞，即亚临床病灶，可采取以下办法:1.腹腔内化疗:①经皮腹腔内置管；②术中皮下置腹腔泵。2.腹腔内高温灌洗:可添加ADM、DDP、MMC等。同济外科学汇总之胃十二指肠疾病96/1052）化学治疗术后辅助化疗适应证:①胃癌根治术后，尤其进展期癌灶>5cm、病理组织分化差、淋巴结有转移或多发癌灶；②非根治术后病人:如姑息性切除术后、旁路术后、造口术后、开腹探查未切除以及有癌残留病人；③不能手术或再发病人，全身状态很好、无重要脏器功效不全。化疗方案:FP方案:5FU+DDP（顺铂）FAM方案:5FU+ADM(阿霉素)+MMC(丝裂霉素C)EAP方案:VP-16（足叶乙甙）+ADM+DDPUFTM方案:UFT（优福定）+MMC疗程:6个周期，每个周期约4周或1月。同济外科学汇总之胃十二指肠疾病97/105新辅助化疗:概念:预计手术困难，可采取术前化疗，即新辅助化疗。目标:病灶局限，利于手术切除抑制癌细胞活性，降低术中播散毁灭亚临床病灶，降低术后复发缺点:增加粘连，不利于手术；延误手术时机；化疗不良反应可能造成感染、伤口愈合困难等。2）化学治疗同济外科学汇总之胃十二指肠疾病98/105术中化疗◆适应症: