实验动物福利伦理审查表

实验动物福利伦理审查表ApplicationFormatforEthicalApprovalforResearchInvolvingAnimals受理号（Appl.No.）：拟申报的课题名称：或课题名称及编号：ProgramandNo.拟申报的课题来源：或课题来源：Sponsor课题负责人NameofPrincipalInvestigator科室Department动物实验负责人ContactPerson电话和信箱ContactTel.No.andEmail课题实施动物实验的人数NumberofImplement经专业培训的人数Numberofcertificate参与动物实验操作人员姓名、相关专业证书编号，培训、资质、经验和能力的描述Nameandcertificatenumber,Descriptionofexperience/training/competencyoftheindividualscarryingouttheresearch动物实验设施许可证编号Nameandcertificatenumberofthefacility参考信息：实验动物使用许可：（实验区）SYXK(沪)2020-0019实验动物生产许可：（保种繁育区）SCXK(沪)2020-0002特殊实验设施许可证编号Nameandcertificatenumberofthefacility参考信息：动物部P2备案凭证：金字第022015002号P3资质：请咨询P3实验室现有动物实验设施条件是否与拟开展动物实验的规范性要求相匹配的描述Conformityoffacilityconditionandproposedtocarryoutexperimentrequirement参考（根据实验内容选择以下的描述）：SPF级实验该设施经过上海市科委实验动物管理监督执法的检查，合乎有关国家标准要求，设施获得实验动物生产行政许可／实验动物生产行政许可。P2实验室该设施经过上海市金山区卫生监督所监督执法检查，合乎国家及上海市有关规定，设施取得上海市病原微生物学实验室备案凭证。P3动物实验该设施经过国家认可委认可及国家卫健委评审，合乎国家有关规定、国家标准的要求，获得ABSL3实验室及实验活动资质。拟实验时间：年月日至年月日Experimentalperiod:YMDtoYMD拟实验地点：Experimentalplace:动物实验项目的目的、必要性、意义和如何设计以达成研究目标的Experimentalobjective,necessityandsignificanceandhowtheprogramhasbeendesignedtoachievetheobjectivesoftheresearch。拟使用动物信息AnimaltobeUsed动物来源Animalorigin许可证编号Certificatenumber质量合格证Certificationoffitness□有□无品种/品系Breed/strain□大鼠rat□小鼠mouse□裸鼠nudemouse□兔rabbit□犬dog□灵长类primateanimal□转基因动物geneticallymodifiedanimal□其他（具体说明）others等级Grade□普通CV□清洁CL□SPF□无菌GF□其他数量只（♀♂）Number（♀♂）体重gWeightg月龄MAgemoon拟使用动物信息Animaltobeused选择实验动物种类和数量的原因Reasonsforthechoiceofspeciesandnumbersofanimalstobeused拟开展动物实验的详细信息DescriptionInformationOftheExperimentsOnAnimals详细列出对动物可能造成的所有可预期的伤害，包括动物运输、每个实验方案、动物饲养方式、实验操作步骤中等可能产生伤害、疼痛或不适的细节以及拟采取的防控措施Descriptionoftheoverallharmsexpectedtobeexperiencedbytheanimals-includingdetailsofthelikelyadverseeffectsofeachprotocol,cagebreedingandthestepswhichwillbetakentocontroltheseadverseeffects拟开展动物实验的详细信息Detailedinformat-ionoftheexperime-ntsonanimals主要观察指标Mainobservationtargets主要实验方法MainExperimentalmethods仁慈终点或实验终结的指标Humaneendpointorexperimentalterminativeindicator拟开展动物实验的详细信息Detaile-dinforma-tionoftheexperim-entsonanimals动物处死方法Deathconduct非处死动物的处置方式Notforthedeathoftheanimaldisposition□继续使用Continuetouse□保存的机构Saveintheagency□放生野外Releasetothewild□其他，详细说明Others,detaileddescription动物替代、减少动物用量、降低动物痛苦伤害的主要措施Majormeasurefor3Rs是否使用有毒(害)物质(感染、放射、化学毒、其他)Poisonous(harmful)material(infection,radiate,chemicalpoisonandother)beingused□否no□是yes说明：Declare利害分析的小结，说明为何预期的利益多于害处?Asummaryoftheharm-benefitanalysis—whytheexpectedbenefitsmightbeconsideredtoout-weighthepredictedharms?相关的补充说明或辅助证明文件Supplementaryinstructionoranyauxiliarydocumentsforinvestigate信息公开和保密要求:说明哪些信息需要保密，哪些信息可以公开Declarationfortheinformationdisclosureandconfidentialityrequirements,declaringtheinformationneedtobekeptsecrettheinformationcanbedisclosed对伦理委员有无回避要求Claimingjurorsforbeingdebarb.声明:1.我将自觉遵守实验动物福利伦理相关法规和各项规定,同意接受伦理委员会和实验动物室管理者的监督与检查。2.本人保证本申请表中所填内容真实、详尽和易懂。Declaration:1.Iwillabidebythelawandregulationstipulation,andacceptthesupervisionandinspectionbythecommitteeandlaboratoryanimaldepartment2.TheinformationIhavegivenisaccurate,detailedandcomprehensive声明人:课题负责人签(章)Declarant:Signature(stamp)ofPI年月日YND兽医／动物设施意见OpinionofVeterinaryofInstitutionorfromLaboratoryAnimalFacility主管兽医／设施负责人签（章）：Signature(stamp)ofVeterinaryorFacilityDirector年月日YND主管部门意见Opinionofthedepartmentincharge主管部门负责人签（章）：Signature（stamp）ofScientificresearchdepartment