老年人健康与慢性病管理

国家基本公共卫生服务项目

老年人健康与慢性病管理老年人健康管理概念定义老年人WHO：65岁以上老年人口系数老年人口数/人口总数×100％人口系数老龄化65岁以上老年人口系数>9%老年人特点生理功能衰退，各脏器的逐渐衰老，各器官功能和免疫功能下降心理学特点:感知觉、认知功能下降，性格与情绪异常患病时的特点:患病率高、程度严重、对疾病反应低、症状不典型记忆力减退定向力障碍注意力判断力老年性痴呆行为异常老年人生理特点慢性疾病及其并发症多系统丰富经历固定看法心理精神特征偏见猜疑固执暴躁自卑主诉特征老年人疾病特征(1)隐瞒症状记忆不确切表达不准确反应迟钝主诉多或主诉少个体差别大不易获得完整病史发病自觉症状体征不典型复杂社会心理因素合并症复杂多种疾病同时存在患病特点老年人疾病特征(2)老年疾病老化过程不易恢复继发症并发症恶化倾向老年人疾病特征(3)健康管理目的提高老年人生活质量,健康长寿预防和控制老年病,减轻社会与家庭经济与人力负担老年人健康管理服务规范一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民二、服务内容每年为老年人提供1次健康管理服务，包括:生活方式和健康状况评估体检检查辅助检查健康指导三、服务流程四、服务要求乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需要的基本设备和条件加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系,掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传,告知服务内容,使更多的老年人愿意接受服务。每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。对已纳入相应慢病健康管理的老年人,本次健康管理服务可作为一次随访服务。积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。五、工作指标老年人健康管理率=接受健康管理人数/年内辖区65岁及以上常住居民数*100%健康体检表完整率=抽查填写完整的健康体检表数/抽查的已完成的65岁及以上老年人的健康体检表数*100%体检技术规范及其他单项体检结果评估、处理方法17体质指数身高的测量测量身高的仪器仪器:身高计或将皮尺固定在墙壁测量单位:厘米精确度:0.1厘米测量身高五步骤准备:脱去鞋、帽子、外衣（女性要解开发辫）站姿:站在踏板上，取立正姿势，挺胸收腹，两臂自然下垂脚与双膝:脚跟靠拢，脚尖分开约60。，双膝并拢挺直头部:两眼平视正前方，眼眶下缘与耳廓上缘保持在同一水平“三点”:脚跟、臀部和两肩胛骨间三个点同时接触立柱体重测量仪器:电子体重计等单位:千克（公斤）精确度:0.1千克（公斤）腰围测量仪器:腰围尺单位:厘米（公分）精确度:0.1厘米（毫米）腰围测量对受检者的要求清晨空腹身体直立,腹部放松,双臂自然下垂于身体两侧双脚合并（两腿均匀负重）露出腹部皮肤,测量时平缓呼吸,不要收腹或屏气腰围测量步骤测量员立于被测者正前方；以腋中线肋弓下缘和髂嵴连线中点的水平位置为测量点,在双侧测量点做标记；皮尺刻度缘经过两个标记点,测量腰围；测量员目光与皮尺刻度在同一水平面上,记录读数,具体数值精确到0.1厘米；重复测两遍,确保两次测量误差小于2厘米后,记录第二次测量值。将测量尺轻轻贴住皮肤,前后应在同一高度；经过双测量点标记处,勿压入软组织；应在被测对象平静呼气时读数；调查对象在被测量时身体应尽量保持静止状态,特别是双臂不能将衣服撩起或去下意识地提裤子,而是应该自然下垂,位于身体两侧,掌心朝向大腿。腰围测量注意事项老年人认知功能粗筛查方法告诉被检查者“我将要说三件物品名称（如铅笔、卡车、书）,请您立刻重复”。过1分钟以后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟以后无法完整回忆三件物品的名称为粗筛阳性。需进一步行“简易智力状态检查量表”检查确认被调查者明白你的意思要向被检查者本人直接询问,不要让其他人（如家属）干扰检查；老年人容易灰心放弃,应注意适当鼓励。简易精神状态检查表

(MinimumMentalStateExamination,MMSE)注意:向被试者直接询问，不要让其他人干扰检查，老人易灰心或放弃，应注意鼓励。我现在要问您一些问题,来检查您的注意力和记忆力,大多数问题很容易。1.定向力今年的年份？现在是什么季节？现在是几月？今天是几号？（±1）今天是星期几？您能告诉我现在我们在哪里？例如哪个省市？您住在什么区（县）？您住在什么街道（乡）？这儿是什么地方？我们现在是在第几楼？每题1分,共10分2.即刻回忆说出三样东西的名字,每样东西一秒钟“皮球”、“国旗”、“树木”要求病人重复一遍。只允许主试讲一遍,不要求被试按物品次序回答,第一遍有错误先记分,纠正错误直至正确,但最多只能学习5次现在我要说三样东西的名称,在我讲完之后,您重复说一遍。请您记住这三样东西,因为几分钟后要再问您的。皮球国旗树木3.计算力和注意力记录答每次的差数是7计1分,若前次错了,但下一个答案是对的,计1分。同时检测被试注意力,不要重复被试答案,不能用笔算现在请您用100连续减7,一直计算下去,每减一次请将答案（得数）告诉我,现在可以开始93——86——79——72——65——4.延迟回忆每回答正确一个记1分现在告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？皮球国旗树木5.命名拿出铅笔，问这叫什么？拿出手表，问这叫什么？手表铅笔6.复述错误＝0正确＝1

要求病人跟着你重复一句话。只许说一遍,所以要求咬字清楚。现在我要说一句话,请您跟着我清楚地重复一遍。四十四只石狮子7、语言理解出示卡片

错误=0正确=1请您读出来再照着所写的去做闭上您的眼睛8、语言、失用不要重复说明或示范。当按正确的顺序做时,每个动作才算正确。每个正确的动作记1分。现在给您一张纸。请您用右手拿这张纸.再将纸对折.然后将纸放在您的腿上用右手拿纸将纸对折放在腿上9、语言表达记下此叙述句子的全文。请你写一句完整的句子。句子必须有主语、动词、有意义。—————————10、结构模仿—视空间觉记下此叙述句子的全文评分:五边形要有5个边和5个清楚的角。两个五边形交叉处形成菱形。

错误=0正确=1这是一张图,（出示卡片）请您在空格中照样把它准确的画出来。简易精神状态检查表

(MinimumMentalStateExamination,MMSE)调查前要做好解释工作要注意收集被调查者的受教育程度，可疑痴呆判断标准:文盲（未受教育）≤17分；小学程度（受教育年限≤6年）≤20分；中学（包括中专）程度≤22分；大学（包括大专）程度≤23分。简易精神状态检查表

(MinimumMentalStateExamination,MMSE)定向力:1.今年的年份?＿＿年2.现在是什么季节?季节＿＿3.现在是几月?＿＿月4.今天是几号?＿＿日5.今天是星期几?＿6.现在我们在哪个省、市?＿＿7.您住在什么区(县)?区(县)＿＿8.住在什么街道?街道(乡)＿＿9.我们现在是第几层楼?楼层＿10.这儿是什么地方?地址(名称)＿＿（每题1分，共10分）定向力:1.今年的年份?＿＿年2.现在是什么季节?季节＿＿3.现在是几月?＿＿月4.今天是几号?＿＿日5.今天是星期几?＿6.现在我们在哪个省、市?＿＿7.您住在什么区(县)?区(县)＿＿8.住在什么街道?街道(乡)＿＿9.我们现在是第几层楼?楼层＿10.这儿是什么地方?地址(名称)＿＿（每题1分，共10分）定向力:1.今年的年份?＿＿年2.现在是什么季节?季节＿＿3.现在是几月?＿＿月4.今天是几号?＿＿日5.今天是星期几?＿6.现在我们在哪个省、市?＿＿7.您住在什么区(县)?区(县)＿＿8.住在什么街道?街道(乡)＿＿9.我们现在是第几层楼?楼层＿10.这儿是什么地方?地址(名称)＿＿（每题1分，共10分）定向力:1.今年的年份?＿＿年2.现在是什么季节?季节＿＿3.现在是几月?＿＿月4.今天是几号?＿＿日5.今天是星期几?＿6.现在我们在哪个省、市?＿＿7.您住在什么区(县)?区(县)＿＿8.住在什么街道?街道(乡)＿＿9.我们现在是第几层楼?楼层＿10.这儿是什么地方?地址(名称)＿＿（每题1分，共10分）定向力:1.今年的年份?＿＿年2.现在是什么季节?季节＿＿3.现在是几月?＿＿月4.今天是几号?＿＿日5.今天是星期几?＿6.现在我们在哪个省、市?＿＿7.您住在什么区(县)?区(县)＿＿8.住在什么街道?街道(乡)＿＿9.我们现在是第几层楼?楼层＿10.这儿是什么地方?地址(名称)＿＿（每题1分，共10分）复述:15.现在我要说一句话,请清楚地重复一遍,这句话是:“四十四只石狮子”(只说一遍,只有正确、咬字清楚的才记1分)（每题1分，共1分）复述:15.现在我要说一句话,请清楚地重复一遍,这句话是:“四十四只石狮子”(只说一遍,只有正确、咬字清楚的才记1分)（每题1分，共1分）复述:15.现在我要说一句话,请清楚地重复一遍,这句话是:“四十四只石狮子”(只说一遍,只有正确、咬字清楚的才记1分)（每题1分，共1分）复述:15.现在我要说一句话,请清楚地重复一遍,这句话是:“四十四只石狮子”(只说一遍,只有正确、咬字清楚的才记1分)（每题1分，共1分）复述:15.现在我要说一句话,请清楚地重复一遍,这句话是:“四十四只石狮子”(只说一遍,只有正确、咬字清楚的才记1分)（每题1分，共1分）老年人情感状态粗筛查方法询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”如回答“是”或“我想不是十分好”,为粗筛阳性需进一步行“老年抑郁量表”检查。可疑抑郁状态患者处理流程调查者嘱被调查者按如下指令完成动作两手触后脑部；捡起这支笔；从椅子上站起来,行走几步,转身,走回原位,坐下记录居民完成动作情况。神经科46查体查体查体查体查体足背动脉搏动消失内分泌科或糖尿病专科查体辅助检查中医体质辨识老年人中医药健康管理服务老年人中医药健康管理服务老年人中医药健康管理服务工作指标老年人中医药健康管理率=接受中医药管理服务65岁及以上居民数/年内辖区65岁及以上常住居民*100%老年人中医药健康管理记录表完整率=抽查填写完整的中医药健康管理服务记录表/抽查的中医药健康管理服务记录表*100%现存在主要健康问题曾经出现或一直存在,并影响目前身体健康状况的疾病住院治疗情况指最近一年住院情况主要用药情况对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况西药填写化学名（通用）而非商品名中药填写药品名称或中药汤剂用法、用量按医生医嘱填写用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间服药依从性是指对此药的依从情况“规律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,频次或数量不足,“不服药”即为医生开了处方,但患者未使用此药。非免疫规划预防接种史最近1年内接种的疫苗名称健康评价健康指导需急诊转诊的情况心率>160次/分或<40次/分；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；空腹血糖≥16.7或＜2.8mmol/L；症状及心电图怀疑急性冠脉综合征；其他无法处理的急症健康饮食指导戒酒指导戒烟指导肥胖指导心理健康指导心血管疾病高危人群指导骨质疏松指导自救指导跌倒预防指导健康咨询与指导临终关怀尊重生命关注护理而非治疗注重生命质量尊重死亡是一个自然的过程,不加速也不延迟死亡协助病人安静地、有尊严地死去；去者能善终,留者能善留老年人健康管理服务考核老年人健康体检记录核查表老年人健康管理服务考核评分慢性病患者健康管理管理内容随访评估:至少4次/年分类干预患者健康检查:1次/年患者筛查诊断高血压定义高血压定义为体循环动脉收缩压和（或）舒张压的持续升高。非同日三次测量。我国目前采用《2010年中国高血压指南》统一标准:SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg高血压分类原发性高血压:占高血压患者90-95%，目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天因素（或环境因素）使血压的正常调节机制失代偿所致继发性高血压:占5-10%。血压升高是某些疾病的症状之一或药物的副作用高血压筛查流程图高血压患者随访流程图体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）体重和心率斜线前填写目前情况,斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。日吸烟量:斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。日饮酒量:斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两运动:填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况:斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。转诊:如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。成人原发性高血压血压水平分级(≥18岁）分类正常血压正常高值高血压

I级高血压（“轻度”）

II级高血压（“中度”）

III级高血压（“重度”）单纯收缩期高血压收缩压<120120—139

140140—159160—179180140舒缩压<8080—89

9090—99100—109110<90和或或或或和(mmHg)高血压的危害血压升高一二级预防三级预防对象公众，易患人群高血压患者内容针对高血压危险因素，开展健康教育、创造支持性环境、改变不良行为和生活习惯积极治疗高血压，药物治疗与非药物治疗并举目的控制危险因素，防止高血压发病努力使血压达标，减缓靶器官损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。高血压的预防易患高血压的高危对象的确定标准收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；BMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡,和/或腰围男≥85厘米,女≥80厘米）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕；男性≥55岁,更年期后的女性；长期膳食高盐；缺乏体力活动。高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压:普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年收缩期高血压患者的收缩压降至150mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。非药物治疗的意义一定程度上降低血压减少抗高血压药物的使用量最大程度地发挥抗高血压效果降低其它心血管危险因素非药物治疗的适用范围所有的高血压病人。尤其是有早发心血管病的其他危险,如脂肪代谢紊乱或糖尿病时就更要重视。高血压病的辅助治疗措施。干预手段SBP下降范围减重5–20

mmHg/10kg合理膳食8–14mmHg膳食限盐2–8mmHg增加体力活动4–9mmHg限酒2–4mmHg非药物治疗的作用高血压药物治疗的原则小剂量开始终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗降压药物的种类利尿剂(使用时注意补钾)β受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）钙拮抗剂（CCB）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）α受体阻滞剂高血压患者健康管理核查表高血压患者健康管理考核评分糖尿病概念糖尿病（diabetesmellitus,DM）是一种慢性非传染性的终生性疾病,是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征的代谢性疾病群。引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺陷所引起的代谢紊乱,包括糖、蛋白质、脂肪、水及电解质等,严重时常导致酸碱平衡失常。血糖明显升高时可出现多尿、多饮、体重减轻,有时尚可伴多食及视物模糊。严重者可发生糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态等,且易合并多种感染。长期血糖升高可引起多系统损害,导致眼、肾、神经、血管及心脏等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭。本病可使患者生活质量降低,寿命缩短,病死率增高,应积极防治。糖尿病的诊断标准糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT试验中,2小时PG水平≥11.1mmol/l(200ng/dl)国际上新的研究认为应该做糖化血红蛋白糖尿病症状指多尿、烦渴多饮和难于解释的体重减轻。糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值。空腹指8～14小时内无任何热量摄入；任意时间指1天内任何时间,与上次进餐时间及食物摄入量无关；OGTT是指以75g无水葡萄糖（或100克标准面粉制作的馒头）为负荷量,溶于水内口服（如为含1分子水的葡萄糖则为82.5g）。糖尿病自然病程一般可分为3个阶段血糖调节正常、血糖调节受损（IGR）和糖尿病。糖尿病前期—糖调节受损血糖升高但尚未达到或超过诊断分割点的时期。此阶段的患者存在导致糖尿病的遗传缺陷,而赋予患者发生糖尿病的遗传易感性,致使2型糖尿病患者早期即有胰岛素分泌和胰岛素的作用缺陷,1型糖尿病患者早期即有自身免疫性异常。糖尿病的病因学分类（1997,ADA建议）1型糖尿病（B细胞破坏,常引起胰岛素绝对不足）2型糖尿病（胰岛素分泌不足伴有胰岛素抵抗或胰岛素抵抗伴有胰岛素分泌不足）其他（特殊类型）特殊类型糖尿病妊娠糖尿病（GDM）糖尿病的主要症状许多患者无任何症状，仅于健康检查或因各种疾病就诊化验时发现高血糖。典型的糖尿病有以下临床症状:多尿多饮多食消瘦疲乏其他，可有皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒；血糖升高较快时可引起眼屈光改变而致视力模糊。糖尿病高危人群

年龄≥40岁,特别是≥45岁伴超重或肥胖,以往有空腹或餐后血糖异常者。有糖尿病家族史者。有高密度脂蛋白胆固醇降低(≤35mg/dl即0.91mmol/L)和（或）高甘油三酯血症(≥250mg/dl,即2.75mmol/L)者