心内一品管圈汇报-降低低分子肝素钠注射后皮下出血发生率

心内一病区——心动圈

汇报人：降低低分子肝素钠注射后皮下出血发生率QCC圈组成圈长2013-11圈名心动圈辅导员圈成立时间所属单位圈会形式心内一多样化开会频率出席率活动时间平均会议此次期效每2周一次98%2014/11/16~2015/05/161小时第二期圈成员心动圈—圈名意义心脏对于人类好比太阳一样重要,世界不能没有太阳的光辉,人类也不能没有心脏的跳动。我们的“爱心、耐心、细心、责任心”我们的圈徽如同滋养心脏的血液,关爱着心脏,呵护着生命!圈徽的意义四叶草象征希望,它的四片叶子代表我们患者的心；

粉红色心代表我们全体护理人员的责任心；红色丝带象征患者心脏动脉；寓意:我们将用责任去保护患者的心脏跳动头脑风暴步骤一主题选定主题选定

大家一起来！主题选定——问题选定矩阵图问题点领导重视程度圈能力重要性本期达成性评价名次选定1提高PCI患者术后服药依从性2.62.32.329.222降低低分子肝素钠注射后皮下出血的发生率33331213提高评估单的评估准确率2.3221.37.654降低病房老年患者跌倒坠床的发生率22.322.68.935提高护理文件书写的正确率2.322.428.74备注：以评价法进行主题评价，重要3分次重要2分一般1分，共8人参与选题过程，累计平均分主题选定——选题的理由与意义降低低分子肝素钠注射后皮下出血的发生率主题选题理由低分子肝素钠是心脑血管疾病患者常见治疗方法之一临床上常选择腹部皮下注射，由于腹部皮下脂肪层较厚、组织疏松、毛细血管相对较少，皮下血管、淋巴丰富，易于吸收。但在同一部位反复注射或注射方法不当极易引起皮下出血或硬结甚至坏死。提高护理人员安全意识，提高患者满意度参考文献:张艳霞.低分子肝素钠皮下注射方法改良的研究【N】.贵阳中医院学报，2013，35（4）:186~187

主题选定——注射部位有无皮下出血的定义注射完毕后12小时，观察局部出血面积大于0.5cm*0.5cm，局部出现硬结或疼痛均视为阳性，用来计算出血发生率。定义计算公式参考文献:钟文兰，杨爽.依诺低分子肝素钠皮下注射技术的进展【J】.中外健康文摘，2012,09（27）:69-70低分子肝素钠注射部位出血发生率=研究期间低分子肝素钠注射部位出血发生人次/研究期间低分子肝素钠注射人次*100%WhatWho担当How方法Where地点2014年11月起34123451234123412345123412主题选定全体圈员标准共识心内一活动计划全体圈员甘特图心内一现状把握吴娟徐景查检表柏拉图心内一目标设定朱元红洪丽萍

柱状图心内一解析苏家凤吴君鱼骨图关联图心内一对策拟定全体圈员头脑风暴心内一实施与检讨全体圈员PDCA心内一效果确认朱元红王丹柱状图柏拉图雷达图心内一标准化夏林凤洪丽萍标准作业流程心内一检讨与改进全体圈员脑力震荡心内一2014年11月2014年12月2015年01月2015年02月2015年03月2015年04月2015年05月步骤二拟定活计划表对策资料的整理与验证由于工作量大延迟了一周,导致对策实施相应推迟了一周22床周美璋首次注射次日观察

17床王凤英注射低钠第二次观察步骤三

现状把握纳入标准使用低分子肝素钠治疗患者既往无出血病史者血液检查：PT、PLT、INR均为正常者皮肤无过敏症，脐周皮肤无瘢痕和感染灶床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:床号姓名:现状把握——抗凝剂注射部位及出血情况记录单实物时间:2014.12.1—12.28方法:数据收集176人次使用低分子肝素钠患者调查未发生出血者发生出血者现状把握——现况调查时间:2014.12.1—12.28方法:数据收集、资料查阅61.36%14.77%18.75%5.11%出血直径为0.5～1cm为轻度出血直径为1～2cm为中度出血直径为〉2cm或皮下硬结为重度调查结果:共计176人次其中未发生出血108人次，轻度出血26人次，中度出血33人次，重度出血9人次。现状把握——数据分析参考文献:曹培凤.改良低分子肝素皮下注射法对注射部位皮下出血的影响【J】.当代护士，2013，5月.下旬刊:139-140医生下达注射低分子肝素医嘱核对,解释,评估皮肤选择注射部位皮肤是否完好更换注射部位部位:脐上下5cm，左右10cm，避开脐周1cm常规消毒,再次核对左手绷紧皮肤,右手持针快速倾斜进入皮下,缓慢注入药物

药液注射完毕后快速拔针用干棉签按压穿刺点部位再次核对,交代注意事项否是现状把握——改善前低分子肝素钠注射流程床号姓名住院号执行时间执行护士护士层级影响因素有无皮下出血部位轮换未评估未带空气泡注射注射方法不规范按压时间不够按压手法不准确有无

现状把握——心动圈现状分析查检表实物参考文献:李玲，朱玉霞.改进腹部注射方法对低分子肝素钠所致皮下出血的临床观察【J】宁夏医学杂志，2012，34（3）:284-285.从2014.12.1—12.28共176例患者中有68例出现皮下出血，统计结果如下:现状把握——查检统计结果原因类别日期总计12.1-12.712.8-12.1412.15-12.2112.21-12.28未带空气泡注射39323023124部位轮换未评估38302834130注射方法不规范30262427107按压手法不准确2923201850按压时间不够2625232135现状把握——数据收集统计结果利用查检表收集2014年12月1日至12月28日查检数据176人次，其中未发生出血108人次，轻度出血26人次，中度出血33人次，重度出血9人次。分析如下:改善前柏拉图根据80/20法则，本次项目确定改进的重点是部位轮换未评估、未带空气泡注射、注射方法不规范。步骤四目标设定——圈员能力测定圈员姓名护士能级(40%)工作年限(30%)学历(30%)改善能力(%)护士能级能力值工作年限能力值学历能力值N48020100本科8086%N360780本科8072%N48020100本科8086%N48015100大专6080%N360460本科8066%N140340大专6046%N140340大专6046%N140340大专6046%平均值60707066%19目标值:设定降低低分子肝素钠皮下注射出血发生率的目标值: 38.64%—(38.64%×80.94%×66%)=18%目标设定理由根据查检表得知现状值是38.64%

根据柏拉图得出改善重点的累积影响度是80.94%圈员能力测定表得出圈员能力平均值是66%38.64%18%目标设定目标值=现况值-(现况值×改善重点×圈员能力)改善幅度为53.42%宣教不足

分工不合理注射知识缺乏个人状态新人多护士流动量大情绪差责任心不强缺乏慎独精神工作忙嫌麻烦护士配备不够护理人员重视不够缺乏奖惩机制推注药物时间长惯用常规注射方法流程不完善注射低钠患者多方法害怕疼痛体位摆放不正确皮下脂肪少患者环境噪音大陪客多光线差为何护士注射低钠方式不规范？培训不及时步骤五解析（一）头脑风暴凝血功能差反复穿刺未做到垂直进针未做到捏皮注射不配合制作时间:2015.1.14制作人:心动圈全体圈员注:“”圈选为要因注射方法不当为何护士注射低钠部位轮换未评估？人缺乏奖惩机制交接繁琐光线差陪客多噪音大头脑风暴操作培训不及时护士知识缺乏患者不配合患者护士个人状态安全意识缺失工作忙情绪差嫌麻烦缺乏慎独精神低年资护士多专业知识不够缺乏注射部位登记单注射部位记录不正确注射部位查看不正确缺乏定位轮换工具评估程序不清流程建设重视不够轮换方法缺陷低钠注射患者多患者记忆力差注射流程不完善物品方法环境制作时间:2015.1.14制作人:心动圈全体圈员注:“”圈选为要因步骤五解析（二）定位工具腹部皮肤条件差

分工不合理注射知识缺乏低年资护士多护士流动量大情绪差责任心不强缺乏慎独精神工作忙嫌麻烦护理人员注射流程不完善担心空气会影响疗效惯用常规注射方法注射低钠患者多方法物品环境噪音大陪客多光线差为何护士注射低钠未带空气泡？培训不及时操作不规范步骤五解析（三）头脑风暴护士责任心不强忘记将空气弹至药液上方忘记带空气泡抽吸空气过少抽吸空气过多制作时间:2015.1.14制作人:心动圈全体圈员注:“”圈选为要因注射器不好用排气方式不正确编号为何护士注射低钠方式不规范圈员打分情况总分备注鱼骨图中要因鱼骨图小要因朱元红夏林凤洪丽萍苏家凤吴娟徐景吴君王丹1护士个人状态缺乏慎独精神2222212215

2嫌麻烦2112122112

3护士知识缺乏操作培训不及时333333332414注射流程不完善323233332225宣教不足患者不配合2221212113

6体位摆放不正确332323322137注射方式不当惯用常规注射方法323232232048未做到垂直进针23221212159未做到捏皮注射2232212115

10重视不够缺乏奖惩机制2322121215

圈员投票打分选定要因（一）注:非常重要3分，一般2分，不重要1分，共8人参加评分，总分24分，根据“80/20”原则，总分在19.2分及以上即为要因，选定4项编号为何护士注射低钠部位轮换未评估圈员打分情况总分备注鱼骨图中要因鱼骨图小要因朱元红夏林凤洪丽萍苏家凤吴娟徐景吴君王丹1护士个人状态安全意识缺失2222212215

2嫌麻烦2112122112

3患者不配合1212111110

4腹部皮肤条件差1121121110

5护士知识缺乏操作培训不及时333333332416注射流程不完善333323322237定位工具缺乏定位轮换工具333333232328评估程序不清2232212115

9轮换方法缺陷缺乏奖惩机制2322121215

10流程建设重视不够32323233214

圈员投票打分选定要因（二）注:非常重要3分，一般2分，不重要1分，共8人参加评分，总分24分，根据“80/20”原则，总分在19.2分及以上即为要因，选定4项编号为何护士注射低钠未带空气泡圈员打分情况总分备注鱼骨图中要因鱼骨图小要因朱元红夏林凤洪丽萍苏家凤吴娟徐景吴君王丹1护士责任心不强工作忙2222212215

2缺乏慎独精神2112122112

3注射知识缺乏培训不及时333333332414低年资护士多1121121110

5注射器不好用抽吸空气易过多2212212113

6抽吸空气易过少2111212111

7排气方式不正确注射流程不完善323233332228低钠注射患者多2232212115

9忘记带空气泡惯用常规注射方法33223232203圈员投票打分选定要因（三）注:非常重要3分，一般2分，不重要1分，共8人参加评分，总分24分，根据“80/20”原则，总分在19.2分及以上即为要因，选定3项解析——改善重点要因总结归纳——逻辑树为什么低分子肝素注射部位出血率没有降低未带空气泡注射部位轮换未评估缺乏定位轮换工具低钠注射流程不完善惯用常规注射方法操作培训不及时体位摆放不正确注射方式不规范流程建设重视不够27部位轮换未评估惯用常规注射方法未带空气泡注射

操作培训不及时

注射方式不规范

体位摆放不正确(0,-4

)(4,0)(3,-1)(0,-2

)(2,0)(1,-1)(0,

-6)(4,0)低钠注射流程不完善缺乏定位轮换工具流程建设重视不够(1,-1)解析——低钠注射皮下出血因果关联分析图28冰山图部位轮换未评估未带空气泡注射

体位摆放不正确

操作培训不及时缺乏定位轮换工具低钠注射流程不完善

治标问题过渡问题治本问题低钠注射后发生皮下出血注射方式不规范惯用常规注射方法流程建设重视不够解析——因果关联分析结果最后真因确定解析——真因验证影响项目数据收集结果分析影响（人次）百分比（%）累计百分比（%）操作培训不及时8431.4631.46缺乏定位轮换工具6925.8457.30低钠注射流程不完善6223.2280.52惯用常规注射方法228.2488.76体位摆放不正确207.4996.25流程建设重视不够103.751002015年1月18—2015年1月22共调查94例患者,统计影响频次267次30步骤六----对策拟定5W1H对策拟定评分表What问题Why真因分析How对策方案评价总分提案人采纳When实施时间Who负责人Where实施地点对策编号可行性经济性圈能力

降低低分子肝素钠皮下出血发生率操作培训不及时1、实境方式操作培训404040120朱元红√2.1-3.31朱元红吴娟内科示教室对策一2、分小组竞赛393938116夏林凤√2.1-3.31夏林凤洪丽萍内科示教室3、低钠知识理论培训383936113吴娟√2.1-3.31苏家凤吴娟内科示教室3、监督新护士自行学习29302786王丹X缺乏定位轮换工具1、设计低钠定位轮换工具363535106朱元红√3.15-3.31朱元红夏林凤心内一对策二2、制定低钠注射规范教育流程353534104吴娟√3.15-3.31吴娟徐景心内一3、要求患者监督护士进行部位轮换28302583吴君X低钠注射流程不完善1、设计低钠注射操作流程图403838116洪丽萍√3.1-3.31洪丽萍苏家凤心内一对策三2、设计患者宣教卡片403738115苏家凤√3.1-3.31苏家凤王丹心内一3、实景拍摄低钠注射规范视频383636110徐景√3.15-3.31徐景吴君CCU病房注:全体圈员针对每一评价项目据可行性、经济性及圈员能力匹配度进行对策选定，评价方式:优5分，良3分，一般1分，圈员8名，总分共120分，据80/20法则，总分96分以上入选。主要改善问题选出一个对策，对策被采纳“√”未被采纳“X”对策一对策名称实境形式操作培训，分小组操作竞赛，低钠理论知识培训真因一操作培训不及时计划：1、计划对所有责任护士进行低钠注射规范知识的理论培训。2、计划实施实境形式操作培训和考核3、计划举行以小组形式进行低钠注射比赛对策实施：负责人：朱元红徐景吴君实施时间：2015.2.1-3.311、于2015.2.10在内科示教室进行全体责任护士的培训2、于2015.2.15进行实境形式操作培训3.于2015.2.28进行全科护士低钠操作考核4、于2015.3.26在示教室进行低钠注射新方法竞赛评价：1、通过对策实施，发现护士对低钠相关知识知晓率大幅度提高。2、科室所有护士能熟练掌握新的注射方法

对策效果确认：注射方式不规范（时间：2015.4.1—4.30）107-19目标达标率=———×100=154.39%

107-50参考文献:马连凤.改进低分子肝素钠注射方法对皮下出血的影响【J】国际护理杂志，2012，31（8）:1528-1529步骤七---对策实施与检讨1075019护士培训小组竞赛理论考核对策实施与检讨对策实施与检讨——情景模拟方式培训低钠操作流程对策二对策名称设计低钠定位轮换工具，制定低钠注射规范教育流程，真因二缺乏低钠定位轮换工具计划：1.设计低钠注射轮换工具2.制定低钠注射规范轮换教育流程对策实施：负责人：洪丽萍吴娟王丹实施时间：2015.2.1-3.311.于2015年02月设计低钠注射轮换工具并进行护士培训及临床使用2.于2015年03月制定使用低钠注射规范轮换教育流程评价：1.通过实施，发现护士对低钠注射轮换相关知识提高2.护士注射低钠部位轮换率提高3.护士能够正确使用轮换工具

对策效果确认：部位轮换未评估（时间：2015.4.1—4.30）130-42目标达标率=———×100=338.46%

130-104参考文献:马连凤.改进低分子肝素钠注射方法对皮下出血的影响【J】国际护理杂志，2012，31（8）:1528-1529步骤七---对策实施与检讨13010442参考文献:黄淡銮，尹玉珊，于晓芳.几何坐标法在腹部皮下注射低分子肝素钠的护理应用.【J】.医药前沿,2012,20朱红芳，汤磊雯.抗凝剂皮下注射护理规范的循证实践.【J】.中华护理杂志，2015，50（1）:33-37对策实施与检讨——精简实用版低钠轮换定位卡低钠轮换定位卡使用培训临床实地应用对策实施与检讨——抗凝剂轮换定位卡39对策实施与检讨——制定低钠注射规范轮换教育流程对策三对策名称设计低钠注射操作流程图，设计患者宣教小卡片，实境拍摄低钠注射规范视频真因三注射流程不完善计划：1.设计患者宣教卡片2.设计低钠注射操作流程图对策实施：负责人：夏林凤苏家凤实施时间：2015年2.1-3.311.大量阅读相关文献，在会议上与大家分享阅读心得，一起评估并探讨，最终完善并改进肝素皮下注射流程。2.2015.3制定患者宣教卡片3.2015.3制定低钠注射操作流程图评价：1.经过效果确认，该对策为有效措施。2.科室所有护士遵照新的肝素注射流程进行注射。

对策效果确认：未带空气泡注射（时间：2015.4.1—4.30）124-21目标达标率=———×100=133.77%

124-77参考文献:马连凤.改进低分子肝素钠注射方法对皮下出血的影响【J】国际护理杂志，2012，31（8）:1528-1529步骤七---对策实施与检讨对策实施与检讨——圈员分享读书心得我们设计的宣教小卡片对策实施与检讨——自制低钠注射操作流程图对策实施与检讨——低钠注射操作流程图床号姓名住院号执行时间执行护士护士层级主题主要影响因素有无皮下出血部位轮换未评估按压时间不够未带空气泡注射按压手法不准确进针深度不准确有无

步骤八----心动圈效果确认查检表实物（2015.4.1—4.30）效果确认利用查检表收集2015年4月1日至4月30日查检数据162注射人次47无形成果

协作能力品管手法满意度解决问题能力

自信心积极性团队精神活动成果有形成果

临床/社会效益科研/学术效益效果确认QCC后皮下出血发生率调查结果:调查低钠注射患者162人次，出血发生率为16.67%时间:2015.4.1—4.30方法:数据收集效果确认——有形成果效果确认——有形成果—病人/社会效益低分子肝素注射部位出血率比较38.64%效果确认——有形成果—目标达成率、进步率目标达成率=（改善后-改善前）/(目标值-改善前)*100%=(16.67%-38.64%)/(18%-38.64%)*100%=106.44%进步率=(改善前-改善后)/改善前*100%=（38.64%-16.67%)/38.64%*100%=56.86%效果确认——QCC前后出血程度频次比较52经t检验,分别为:X1＝2.876,X2＝3.872,X3＝3.840,X4＝8.284,P＜0.05,有显著的统计学意义。效果确认——患者临床效果比较效果确认——有形成果一次小创新精简实用版低钠轮换定位卡二篇论文审稿中品管圈在降低低分子肝素钠注射后皮下出血发生率中的应用皮下注射抗凝剂腹部定位卡临床应用效果分析无形成果改善前圈员打分改善后圈员打分朱元红苏家凤徐景吴娟吴君王丹夏林凤洪丽萍朱元红苏家凤徐景吴娟吴君王丹夏林凤洪丽萍协作能力6568556788896778总分48总分61品管手法5656655588888877总分43总分62患者满意度6586665776877889总分49总分60解决问题能力5665566588978778总分44总分62团队精神6768667799999899总分53总分71积极性6878687689897899总分56总分67自信心76667887910988888总分55总分68备注：无形成果由圈员讨论打分决定，每项最高十分，汇总八位圈员打的总分。效果确认——无形成果(成员能力的提高)类别:使用说明类别:使用说明类别:使用说明类别:使用说明类别:使用说明（二）备注：1、轮换定位卡上数字从小到大有规律依次轮换注射2.每注射一次以打“√”形式去掉一个数字四、附则（1）实施日期：该标准化与2015年5月8日开始实施（2）修订依据：若工作流程有所变动，则本标准随时修订修订次数:制订修订次数:制订修订次数:制订修订次数:制订修订次数:制订修订次数:制订修订次数:制订修订次数:制订步骤九