ICU常用评估工具(疼痛镇静谵妄)(徐智会)

ICU常用评估工具(疼痛镇静谵妄)(徐智会)2

应用评估量表的意义为临床提供量化,公平的指证评价疾病严重程度预测疾病风险及预后查找病人风险因素,有针对性给予预防护理措施的有效性评价进行质量控制,资源分配ICU常用评估量表一、疼痛级别评估法二、镇静评估三、谵妄评估四、Glasgow昏迷评分五、压疮风险评估六、APACHE评分七、治疗干预评分ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括:（l）自身严重疾病的影响:患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。（2）环境因素:患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。（3）隐匿性疼痛:气管插管及其他各种插管，长时间卧床。（4）对未来命运的忧虑:对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。2013指南ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理(2013年指南):对于所有成年ICU患者,推荐常规进行疼痛监测(+1B)。对于所有成年ICU患者,推荐常规进行疼痛监测(+1B)。不再推荐采用NRS（数字评分法）评估不再根据生理指标评估疼痛2013指南疼痛和镇痛反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(-2C)。建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一步评估疼痛的提示(+2C)。2013指南躁动与镇静躁动:是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70%以上的患者发生过躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不良反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为:疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。2013指南躁动与镇静躁动:躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。所以应该及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如:低氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为患者营造舒适的人性化的环境，向患者解释病情及所作治疗的目的和意义，尽可能使患者了解自己病情、参与并积极配合治疗。2013指南躁动与镇静对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日）(B)。镇静目标明确为轻度镇静，而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B)。上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)。除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。2013指南躁动与镇静Richmond躁动镇静评分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)和镇静躁动评分(Sedation-AgitationScale,SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。既往指南推荐使用所有经过验证的镇静评分量表新指南仅推荐使用SAS或RASS2013指南躁动与镇静对于未昏迷且未接受肌松治疗的成年危重病患者,反对采用脑功能的客观评估指标（如听觉诱发电位[AEPs]、脑电双频指数[BIS]、麻醉趋势指数[NI]、患者状态指数[PSI]及状态熵[SE]等）做为镇静深度的主要监测方法,这是由于这些监测手段尚不足以替代主观镇静评分系统(-1B)。对于未昏迷且未接受肌松治疗的成年危重病患者,反对采用脑功能的客观评估指标（如听觉诱发电位[AEPs]、脑电双频指数[BIS]、麻醉趋势指数[NI]、患者状态指数[PSI]及状态熵[SE]等）做为镇静深度的主要监测方法,这是由于这些监测手段尚不足以替代主观镇静评分系统(-1B)。有关镇静的客观评估指标仅用于无法进行主观镇静评估的情况,如使用神经肌肉阻滞剂后2013指南躁动与镇静对于接受机械通气的成年ICU患者,建议使用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚[propofol]或右美托咪定[dexmedetomidine]）而不是苯二氮卓类(benzodiazepine)药物（咪达唑仑[midazolam]或劳拉西泮[lorazepam]）,以改善临床预后(+1A)。对于接受机械通气的成年ICU患者,建议使用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚[propofol]或右美托咪定[dexmedetomidine]）而不是苯二氮卓类(benzodiazepine)药物（咪达唑仑[midazolam]或劳拉西泮[lorazepam]）,以改善临床预后(+1A)。2013指南谵妄成年ICU患者的谵妄伴随病死率升高(A)。成年ICU患者的谵妄伴随ICU住院日及总住院日

延长(A)。成年ICU患者的谵妄伴随ICU后认知功能障碍(B)。2013指南谵妄推荐对成年ICU患者进行谵妄的常规监测(+1B)。ICU意识模糊评估量表(ConfusionAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查表(IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist,ICDSC)是成年ICU患者谵妄监测最为准确可靠的评估工具(A)。临床实践中对成年ICU患者常规进行谵妄监测是可行的(B)。推荐对成年ICU患者进行谵妄的常规监测(+1B)。ICU意识模糊评估量表(ConfusionAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查表(IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist,ICDSC)是成年ICU患者谵妄监测最为准确可靠的评估工具(A)。临床实践中对成年ICU患者常规进行谵妄监测是可行的(B)。2013指南谵妄对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者,与输注苯二氮卓类药物相比,输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。对于成年ICU患者,如有可能,推荐早期活动以减少谵妄发生,缩短谵妄持续时间(+1B)。对于成年ICU患者,如有可能,推荐早期活动以减少谵妄发生,缩短谵妄持续时间(+1B)。对于成年ICU患者,如有可能,推荐早期活动以减少谵妄发生,缩短谵妄持续时间(+1B)。对于成年ICU患者,如有可能,推荐早期活动以减少谵妄发生,缩短谵妄持续时间(+1B)。2013指南谵妄若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关,建议采用持续IV输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗,以缩短谵妄持续时间(+2B)。若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关,建议采用持续IV输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗,以缩短谵妄持续时间(+2B)。2013指南疼痛、躁动及谵妄的处理策略对于接受机械通气的成年ICU患者,推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静目标(+1B)。对于接受机械通气的成年ICU患者,推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静目标(+1B)。对于接受机械通气的成年ICU患者,推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静目标(+1B)。对于接受机械通气的成年ICU患者,推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静目标(+1B)。2013指南疼痛、躁动及谵妄的处理策略推荐采用多种方法促进成年ICU患者的睡眠,包括优化环境、控制光线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期(+1C)。推荐采用多种方法促进成年ICU患者的睡眠,包括优化环境、控制光线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期(+1C)。推荐采用多种方法促进成年ICU患者的睡眠,包括优化环境、控制光线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期(+1C)。2013指南镇静镇痛策略分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药在对患者实施或加强镇静治疗之前,应注重镇静治疗的基础治疗,即改善患者的诊治环境,减少不必要的不良刺激。基础治疗:患者的体位、姿势的变化各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）建立接近正常的睡眠周期对清醒患者,采取灵活的家属探视制度镇痛镇静治疗的ABCDE•Awakening（神智）可唤醒•Breathing主动呼吸•Coordination,Choice合作抉择能力•Deliriummonitoring/management监测并处理谵妄•EarlymobilityandExercise早期活动与功能锻炼适度（浅而有效）•基本概念•我们需要适度的镇痛镇静治疗•疼痛评估•镇静评估•谵妄的评估镇痛镇静是ICU的基本治疗我们的镇痛镇静谵妄评估一、疼痛评估疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括:原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。

免除疼痛，是患者的基本权利。国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“全球征服疼痛日”。疼痛评估病人是自身疼痛的专家最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉采用有效评估方法疼痛是患者的主观感受疼痛级别评估法数字评分法（Numericalratingscale,NRS）描述性疼痛的程度分级法（Verbalratingscale,VRS）面部表情疼痛量表疼痛行为列表（BehavioralPainScale,BPS）重症监护疼痛观察工具(Critical-CarePainObservationTool,CPOT)1.数字评分法（Numericalratingscale,NRS）数字分级法用0～10的数字代表不同程度的疼痛,0为无痛,10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。012345678910轻度中度重度无痛疼痛影响睡眠无法入睡

剧痛

程度分级标准为:0:无痛；1～3:轻度疼痛；4～6:中度疼痛；7～10:重度疼痛2.描述性疼痛的程度分级法（Verbalratingscale，VRS）0级:无疼痛

I级（轻度）:有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。

II级（中度）:疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。

III级（重度）:疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。3.面部表情疼痛量表

表情图

分值（分）01—23—45—67—89—10说明非常愉快，无疼痛有一点疼痛有轻微的疼痛，能忍受患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受疼痛难忍受，影响食欲，影响睡眠剧烈疼痛，哭泣4.疼痛行为列表（BehavioralPainScale,BPS）分值描述面部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢1无活动2部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一种紧张状态permanentlyretracted呼吸机的顺应性1耐受良好2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机对抗4没法继续使用呼吸机BPS评分总分:3—12分3分代表没有疼痛相关行为反应12分代表最强的疼痛行为反应5.重症监护疼痛观察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)观察指标描述评分面部表情观察不到肌肉的紧张放松、中性的表情0表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面肌收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼或流泪）表情紧张1出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出张口或紧咬气管插管）脸部扭曲表情痛苦2身体活动

根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运动不指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动）或正常体位

没有活动0缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活动获取别人注意

防卫活动1拔管，试图坐起，肢体乱动/翻滚，不听指令，攻击医护人员，试图爬离病床躁动不安2CPOT评分CPOT总分为0—8分，评分>3分为判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度为75.4％，特异度为64％。ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82％的患者转出ICU后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理。重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工具。二、镇静评估1.Ramsay评分2.Richmond镇静躁动评分（RASS）3.Riker镇静、躁动评分(SAS)4.客观镇静评分系统1.Ramsay评分分值状态临床症状1清醒焦虑和易激惹，或不安，或两者都有2清醒能合作，定位感好，平静3清醒只对指令应答4睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快5睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓6睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应常规镇静目标Ramsay评分的临床应用对于一般的ＩＣＵ病人宜在3分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5～6分对于病情平稳的患者只需达到2分注意事项:（1）若Ramsay评分>5分超过6小时需停药（2）所有患者在停药之前最好将Ramsay评分调整至2分水平缺点:2~5分之间难以准确区分2.Richmond镇静躁动评分（RASS）分值状态临床症状+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0警觉但安静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应RASS评估步骤RASS评估步骤:RASS评估步骤:RASS评估步骤:RASS评估步骤:RASS评估步骤:RASS评估步骤:RASS评估步骤:RASS评估步骤:RASS评估步骤:RASS评估步骤:RASS评估步骤:RASS评估步骤:RASS评估步骤:RASS评估步骤:RASS评估步骤:RASS评估步骤:RASS评估步骤:3.Riker镇静、躁动评分(SAS)分值状态临床症状7危险躁动拉扯气管插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑，或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻摇动可唤醒并服从简单指令，但之后迅速入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令镇静镇痛监测与评估的目标患者安静合作评分达目标无循环波动无躁动发生及时诊断调整治疗评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B,2012IPAD指南）4.客观镇静评分系统脑电双频指数（BIS）:有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具心率变异系数食道下段收缩性65~85:患者处睡眠状态40~65:处于全麻状态＜40:大脑皮层处于抑制状态定义:一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单位的简单数值，范围0（完全无脑电活动）～100（清醒状态）BIS概念根据Ramsay评分<2分为镇静不足，>5分为镇静过深的标准，分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度BIS为58.5时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感度和特异度最高BIS为82.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高建议:临床适度镇静的BIS值范围:58.5~82.5BIS与镇静深度个体化选择评分方法主客观评分相结合并注意频次镇静评分是手段不是目的,镇静评分的选择远比应用重要在镇静较浅时,主观评价重复性更好,在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时,客观指标有助于病人镇静程度的判断镇静评分应用注意事项无评估,勿镇静三、谵妄评估谵妄是一种急性的、可逆的精神紊乱综合征,以精神状态急性变化及波动为特点。谵妄主要表现为注意力易转移、思维混乱、感觉异常(存在幻觉与错觉)及意识障碍、精神活动亢进、行为异常(活动过度或活动减少)、睡眠觉醒周期紊乱和情绪波动。谵妄分为三种类型:活动过多型、活动过少型、混合型活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反应敏捷为主活动过少型表现为面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝和精神萎靡最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-ICU和重症谵妄筛查表（ICDSC）（A,2012IPAD指南）监护室患者意识模糊评估法

(ConfusionAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU)ICU意识紊乱评估法（CAM-ICU）

有研究显示:敏感性95%，特异性98%1.精神状态突然改变或起伏不定2.注意力散漫

3.思维无序

4.意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2+（3或4），则诊断为谵妄CAM-ICU谵妄评估第一步:RASS评分如RASS是-4或-5分，暂停评估，过一会再评估如果RASS在-4以上（-3到+4），继续做第二步评估）第二步:评估谵妄监护室患者意识模糊评估法(ConfusionAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU)CAM-ICU评估特征1:意识状态的急性改变或反复波动1A或1B回答“是”为阳性特征1:意识状态的急性改变或反复波动1A或1B回答“是”为阳性特征1:意识状态的急性改变或反复波动1A或1B回答“是”为阳性特征1:意识状态的急性改变或反复波动1A或1B回答“是”为阳性特征1:意识状态的急性改变或反复波动1A或1B回答“是”为阳性特征1:意识状态的急性改变或反复波动1A或1B回答“是”为阳性CAM-ICU评估特征2:注意缺损2A或2B的得分小于8分为阳性特征2:注意缺损2A或2B的得分小于8分为阳性特征2:注意缺损2A或2B的得分小于8分为阳性特征2:注意缺损2A或2B的得分小于8分为阳性特征2:注意缺损2A或2B的得分小于8分为阳性特征2:注意缺损2A或2B的得分小于8分为阳性特征2:注意缺损2A或2B的得分小于8分为阳性CAM-ICU评估特征3:思维紊乱如果相加总分小于4分为阳性特征3:思维紊乱如果相加总分小于4分为阳性特征3:思维紊乱如果相加总分小于4分为阳性特征3:思维紊乱如果相加总分小于4分为阳性特征3:思维紊乱如果相加总分小于4分为阳性特征3:思维紊乱如果相加总分小于4分为阳性特征3:思维紊乱如果相加总分小于4分为阳性特征3:思维紊乱如果相加总分小于4分为阳性特征3:思维紊乱如果相加总分小于4分为阳性特征3:思维紊乱如果相加总分小于4分为阳性特征3:思维紊乱如果相加总分小于4分为阳性特征3:思维紊乱如果相加总分小于4分为阳性特征3:思维紊乱如果相加总分小于4分为阳性特征3:思维紊乱如果相加总分小于4分为阳性特征3:思维紊乱如果相加总分小于4分为阳性特征3:思维紊乱如果相加总分小于4分为阳性特征3:思维紊乱如果相加总分小于4分为阳性CAM-ICU评估特征4:意识清晰度的改变如果RASS的实际得分不是“0”（零）分为阳性特征4:意识清晰度的改变如果RASS的实际得分不是“0”（零）分为阳性特征4:意识清晰度的改变如果RASS的实际得分不是“0”（零）分为阳性CAM-ICU总体评估特征1和2均为阳性，加上特征3或4阳性，为阳性:CAM-ICU总体评估特征1和2均为阳性，加上特征3或4阳性，为阳性:CAM-ICU总体评估特征1和2均为阳性，加上特征3或4阳性，为阳性:重症监护谵妄筛查量表（IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist,ICDSC）APACHEⅡA项:急性生理学评分，共12项生命体征、血气分析、肾功能、血象、神志以24小时内的最差值为评定B项:年龄评分C项:慢性健康评分——近3-6个月的健康状况APACHEⅡ=A+B+CAPACHEⅡ评分临床意义评估病情,指导治疗方案动态评分评价医疗措施的效果危重疾病评分与质量控制危重疾病评价与入住ICU时间危重疾病评分与医疗费用指导ICU资源的合理利用预测预后,死亡风险预测结语重症医学面临的是疑、难、杂症重点突出但不容许遗漏系统性评分为临床诊疗提供了“Bundle”关键是“有备无患”的谨慎思维历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路1.地位铁路是建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2.出现1881年，中国自建的第一条铁路——唐山至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平3．发展(1)原因:①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的。②修路成为中国人的强烈愿望。(2)成果:1909年建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4．制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路二、水运与航空1．水运(1)1872年,正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2．航空(1)起步:1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制。(2)发展:1918年，北洋政府在交通部下设“”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处三、从驿传到邮政1．邮政(1)初办邮政:1896年成立“大清邮政局”，此后又设，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展:1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加。邮传部万国邮联大会2．电讯(1)开端:1877年，福建巡抚在架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点:进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3．交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和，转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活。台湾出行方式多姿多彩[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家,从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。提示:特点:新旧交通工具并存(或:传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。原因:近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。[串点成面·握全局]一、近代交通业发展的原因、特点及影响1.原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。2．特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3．影响(1)积极影响:促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响:有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。1.李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办 ()A.打破了外商对中国航运业的垄断B.阻止了外国对中国的经济侵略C.标志着中国近代化的起步D.使李鸿章转变为民族资本家解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C.D三项表述都有错误。答案：A二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展,不仅推动各地经济文化交流和发展,而且也促进信息的传播,开阔人们的视野,加快生活的节奏,对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展,使信息的传递变得快捷简便,深刻地改变着人们的思想观念,影响着人们的社会生活。2．清朝黄遵宪曾作诗曰:“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 ()A．电话B．汽车C．电报 D．火车解析:从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案:D[典题例析][例1]上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 ()A.江南制造总局的汽车B.洋人发明的火车C.轮船招商局的轮船D.福州船政局的军舰[解析]由材料信息“19世纪七十年代,由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。[答案]C[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是()A．公路运输 B．铁路运输C．轮船运输 D．航空运输解析:根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案:C2.右图是1909年《民呼日报》上登载的一幅漫画，其要表达的主题是()A.帝国主义掠夺中国铁路权益B.西方国家学习中国文化C.西方列强掀起瓜分中国狂潮D.西方八国组成联军侵略中国解析:从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪