眩晕-心脾两虚病程记录

首次病程记录 患者张X，女，49岁，因“头晕反复发作1年，加重伴心悸1周。”于2018年11月19日由门诊以“高血压”诊断收入院。病例特点: 1、现病史摘要：患者于1年前无诱因出现头晕不适，就诊于外院，监测血压最高达180/100mmHg，诊为“高血压”，予以降压治疗，症状好转，但此后仍时因劳累或情志不畅而感头晕，平素长期口服硝苯地平控释片30mg日一次及阿尔马尔片半片日一次（量不详）以降压，但血压控制不理想，本次发病于入院前1周病人因劳累而感头晕症状明显加重，伴有胸闷，心悸，自服上药，上述症状无好转，故来诊，门诊以“高血压”之诊断收入院。病来无意识障碍，无偏瘫失语，无恶心呕吐，无听力进行性下降。现症见及一般情况：头晕目眩，肢体麻木，腰膝酸软，胸闷，心悸，乏力，胃纳及夜寐差，二便调。 2、重要既往史：药物及食物过敏史：无；其他疾病史：无。 3、主要体格检查：体温36℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压180/90mmHg，中医四诊所见：有神，面色不华，舌质暗淡，舌体适中，舌苔薄白，脉象沉细，声息气味无异常。颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心界叩之不大，心率70次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。神经系统：四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双侧肱二头肌反射，双侧膝腱、跟腱反射对称引出，无亢进及减弱。双侧Babinski征（一）、双侧Chaddock征（一）、克氏征、布氏征（一）。 4、辅助检查：心电图（2018-11-19内一病房）：ST-T改变（Ⅱ、Ⅲ、avF)。中医辨病辨证依据:病因为女性患者，年近半百，素体虚弱。病机：心脾两虚，清阳不展，清空失养则头晕目眩；肾气渐虚，腰府失养则腰膝酸软；脾主四肢，脾虚则四肢沉重麻木，心神失养则胸闷心悸乏力，夜寐差；舌暗淡，苔薄白，脉沉细为气虚之征。病位：病位在清窍，涉及心脾。病性：属于虚证，心脾气虚为主。病情：为重，有中风的风险。病势：为逆，预后不佳。证名：四诊相参，辨属心脾两虚之眩晕。中医类证鉴别：1.与中风病相鉴别。中风病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以歪斜不遂为特征。中风昏仆与眩晕之仆倒相似，且眩晕可为中风病先兆，但眩晕患者无半身不遂、口舌歪斜及舌强语謇等表现。2．与厥证相鉴别。厥证以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷为特点，发作后一般在短时间内逐渐苏醒，醒后无偏瘫、失语、口舌歪斜等后遗症。严重者也可一厥不醒而死亡。眩晕发作严重者也可有眩晕欲倒的表现，但一般无昏迷不省人事的表现。西医诊断依据：1、症状：因“头晕反复发作1年，加重伴心悸1周。”入院。2、体征：血压180/90mmHg。3、辅助检查：心电图（2018-11-19内一病房）：ST-T改变（Ⅱ、Ⅲ、avF)。4、多次非同日静息状态下监测血压高于正常。西医鉴别诊断：该患者诊为原发性高血压，其应与继发性高血压相鉴别。（1）慢性肾脏疾病：慢性肾脏病早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压。肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。（2）肾血管疾病：肾动脉狭窄是继发性高血压的常见原因之一。高血压特点为病程短，为进展性或难治性高血压，舒张压升高明显（常＞110mmHg），腹部或肋脊角连续性或收缩期杂音，血浆肾素活性增高，两侧肾脏大小不等（长径相差＞1.5cm）。可行超声检查，静脉肾盂造影，血浆肾素活性测定，放射性核素肾显像，肾动脉造影等以明确。 初步诊断:中医诊断:眩晕心脾两虚西医诊断:1.高血压病3级（高危）诊疗计划：1、护理：二级护理2、饮食方案：低盐低脂饮食3、调护：慎起居，避风寒，调情志4、理化检查计划及大型检查的理由：监测肾功、离子、血脂、血糖及心肌酶学等。行头部CT以查明是否有急性脑血管病，行肺CT以查明是否肺内占位，行颈部血管彩超以查明是否有动脉硬化，行甲功及甲状腺彩超以查明是否有甲状腺疾患，行心脏彩超以查明心脏大小，行腹部彩超检查以查明是否有肝胆疾患。5、治疗方案：(1)中医：治则治法：益气健脾，养心安神药物：中汤药：予以炙甘草汤加减。方中取炙甘草、党参、大枣益气以补心脾，生地、麦冬、阿胶以养心补血，润肺生津，生姜、桂枝以通阳复脉，川芎、赤芍以活血。方药如下：炙甘草25g生姜10g桂枝10g党参15g生地10g阿胶10g（烊化）麦冬15g茯神20g大枣10g甘松10g远志10g石菖蒲10g一剂二次/天,煎药机煎药,口服。中成药：患者心悸症状明显，予以口服稳心颗粒并静点生脉液以养心安神。中医非药物疗法：予以耳穴压豆、穴位贴敷、中药熨烫及雷火灸以补心脾，通经络。(2)西医：治疗原则：予以降压为主。具体用药：口服硝苯地平控释片并自备阿尔马尔片以降压。6、预后及告知：有发展急性脑血管病的可能，向家属交待。 医师签名:XXX，手签：2018-11-2009:56患者现诉头晕症状好转，偶有心悸，胃纳及夜寐差，二便调，舌质暗淡，舌苔薄白,脉象沉细。血压140/90mmHg，双肺呼吸音清，心率70次/分，律齐，腹软，无压痛，双下肢无浮肿。继续监测血压。 医师签名:XXX，手签： XX主治医师首次查房记录2018-11-2015:45一、对病志书写评价：病志书写完整，辩证准确。二、中医(一)中医诊断：眩晕心脾两虚(二)辨病辨证依据：女性患者，年近半百，素体虚弱。心脾两虚，清阳不展，清空失养则头晕目眩；肾气渐虚，腰府失养则腰膝酸软；脾主四肢，脾虚则四肢沉重麻木，心神失养则胸闷心悸乏力，夜寐差；舌暗淡，苔薄白，脉沉细为气虚之征。病位在清窍，涉及心脾。病性：属于虚证，心脾气虚为主。病情为重，有中风的风险。病势为逆，预后不佳。四诊相参，辨属心脾两虚之眩晕。补充或更正：无(三)中医类证鉴别：1.与中风病相鉴别。中风病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以歪斜不遂为特征。中风昏仆与眩晕之仆倒相似，且眩晕可为中风病先兆，但眩晕患者无半身不遂、口舌歪斜及舌强语謇等表现。2．与厥证相鉴别。厥证以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷为特点，发作后一般在短时间内逐渐苏醒，醒后无偏瘫、失语、口舌歪斜等后遗症。严重者也可一厥不醒而死亡。眩晕发作严重者也可有眩晕欲倒的表现，但一般无昏迷不省人事的表现。3．与痫病相鉴别。痫病以突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，移时苏醒，醒后一如常人为特点。痫病昏仆与眩晕甚者之仆倒相似，且其发前多有眩晕、乏力、胸闷等先兆，发作日久常有神疲乏力、眩晕时作等症状表现，故应与眩晕鉴别，其鉴别要点为痫病昏仆必有昏迷不省人事，且伴口吐涎沫，两目上视，抽搐，猪羊叫声等症状。(四)治则治法：益气健脾，养心安神(五)方名：予以炙甘草汤加减。(六)药物组成：炙甘草25g生姜10g桂枝10g党参15g生地10g阿胶10g（烊化）麦冬15g茯神20g大枣10g甘松10g远志10g石菖蒲10g一剂二次/天,煎药机煎药,口服。(七)方解或药物加减说明：方中取炙甘草、党参、大枣益气以补心脾，生地、麦冬、阿胶以养心补血，润肺生津，生姜、桂枝以通阳复脉，川芎、赤芍以活血。三、西医(一)对病史体征必要更正或补充：无(二)西医诊断：1、诊断：高血压病3级（高危）依据：(1)多次非同日静息状态下监测血压高于正常。(2)体征：血压180/90mmHg。鉴别诊断：该患者诊为原发性高血压，其应与继发性高血压相鉴别。（1）慢性肾脏疾病：慢性肾脏病早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压。肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。（2）肾血管疾病：肾动脉狭窄是继发性高血压的常见原因之一。高血压特点为病程短，为进展性或难治性高血压，舒张压升高明显（常＞110mmHg），腹部或肋脊角连续性或收缩期杂音，血浆肾素活性增高，两侧肾脏大小不等（长径相差＞1.5cm）。可行超声检查，静脉肾盂造影，血浆肾素活性测定，放射性核素肾显像，肾动脉造影等以明确。（3）嗜铬细胞瘤：高血压呈阵发性或持续性。典型病例常表现为血压的不稳定和阵发性发作。发作时除血压骤然升高外，还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼痛等。典型的发作可由于情绪改变如兴奋、恐惧、发怒而诱发。血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、胰高糖素激发试验、酚妥拉明试验、可乐定试验等药物试验有助于作出诊断。（4）原发性醛固酮增多症：典型的症状和体征有：①轻至中度高的症状和体征有：①轻至中度高血压；②多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重偏低；③发作性肌无力或瘫痪、肌痛、搐搦或手足麻木感等。凡高血压者合并上述3项临床表现，并有低钾血症、高血钠而无其他原因可解释的，应考虑本病之可能。实验室检查可见血和尿醛固酮升高，PRA降低。（5）皮质醇增多症：垂体瘤、肾上腺皮质增生或肿瘤所致，表现为满月脸、多毛、皮肤细薄，血糖增高，24小时尿游离皮质醇和17羟或17酮类固醇增高，肾上腺超声可以有占位性病变。（6）主动脉缩窄：多表现为上肢高血压、下肢低血压。如患者血压异常升高，或伴胸部收缩期杂音，应怀疑本症存在。CT和MRI有助于明确诊断，主动脉造影可明确狭窄段范围及周围有无动脉瘤形成。四、诊疗计划：治疗原则及用药：治疗原则：予以降压为主。具体用药：口服硝苯地平控释片并自备阿尔马尔片以降压。 医师签名:XXX，手签： 主治医师手签： XXX主任医师首次查房记录2018-11-2108:05一、中医(一)中医诊断：眩晕心脾两虚(二)辨病辨证依据：女性患者，年近半百，素体虚弱。心脾两虚，清阳不展，清空失养则头晕目眩；肾气渐虚，腰府失养则腰膝酸软；脾主四肢，脾虚则四肢沉重麻木，心神失养则胸闷心悸乏力，夜寐差；舌暗淡，苔薄白，脉沉细为气虚之征。病位在清窍，涉及心脾。病性：属于虚证，心脾气虚为主。病情为重，有中风的风险。病势为逆，预后不佳。四诊相参，辨属心脾两虚之眩晕。补充或更正：无经典引用：《景岳全书·眩运》篇中指出：“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。”强调指出“无虚不能作眩。”预后分析：头晕反复发作，易致中风，预后差。(三)治则治法：益气健脾，养心安神(四)方名：予以炙甘草汤加减。(五)药物组成：炙甘草25g生姜10g桂枝10g党参15g生地10g阿胶10g（烊化）麦冬15g茯神20g大枣10g甘松10g远志10g石菖蒲10g一剂二次/天,煎药机煎药,口服。(六)方解或药物加减说明：方中取炙甘草、党参、大枣益气以补心脾，生地、麦冬、阿胶以养心补血，润肺生津，生姜、桂枝以通阳复脉，川芎、赤芍以活血。二、西医(一)对病史体征必要更正或补充：无(二)西医诊断：1、诊断：高血压病3级（高危）依据：同前。2、补充诊断：甲状腺结节（性质待查）依据：(1)辅助检查:甲状腺彩超：甲状腺双叶多发混合性结节伴部分钙化。3、修正诊断：无三、对下级医师诊疗评价：西医诊断明确，用药合理。四、指导意见：继续监测血压和心率。除了应用药物之外，还应进行生活方式干预。避免被动吸烟，保持心情舒畅，适当运动。心脏彩超：主动脉瓣钙化并关闭不全（轻度），二尖瓣返流（轻度），左室舒张功能减低（假性正常化）。建议定期随诊复查。五、学术进展：高血压是最常见的心血管病，控制高血压是防治心脑血管病的关键。长期以来，高血压治疗以药物为主，并逐渐形成了包含利尿剂、β-受体阻滞剂、α-受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂在内的六大类降压药物及其不同组合。在新药研制上，以上六大类降压药有了新的突破。一、新一代选择性醛固酮受体拮抗剂为心血管疾病治疗开辟了新的道路。二、直接肾素抑制剂与其它药物相比有一定优越性，而联用则会使其抗动脉粥样硬化的作用进一步增强。三、血管紧张素受体-脑啡肽酶双重阻滞剂对于伴有症状的射血分数减低的慢性心衰患者（NYHAⅡ/Ⅲ），如果血压正常而且耐受ACEI或ARB合理剂量，可替换为血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂。四、新型ARB类药物其作用不依赖于血管紧张素Ⅱ的合成通路。五、第三代β受体阻滞剂对心功