临床心脏性猝死预测、筛查、识别、紧急处理及预防策略

临床心脏性猝死预测、筛查、识别、紧急处理及预防策略心脏性猝死（SCD）是指在无明显心外原因的情况下，在出现症状后1h之内发生的意外死亡，多由心室颤动（VF）引起，是冠心病的重要死因。冠心病猝死的预测与筛查1、危险因素（1）传统的冠心病危险因素：包括高龄、男性、高血压、糖尿病、血脂异常、早发的冠心病家族史以及当前或既往的吸烟史。（2）其他：左心室射血分数（LVEF）减低、心率增加、频繁室性早搏、剧烈运动（特别是在过去不经常运动的患者中）。2、冠心病猝死的非介入筛查指标（1）SCD筛查的非介入性风险指标：包括晚电位、心率变异性、周期性复极化动力学和压力反射敏感性。（2）LVEF：仅应用于慢性冠状动脉综合征（CCS）和扩张型心肌病（DCM）的置入型心脏转复除颤器（ICD）一级预防，常与纽约心脏协会（NYHA）分级联用。（3）冠心病患者SCD危险分层方法和指标（表1）：表1：冠心病患者心脏性猝死危险分层的方法和指标3、冠心病猝死的筛查工具（1）心电图和动态心电监测：心电图是诊断潜在疾病、进行风险分层的重要工具；动态心电监测适用于日常心律失常；置入式环路记录仪（ILR）可用于诊断有潜在危及生命症状的心律失常（如不明原因晕厥）患者。（2）高频QRS检测（HF-QRS）：有助于对AMI患者进行风险分级。（3）平板运动试验：可作为评估SCD风险的一级指标，建议对有心悸、晕厥及心律失常等症状的亲属进行优先评估。（4）心脏超声：早期发现心功能降低，可作为冠心病猝死筛查的重要手段。（5）心脏核磁共振（CMR）：可用于评价MI后SCD风险，对冠心病猝死的致病基质具有重要的诊断及定位作用。（6）核医学成像：可用于SCD的风险分层。（7）计算机断层扫描（CT）：冠状动脉CT可为诊断及风险分层提供依据，可经识别冠状动脉钙化严重程度来预测SCD的发生率，多层螺旋CT血管造影（MSCTA）较冠状动脉造影（CAG）检出率更高。（8）CAG：是急性冠状动脉综合征（ACS）合并的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或心电图新发左束支传导阻滞（LBBB）患者的首选检查方法；可评估冠状动脉疾病的严重程度，筛查冠心病猝死的风险；冠状动脉光学相干断层成像（OCT）及血管内超声（IVUS）等对于不稳定斑块的识别也具有重要的临床价值。（9）药物激发试验：包括痉挛激发试验（SPT）。（10）电生理检查（EPS）：用于评估晕厥和心律失常的关系，宽QRS波的鉴别诊断，以及评价ICD的适应证，对MI后非持续VT、LVEF<40%的患者进行危险评定。冠心病猝死的识别与紧急处理1、减少SCD的两大领域（1）预防：包括准确预测SCD，并为高危人群制定具体措施，以避免其发生；冠心病预防本身（即一级预防）对人群水平上的SCD发生率有临床意义。（2）复苏：通过制定策略提高事件后的生存率，例如非专业响应者的基本生命支持，早期启动应急响应，高质量的心肺复苏（CPR），以及通过公共获取的自动体外除颤仪（AED）进行快速除颤。2、紧急处理（1）对怀疑或新诊断的急性心肌梗死（AMI）患者：持续心电监护，备用除颤仪；早期干预，恢复流向MI区域的血流可稳定心肌缺血、梗死区域的电活动。（2）对STEMI患者：尽早实施再灌注治疗能逆转左心室重构，改善左心室功能，SCD风险可随左心室功能的恢复而降低。（3）对发生VT/VF的AMI患者：立即采取标准CPR，并尽早评估、实施电复律或电除颤终止恶性心律失常。（4）对反复发作室性心律失常患者：尽快复查CAG，并酌情使用β受体阻滞剂（存在β受体阻滞剂禁忌或β受体阻滞剂无效可考虑静脉使用胺碘酮[使用时需警惕其可能导致QTc延长引发的药物性VT]，仍无效可考虑利多卡因，不建议使用其他类型的抗心律失常药物[AAD]）；深度镇静有助于减少VT或VF的发作；维持电解质平衡、防止心力衰竭和心源性休克也非常重要；血流动力学不稳定者可考虑机械循环辅助治疗。冠心病猝死的预防策略1、CCS患者SCD的预防策略（1）CCS患者SCD的药物预防：主要以冠心病二级预防药物治疗为主（表2）。表2：CCS患者心脏性猝死的药物预防（2）CCS患者SCD的冠状动脉介入预防：在心肌梗死后射血分数保留的稳定性冠心病中，当VF患者心肌缺血先于VF发作时，推荐冠状动脉血运重建以减少心脏性猝死风险；不推荐CCS患者采用经皮冠状动脉介入治疗策略来减少总死亡率和心血管死亡。（3）CCS血运重建后SCD的ICD预防（表3）：表3：CCS患者血运重建后SCD的ICD预防（4）CCS未行血运重建者SCD的ICD预防（表4）：表4：CCS患者血运重建后SCD的ICD预防（5）CCS患者预防SCD的导管消融治疗：对已置入ICD的患者，由持续性VT引起的反复电击可采用导管消融治疗，与心肌瘢痕相关的无休止发作的VT或电风暴应采用导管消融治疗（推荐）；发生第1次持续性VT后，可考虑采用导管消融治疗（建议）。（6）CCS患者监测SCD的随访评估（图1）：图1：冠心病猝死高危患者监测评估流程2、ACS患者SCD的预防策略（1）ACS患者SCD预防的药物治疗（表5）：表5：ACS患者SCD的药物预防（2）ACS患者SCD预防的介入治疗（表6）：表6：ACS患者SCD的药物预防（3）ACS患者预防SCD的溶栓治疗：就诊医院有条件行PCI或能迅速转运至具备PCI条件的医院应尽量选择PCI开通血管；不具备PCI条件时可考虑药物溶栓以预防SCD（表7）。表7：ACS患者心脏性猝死的溶栓治疗及预防策略