甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南

甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南甲状腺结节是一种临床常见病。流行病学研究显示，生活在非缺碘地区的人群中，有5%的女性和1%的男性有可触及的甲状腺结节。1996年，美国甲状腺学会(ATA)发布了甲状腺结节和甲状腺癌治疗指南，在过去的十年间，又有很多有关诊断和治疗甲状腺结节和分化型甲状腺癌的最新证据不断涌现。为此,ATA指定工作组,重新斟酌了当前这两种疾病的临床诊疗策略，并按循证医学原则制定了新版临床指南。甲状腺结节甲状腺结节是一种可触及的甲状腺内孤立病变，超声检查可将其与周围的甲状腺组织区分开。有些可触及病变并没有相应的影像学异常，而另一些不可触及的甲状腺结节则很容易在超声或其他可显示解剖结构的影像学分析中被发现。不可触及的结节与相同大小的可触及结节的恶性概率相同。通常来讲,仅需对直径>1cm的结节进行评估，因为这些结节可能恶变。当超声检查结果可疑，或患者有头颈部放射线照射史，或有甲状腺癌阳性家族史时，也应对直径<1cm的结节进行评估。发现患者有甲状腺结节后,应收集其完整病史并对甲状腺及邻近的颈部淋巴结做详细检查(图1)。一些相关病史，如因骨髓移植接受头颈部或全身放射线照射史、一级亲属甲状腺癌家族史、肿块快速生长和声嘶等病史均预示结节为恶性。声带麻痹、结节同侧颈部淋巴结肿大并与周围组织相对固定等检查结果也提示结节可能为恶性。当甲状腺结节的直径>1cm时，应检查血清促甲状腺激素(TSH)水平。如TSH低下，则应行放射线核素甲状腺扫描，以确定结节为功能性结节、等功能结节(“温结节”)或无功能结节。功能性结节极少为恶性，因此，无需对这类结节作细胞学评估。如血清TSH未被抑制，应行诊断性甲状腺超声检查，该检查有助于明确：是否确实存在与可触及病变相吻合的结节，结节的囊性部分是否>50%，结节是否位于甲状腺后侧等问题。后两种情况会降低细针抽吸活检(FNA)的精确度。即便TSH升高，也建议行FNA，因为正常甲状腺组织与桥本甲状腺炎累及组织中结节的恶变率相似。血清甲状腺球蛋白水平在多数甲状腺疾病时均会升高，这项指标对甲状腺癌既不敏感，也不特异。血清降钙素是一项有意义的指标，常规检测血清降钙素可早期检出甲状腺旁细胞增生和甲状腺髓样癌，从而改善这类患者的总体生存率。在未经刺激的情况下，血清降钙素>100pg/ml，则提示可能存在甲状腺髓样癌。FNA是评估甲状腺结节最精确且效价比最高的方法。传统上，FNA活检结果可分为4类：无法确诊、恶性、不确定(或可疑新生物)和良性。无法确诊是指活检结果不符合现有特定诊断标准，此时需在超声引导下再行活检。一些在反复活检过程中始终无法根据细胞学检查结果确诊的囊性结节很可能在手术时被确诊为恶性。甲状腺多发性结节的恶性危险与孤立结节相同。应行超声检查确定多发性结节的形态，如仅对“优势”结节或最大的结节做针吸活检，则可能漏诊甲状腺癌。如超声显示固体结节有微钙化、低回声和结节间丰富的血供，则提示该结节可能为恶性。即便甲状腺结节被诊断为良性，也需对患者进行随访，因为FNA的假阴性率可达5%，这部分患者虽少，但不可忽视。良性结节的直径会越来越小，而恶性结节则会增大，尽管增大的速度很慢。结节生长本身不是恶性病变的指征，但这是再行活组织检查的适应证。分化型甲状腺癌的初期治疗分化型甲状腺癌的根本治疗目的为：1.切除肿瘤原发灶、扩散至甲状腺包膜外的病变组织及受累颈部淋巴结。2.降低与治疗和疾病相关的致残率。3.对肿瘤进行精确分期。4.便于在术后适当时机行131I放疗。5.便于医师在术后长期精确监控疾病的复发情况。6.有利于将肿瘤的复发和转移危险控制在最低。经标准病理学检查可知，有20%~50%的分化型甲状腺癌(特别是乳头状癌)患者有颈部淋巴结受累，即便原发肿瘤很小或局限在甲状腺内也会发生这种情况。术后超声检查可在20%~31%的患者中检出颈部可疑淋巴结，手术方案也会因此而改变。对肿瘤进行精确分期对判断预后和指导治疗均至关重要。然而，与其他肿瘤不同，存在转移灶并不意味着不能切除分化型甲状腺癌的原发灶。转移灶对131I放疗敏感，因此，即便存在转移灶，也应在初期治疗时切除甲状腺原发肿瘤灶及其周边可能被累及的组织。甲状腺癌的手术选择包括甲状腺叶切除术、近全甲状腺切除术[切除大部分可见的甲状腺组织，仅保留少量附着在喉返神经进入环甲肌部位周围的组织(约1g)]和甲状腺全切术(切除所有可见的甲状腺组织)。保留病变侧后部甲状腺组织(>1g)的次全切除术不适于治疗甲状腺癌。如有下列情况，建议行甲状腺近全或全切除术：①肿瘤直径>1cm；②肿瘤对侧存在甲状腺结节；③有局部或远端转移；④患者有头颈部放疗史；⑤患者一级亲属有分化型甲状腺癌病史。年龄较大(>45岁)的患者复发率较高，建议也采用上述术式。有20%~90%的甲状腺乳头状癌患者在被确诊时即有局部淋巴结转移，其他型肿瘤患者的转移率则较低。行双侧中央(Ⅵ区)淋巴结清扫术可提高患者生存率并降低淋巴结复发率。因无法确诊而切除甲状腺叶或行非诊断性活检后被确诊为恶性病变时,应行甲状腺全切术。对甲状腺多发癌患者应行甲状腺全切术，以确保完整切除病灶，并为131I放疗做好准备。美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联合会(UICC)TNM分期甲状腺癌的术后分期可用于：①确定分化型甲状腺癌患者的个体预后；②指导术后辅助治疗，包括131I放疗和TSH抑制治疗，以减少患者的复发率和死亡率；③确定随访的时间和频率，对高危患者进行更密集的随访；④有助于患者与其医师更好地交流。AJCC/UICC基于TNM参数的分类系统适用于所有类型的肿瘤，也包括甲状腺癌，因为其为描述肿瘤范围提供了有效便捷的方法(表1)。这种分类方案同时考虑了许多可预测转归的因素，最有意义的预测因素即为存在远处转移、患者年龄和肿瘤范围。表1．分化型甲状腺癌的TNM分期系统定义T1肿瘤直径≤2cmT2原发肿瘤直径为2~4cmT3原发肿瘤直径>4cm,肿瘤局限在甲状腺内或有少量延伸至甲状腺外T4a肿瘤蔓延至甲状腺包膜以外,并侵犯皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经T4b肿瘤侵犯椎前筋膜或包裹颈动脉或纵隔血管TX原发肿瘤大小未知,但未延伸至甲状腺外N0无淋巴结转移N1a肿瘤转移至VI区[气管前、气管旁和喉前(Delphian)淋巴结]N1b肿瘤转移至单侧、双侧、对侧颈部或上纵隔淋巴结NX术中未评估淋巴结M0无远处转移灶M1有远处转移灶MX未评估远处转移灶分期患者年龄<45岁患者年龄≥45岁Ⅰ期任何T、N和M0T1,N0,M0Ⅱ期任何T、N和M1T2,N0,M0Ⅲ期T3,N0,M0;T1,N1a,M0;T2,N1a,M0;T3,N1a,M0ⅣA期T4a,N0,M0;T4a,N1a,M0;T1,N1b,M0;T2,N1b,M0T3,N1b,M0;T4a,N1b,M0ⅣB期T4b,任何N,M0ⅣC期任何T,任何N,M1注：引于AJCC癌症分期手册第六版(2002年)分化型甲状腺癌的长期随访对分化型甲状腺癌患者长期随访的目标就是对可能复发的患者进行密切监测，以便尽早发现复发病灶，早期检出复发灶有助于对患者实施有效的治疗。随访的内容依患者病变持续存在或复发危险的大小各不相同。美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联合会(UICC)TNM分期虽可预测患者的死亡危险，但不能预测肿瘤的复发危险。要评估患者预后并确定治疗方案，就要按复发危险程度将患者分为3个水平:低危患者：在初次手术治疗并清除残留病灶后没有局部或远处转移灶，所有肉眼可见的肿瘤均已被切除，肿瘤未侵入局部组织且没有高侵犯性的病理表现或侵袭血管。如果使用131I，那么在初次手术后进行全身放射碘扫描(RxWBS)时，甲状腺床外无131I摄取。中危患者：在初次手术时，肉眼可见肿瘤侵入甲状腺旁软组织，或肿瘤有侵犯性的病理表现或侵入血管。高危患者：在初次手术时,肉眼可见肿瘤侵入周边组织，肿瘤切除不完整、有远处转移，或在甲状腺残余病灶清除术后行131I扫描时可见甲状腺床外有碘摄取。在接受了甲状腺全切或近全切除术的患者中，同时具备下列所有条件者即为无病状态：没有存在肿瘤的临床证据，没有存在肿瘤的影像学证据(在术后全身扫描时、新近的诊断性扫描和颈部超声检查时，甲状腺床以外均无碘摄取)，在缺乏干扰性抗体的情况下，用TSH抑制和刺激期间均无法检测到甲状腺球蛋白(Tg)。检测血清Tg水平是一种监测残留或转移病灶的重要方法，其对甲状腺癌具有高度的敏感性和特异性，特别是在行甲状腺全切术并去除残余病变后。停用甲状腺激素或用重组型人促甲状腺激素(rhTSH)进行刺激后，该检测的敏感度最高。在用甲状腺激素抑制TSH分泌期间检测Tg无法检出少量的残留肿瘤。当治疗后没有或仅有少量正常甲状腺组织残留时，诊断性RxWBS是最有用的随访方法。在放射性碘治疗后，RxWBS的敏感性有所降低，因此，临床没有残存肿瘤灶、甲状腺素抑制期间不能检出Tg且颈部超声检查阴性的低危患者无需行RxWBS。颈部超声检查是检测分化型甲状腺癌患者颈部转移的高敏感方法。有时甚至在TSH刺激下尚未检测到血清Tg时，颈部超声已可检出转移灶。当前对甲状腺素抑制治疗的疗效存有争议。有研究表明，甲状腺激素抑制治疗可降低甲状腺癌患者长期随访期间大型临床不良事件的发生率，但用左旋甲状腺素(LT4)抑制甲状腺的最佳程度尚不得而知。与TSH水平较高(≥1mU/L)时相比，持续抑制TSH(≤0.05mU/L)可使患者的无复发生存时间延长。在多变量分析中，TSH的抑制程度是肿瘤复发的独立预测因素。而另一项大型研究表明，疾病分期、患者年龄和131I治疗的情况均为疾病预后的独立预测因素，而TSH抑制程度则不是。如在随访期间发现肿瘤转移灶，131I治疗通常无济于事。对侵入上呼吸道和上消化道的肿瘤，建议选用手术治疗加辅助治疗[131I和(或)体外照射放疗(EBRT)]。患者的转归决定于，是否能完整地切除肿瘤灶并保留患者相关生理功能，以及是否能从被浅表侵袭的气管或食管上剥离肿瘤。当肿瘤侵入气管的深层组织(如直接侵入管腔)时，需行气管切除术或咽部食管切除术。对无法治愈的患者应行创伤较小的治疗，给这样的患者使用气管支架或行气管切开术可改善他们的生活质量。对有窒息或咯血症状的患者，可在根治手术或姑息治疗前行激光治疗。尽管131I治疗对许多患者有显著疗效，但尚未确定其最佳治疗剂量。131I治疗的方法有3种：①经验性固定剂量治疗；②通过血液和身体的放射线耐受量及特定量肿瘤的放射线耐受量上限确定治疗剂量；③对有远处转移或其他特殊情况(如肾功能衰竭)，或确实需要rhTSH刺激的患者，则应采用剂量滴定法。现尚无研究比较过使用这些方法后的转归。在治疗甲状腺癌的过程中，放射性碘的使用越来越广泛，医师们必须更好地理解使用放射性碘的长期危险，如该疗法对唾液腺的影响，及其对患可治愈甲状腺癌的男性和女性的生殖系统产生的长期影响，以及治疗后继发腮腺肿瘤、胃肠道肿瘤、膀胱肿瘤和结肠癌等疾病的危险。使用rhTSH不仅不能抑制转移灶，反而可能加速肿瘤转移灶的生长。在不损害碘摄取功能的情况下，锂会抑制甲状腺释放碘，因此，可促使131I在正常甲状腺组织和肿瘤细胞中残留。有研究发现，锂会使肿瘤转移灶中聚集的131I放射剂量平均增加2倍，而原先这些肿瘤释放碘的速度较快。如果在未经刺激的情况下检出了Tg,或在被刺激的情况下Tg>2ng/ml，则应行颈部及胸部成像检查，如颈部超声和胸部薄层(5~7mm)螺旋CT，查找肿瘤转移灶。尽管静脉注射碘剂有助于分辨肿瘤的转移灶，但如果计划在检查后数月内实施放射性碘治疗，则应避免用碘进行加强扫描。如果扫描结果呈阴性，则手术治疗可能治愈疾病，但术后也应考虑行经验性放射性碘治疗(100~200mCi)。针对晚期碘抵抗的分化型甲状腺癌患者进行化疗的研究很少。多柔比星适量(每3周使用60~75mg/m2)对40%以上的患者有效(多数为部分有效或可稳定病情)，但其作用的持续时间不确定。展望这篇指南中介绍的手术和放射性碘疗法可治疗多数分化型甲状腺癌患者，但有少数患者的肿瘤会快速生长，广泛转移,甚至危及生命，对这些患者可采取试验性治疗。当前对甲状腺癌分子及细胞学发病机制的认识不断深入，多种靶向治疗方法已进入临床评估阶段，这些疗法包括：抑制癌基因、生长或凋亡调控、抑制血管新生、免疫调节和基因治疗等。1.在膀胱底两输尿管口与尿道内口之间的区域为A.膀胱尖B.膀胱底C.膀胱体D.膀胱颈E.膀胱三角

答案：E2.输卵管结扎术常选用的部位是A.子宫部B.峡部C.壶腹部D.漏斗部E.漏斗部以外的各部

答案：B3.关于腋淋巴结的叙述正确的是A.数目为1到2个B.直接注入胸导管C.收集颈前部浅淋巴D.收集乳房的淋巴E.收集颈前部深淋巴

答案：D4.关于Rh血型系统的叙述，错误的是A.红细胞中含Rh因子者称为Rh阳性B.红细胞中不含Rh因子者称为Rh阴性C.汉族人中Rh阳性占绝大多数D.抗Rh凝集素是先天含有的E.Rh血型不合也能引起红细胞凝集

答案：D5.正常人从仰卧位突然站立时，血压不会明显下降的主要原因是A.颈动脉体化学感受性反射增强B.颈动脉体化学感受性反射减弱C.肾上腺素分泌增多D.肾素--血管紧张素系统活动增强E.减压反射减弱

答案：E6.肾脏不具有的作用是：A.调节水平衡B.调节电解质平衡C.调节酸碱平衡D.调节体温E.生成激素

答案：D7.醛固酮的生理作用是A.促进远曲小管和集合管对水的重吸收B.促进远曲小管和集合管对钠的重吸收和钾离子的分泌C.促进远曲小管和集合管对钠离子和水重吸收D.促进远曲小管和集合管对钠离子和钾离子的吸收E.抑制肾小管对钠离子和水的重吸收

答案：B8.抗利尿激素的主要生理作用是A.促进肾小管对水的重吸收B.促进远曲小管和集合管对钠离子，水的重吸收C.促进远曲小管和集合管对水的重吸收D.促进远曲小管和集合管对钠离子的重吸收和促进钾离子排出E.促进远曲小管和集合管对钠离子和钾离子重吸收

答案：C9.性激素的本质是：A.类固醇激素B.含氮类激素C.肽类激素D.蛋白类激素E.氨基酸衍生物

答案：A

10.腺垂体各种激素的靶腺是：A.甲状腺、甲状旁腺、性腺B.性腺、肾上腺皮质、甲状腺C.肾上腺髓质、甲状腺、性腺D.甲状旁腺、性腺、肾上腺皮质E.肾上腺皮质、甲状腺、胰岛

答案：B

11.下列激素中，不属于腺垂体分泌的是：A.生长素B.抗利尿素C.黄体生成素D.卵泡刺激素E.促甲状腺激素

答案：B

12.昏迷与昏睡的鉴别，最有价值的是：A.瞳孔对光反应是否正常B.能否看到吞咽动作C.能否被唤醒D.膝反射是否消失E.角膜反射存在与否

答案：C

13.以下哪种情况观察黄疸最为可靠：A.电灯光下，巩膜发黄B.手电筒光下，均匀淡黄色C.自然光下，均匀黄染，角膜缘周围尤甚D.自然光线下均匀黄染，眼球周缘尤著E.自然光线下内眦部分布不均匀黄色斑块

答案：D14.正常小儿囟门闭合时间是：A.3～6个月B.6～9个月C.9～11个月D.12～18个月E.19～20个月

答案：D15.大量腹水时，腹部外形常呈：A.舟状腹B.蛙状腹C.腹平坦D.局部膨隆E.局部凹陷

答案：B16.正常肠鸣音每分钟次数为A.4～5B.2～5C.4～8D.5～7E.6～8

答案：A

17.腹部叩出移动性浊音，一般认为腹水量超过：A.100mlB.300mlC.500mlD.800mlE.1000ml

答案：E

18.腹部触诊时，下列哪一项是不正确的：A.一般取仰卧位B.两腿屈曲并略分开C.检查者的手要温暖，动作要轻巧D.从疼痛部逐渐移向健康部位E.检查者的手随患者腹壁的起伏而移动触摸

答案：D

19.作膝腱反射，叩击的正确部位是：A.髌骨B.髌骨上C.髌骨下股四头肌腱D.髌骨外侧E.髌骨下

答案：C

20.腹腔穿刺术后不必A.平卧休息B.测量腹围C.术后禁食一天D.以碘酒消毒针孔E.局部加压及多头带包扎

答案：C

21.腹腔穿刺时体弱患者体位应取A.半卧位B.头低足高位C.仰卧位D.俯卧位E.膝胸卧位

答案：A

22.紧急情况下，手术人手员手臂消毒选用:A.2.5％碘酊涂抹B.2.5％碘酊涂抹后，70％酒精脱碘C.70％酒精泡5分钟D.0.1％新洁尔灭浸泡5分钟E.氨水擦洗6分钟

答案：B

23.穿好无菌手术衣后双手应:A.在胸前持拱手姿势B.交叉于腋下C.下垂于两侧D.撑在腰部E.放于腹部

答案：A

24.已经使用过的隔离衣，污染区是A.正面B.衣里C.衣领正面D.衣领里面E.衣袖里面

答案：A

25.使用的隔离衣其更换的时间是A.1日B.2日C.3日D.5日E.7日

答案：A

26.肉芽组织明显水肿生长不良的创面应如何处理?A.一层凡士林纱布覆盖，外加干纱布保护B.3-10％盐水纱布湿敷C.0.1％雷佛奴尔溶液洗D.攸琐溶液洗涤及湿敷E.3％双氧水冲洗

答案：B

27.缝合伤口拆线剪线部位A.外露线的中间B.外露线近线结端C.外露线远线结端D.拉起线结在线结下E.任何部位均可

答案：D

28.徒手心肺复苏时胸外心脏按压位置是A.剑突下B.胸骨左旁第四肋间C.左锁骨中线第四肋间D.胸骨中下1/3交界处E.上胸部

答案：D

29.骨盆入口平面的标志A.骶岬B.耻骨弓C.坐骨棘D.骨盆轴E.坐骨切迹

答案：A

30.关于性周期调节下列哪项是正确的:A.下丘脑通过垂体门脉系统与垂体后叶联系B.卵巢受垂体促卵泡素作用仅在排卵前24小时出现雌激素分泌高峰C.黄体生成素只使卵巢产生孕激素D.在一定量的促卵泡素和少量的黄体生素作用下发生排卵E.孕激素通过下丘脑对垂体仅出现负反馈作用

答案：E

31.诊断早孕最好的辅助检查方法是:A.阴道脱落细胞检查B.黄体酮试验C.B超D.免疫学妊娠试验E.腹部X线摄片

答案：D

32.下列何项不能作为确诊中期妊娠之依据:A.胎心音清晰B.自觉胎动C.扪诊有胎头浮球感D.X线可见胎儿骨骼阴影E.A型超声示波，有胎心，胎动反射

答案：B

33.正常妊娠24周末宫底高度应为:A.脐下一横指B.剑下三横指C.脐上一横指D.脐剑之间E.脐上二横指

答案：C

34.正常女性骨盆外测量数值最小是:A.骶耻外径B.髂嵴间径C.髂棘间径D.股骨粗隆间径E.坐骨结节间径

答案：E

35.下列哪项骨盆外测量正常值是错误的A.髂嵴间径21-23厘米B.髂棘间径25-28厘米C.骶耻外径18-20厘米D.坐骨结节间径8.5-9.5厘米E.耻骨弓角度90度

答案：A

36.骨盆测量的数值下列哪项是异常的:A.后矢状径为9厘米B.骶耻外径为17厘米C.坐骨结节间径为9厘米D.对角径为13厘米E.坐骨棘间径10厘米

答案：B

37.关于正常分娩的临床经过下列哪项错误的:A.第一产程初产妇经12-16小时B.第二产程初产妇经1-2小时C.第一产程经产妇经6-8小时D.第二产程经产妇在1小时以内E.第三产程初产妇，经产妇均需40分钟

答案：E

38.临产后下述哪种情况可以灌肠:A.枕横位B.无痛性阴道流血C.臀先露D.胎膜早破E.估计1小时内可以分娩

答案：A

38.指出何种情况下可灌肠:A.臀位横位B.早破水，先露部高C.产前出血D.宫口开大1厘米儿头棘上1厘米无合并症E.既往有剖宫产史，宫缩紧

答案：D

39.第二产程保护会阴的时机是:A.宫口开全B.胎头开始拨露C.胎头拨露较大，着冠之前D.胎头着冠后E.胎头仰伸时

答案：C

40.下列哪个征象可以肯定已进入第二产程:A.产妇迸气向下用力B.胎头部分露于阻道口C.用力迸气进胎膜破裂D.宫颈已在胎头双顶径之上方E.脐带脱出阴道口外

答案：D

41.关于APgar评分，下列哪项是正确的:A.心率120次/分规律，得2分B.呼吸表浅不规则，得2分C.肌肉松弛得1分D.躯干皮肤，四肢骨紫得0分E.有些喉及射动作得0分

答案：A

42.初产妇枕前位，宫口开全，胎头颅骨最低点，在坐骨棘下3厘米，

矢状缝与出口前后径一致，胎心率100次/分，应行下述何项处理:A.会阴切开，胎头吸引器助产B.剖宫产术C.静点催产素D.等待自然分娩E.加腹压

答案：A

43.关于恶露下述哪项是错误的:A.产后3天为红色恶露B.产后4天恶露中有坏死的蜕膜组织C.产后8天恶露中仍以血液为主D.浆液性恶露血液成份减少，仍有蜕膜组织E.白色恶露量更少

答案：C

44.停经59天，下腹阵发性腹痛剧烈，阴道流血多如月经，子宫如鹅卵大有宫缩，宫口开大一指，触及膨出的胎囊，本病的临床诊断为:A.先兆流产B.难免流产C.不全流产D.稽留流产E.输卵管妊娠破裂

答案：B45.关于输卵管妊娠破裂后的诊断下列哪项是错误的:A.多数有停经史B.出现休克与外出血量不成正比C.常有腹部移动性浊音D.宫颈举痛明显E.尿妊娠试验强阳性

答案：E

46.前置胎盘的典型症状是:A.妊娠早期腹痛性阴道流血B.妊娠晚期腹痛性阴道流血C.妊娠早期无痛性阴道流血D.妊娠晚期无痛性阴道流血E.分娩开始的有痛性阴道流血

答案：D

47.经产妇28岁既往分娩顺利，现妊娠39周，今晨起床，无原因出现无痛性阴道流血量中等，本病首先考虑的诊断是:A.前置胎盘B.胎盘早期剥离C.子宫破裂D.子宫颈裂伤E.凝血功能障碍

答案：A

48.初孕妇，孕38周，晚间出现阴道流血约300ML

伴有不规则宫缩胎心率116次/分，恰当的处理是:A.立即肛查B.立即阴道检查明确诊断C.温皂水灌肠刺激宫缩D.立即进行B型超声检查E.剖宫产

答案：E49.初孕35周，BP

21.3/12.0

kPa，水肿(＋＋)

蛋白尿(＋)

因臀位行外倒转术后

感腹痛，伴少许阴道流血，胎心率164-168次/分，最大可能诊断:A.临产B.子宫破裂C.胎盘早剥D.前置胎盘E.先兆子痫

答案：C

50.子痫发作时，孕妇常见的死亡原因是:A.胎盘早剥B.急性肾衰C.脑水肿，脑出血D.急性肝坏死E.急性心肌梗死

答案：C

51.初孕妇，26岁，妊娠36周，BP

20.8/

13.1

kPa，下肢明显浮肿，尿蛋白定量24小时为0.5克，无头痛等自觉症状，既往无高血压病史，本病例的临床诊断是:A.高血压合并妊娠B.妊娠水肿C.中度妊娠高血压综合征D.先兆子痫E.子痫

答案：C

52.大剂量硫酸镁治疗妊高征时，最早出现的中毒反应是:A.呼吸减慢B.心率减慢C.尿量减少D.膝反射迟钝或消失E.血压下降

答案：D

53.经产妇，妊娠24周前正常

，24周后腹部迅速增大，呼吸困难，下肢浮肿，现孕28周，查宫底剑下，三横指，腹围96厘米，胎位不清，胎心不清，隐约可触及胎动，血压

19.5/12.8

kPa，尿蛋白(＋)，本病是:A.急性羊水过多B.多胎妊娠C.巨大儿D.卵巢囊肿E.腹水

答案：A54.初孕妇，妊娠41周，规律宫缩8小时，胎儿较大，枕左前

，骨盆不小，胎头高浮宫口开2厘米，胎心音正常，E33.8mg/24小时尿，对本病的判断是:A.潜伏期延长B.骨盆狭窄导致头盆不称C.胎儿窘迫D.正常产程E.胎盘功能减退

答案：E

55.39岁妊娠11周，从事家务活感气急，心跳半夜常因胸闷坐起，查P

118次/分，心界向左扩大，心兴区可闻粗糙的收缩期Ⅲ级杂音，肺底湿性啰音，下肢浮肿(＋)，处理应是:A.加强产前监护B.限制食摄入C.立即终止妊娠D.积极控制心衰，继续妊娠E.控制心衰后终止妊娠

答案：E

56.病毒性肝炎合并妊娠处理下列哪项正确:A.妊娠早期治疗后行人工流产B.妊娠中，晚期应终止妊娠C.分娩发动后行剖宫产D.产褥期可用四环素防感染E.母乳喂养最理想

答案：A

57.不协调子宫收缩乏力的临床特征是:A.子宫收缩有节律性B.收缩时保持对称性C.收缩时保持极性D.间歇时子宫肌肉松弛E.收缩时子宫变硬，间歇时子宫肌肉不放松

答案：E

58.临床上病理性缩复环多见哪种情况:A.横位B.子宫收缩乏力C.软产道异常D.臀位E.胎儿畸形

答案：A

59.关于臀位分娩，脐带脱出，停止搏动，正确的处理是:A.肌注催产素加强宫缩B.臀牵引尽快结束第二产程C.立即行剖宫产术D.行毁胎术E.等待自然分娩

答案：E

60.初孕妇，妊娠39周，肩左后，胎膜已破宫口开大5-6厘米，胎心率140次/分，未见病理缩复环，本病恰当的处理是:A.行剖宫产术B.行外转术C.行内倒转术D.行断头术E.静点催产素

答案：A

61.胎儿娩出后即有大量鲜红血由阴道流出，首先作下列何项处理:A.立即设法使胎盘娩出B.立即阴道检查有无软产道损伤C.按摩子宫促进宫缩D.立即查是否不凝血功能障碍E.立即输液

答案：A

62.关于产后宫缩乏力性出血，首先处理的是:A.乙醚刺激阴道粘膜B.经腹部按摩子宫，并注射宫缩剂C.双手压迫按摩子宫D.压迫腹主动脉E.宫腔内填塞无菌纱布

答案：B

63.胎儿娩出后，胎盘未全剥离，阴道大量出血，下列何种方法处理最好:A.牵引脐带B.用胎盘钳夹取胎盘C.徒手剥离胎盘后取出D.肌注宫缩剂E.乙醚刺激阴道壁

答案：C

64.下列何项不是胎儿宫内窘迫的临床表现:A.胎心率多于160次/分B.胎心率少于120次/分C.头位羊水中混有胎粪D.胎动每小时少于3次E.宫缩时胎心率为110次/分

答案：E

65.产褥感染最常见的是下列哪种:A.急性子宫膜炎B.急性输卵管炎C.急性盆腔结缔组织炎D.盆腔腹膜炎E.栓塞性静脉炎

答案：A

66.产褥病率绝大多数的原因是:A.上呼吸道感染B.泌尿系感染C.乳腺炎D.产褥感染E.肺炎

答案：D

67.关于新生窒息的抢救下列哪项首选:A.输氧B.刺激呼吸C.清量呼吸道D.纠正酸中毒E.注射维生素K

答案：C

68.关于外阴营养不良性病变治疗，下列哪项是错误的:A.少吃刺激性食物有益B.局部治疗以止痒，消炎，润肤和改善局部营养为主要目的C.外用常用2％丙酸睾丸酮鱼肝油软膏D.手术治疗效果好，为首先疗法E.不宜放射治疗

答案：D

69.子宫颈癌好发部位A.鳞状上皮B.柱状上皮C.鳞、柱状上皮交界处D.非典型增生区E.鳞状上皮化生区

答案：C

70.下述哪项是早期宫颈癌的临床症状A.更年期周期短的阴道流血B.生育年龄月经前后的点滴出血C.接触性出血D.绝经后的出血E.阴道水样排液

答案：C

71.普查子宫颈癌时，最有实用价值的方法是A.子宫颈刮片细胞学检查B.子宫颈活检C.碘试验D.阴道镜E.染色体检查

答案：A

72.下列何项是子宫肌瘤最重要的临床表现A.阴道流血过多B.下腹部包块C.下腹部压迫症状D.白带增多E.腹痛

答案：A

73.关于子宫肌瘤的手术治疗下述哪项不正确A.近绝经期子宫体小于3个月妊娠大小，可暂保守治疗B.肌瘤不大，症状明显，保守治疗无效可手术C.脱出子宫颈外的粘膜下肌瘤一律手术治疗D.年轻，未生育过妇女，壁间肌瘤均应行挖除术E.疑有恶变者不应行挖除术

答案：D

74.属于卵巢良性肿瘤的是A.粘液性囊腺瘤B.颗粒细胞瘤C.睾丸母细胞瘤D.库肯勃氏瘤E.未成熟畸胎瘤

答案：A75.哪项囊肿是卵巢囊肿A.黄体囊肿B.皮样囊肿C.滤泡囊肿D.巧克力囊肿E.多囊卵巢

答案：B

76.卵巢囊肿蒂扭转主要症状是A.急性腹痛B.发热C.呕吐D.白细胞升高E.休克

答案：A

77.确诊葡萄胎简便可靠的方法是A.停经后阴道流血B.子宫大于妊娠月份C.超声诊断D.妊娠试验E.卵巢黄素囊肿

答案：C

78.假骨盆与真骨盆的分界线组成应是：A.耻骨联合上缘，髂耻缘及骶岬中部的连线B.耻骨联合上缘，髂耻缘及骶岬上缘的连线C.耻骨联合下缘，髂耻缘及骶岬下缘的连线D.耻骨联合上缘，髂嵴与骶岬上缘的连线E.耻骨联合上缘，髂嵴及骶岬下缘的连线

答案：B79.正常中骨盆横径平均值应为：A.11.5CmB.12.75CmC.13CmD.10CmE.9Cm

答案：D

80.一位少女骑自行车不慎跌倒，伤及外阴部位，如出现外阴血肿，最易发生部位：A.阴阜B.大阴唇C.小阴唇D.阴蒂E.阴道前庭

答案：B

81.关于女性外生殖器，下列错误的描述是：A.阴蒂脚富含神经末梢，极敏感B.大阴唇皮下脂肪层含丰富血管、淋巴管和神经C.女性阴毛分布呈尖端向下的三角形D.斯基思腺分泌物有润滑尿道口作用E.正常情况检查时不能触及前庭大腺

答案：A

82.关于阴道穹隆，与临床诊断治疗关系密切的是：A.左侧穹隆B.右侧穹隆C.两侧穹隆D.前穹隆E.后穹隆

答案：E

83.关于阴道特点，正确的描述是；A.阴道黏膜由复层鳞状上皮细胞覆盖，有腺体B.阴道肌层外层环形，内层纵形C.富有静脉丛，局部损伤易出血或形成血肿D.阴道粘膜不受性激素影响E.阴道呈上宽下窄的管道，前壁长，后壁短

答案：C

84.关于女性内生殖器，错误的描述是：A.子宫重约50g，宫腔容积约5mlB.输卵管功能受性激素影响，有周期性变化C.宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是宫颈癌的好发部位D.卵巢表面无腹膜，为皮质覆盖E.子宫直肠陷凹是盆腔位置最低处

答案：D

85.子宫动静脉和输卵管从哪对韧带的基低部穿过：A.圆韧带B.阔韧带C.主韧带D.宫骶韧带E.骶棘韧带

答案：B

86.圆韧带起于子宫双角的前面，输卵管近端的下方，终止于：A.大阴唇前端B.大阴唇后端C.小阴唇前端D.小阴唇后端E.阴蒂体

答案：A

87.右卵巢动脉发自哪条动脉：A.腹主动脉B.髂总动脉C.髂内动脉D.髂外动脉E.肾动脉

答案：A

88.子宫动脉发自哪条动脉：A.髂内动脉后干分支B.髂内动脉前干分支C.髂内动脉前干终支D.髂外动脉E.腹主动脉

答案：B

89.有关女性盆部淋巴系统正确的描述是：A.主要分为外生殖器淋巴与内生殖器淋巴两组B.腹股沟浅淋巴结的输出管均注入腹股沟深淋巴结C.阴道上段淋巴引流基本与宫体引流相同D.阴道下段淋巴引流主要入腹股沟淋巴结E.宫体两侧淋巴沿圆韧带汇入腹股沟深淋巴结

答案：D

90.关于内生殖器的神经支配，错误的描述是：A.主要由交感神经与副交感神经支配B.交感神经纤维自腹主动脉前神经丛分出C.完全切除骨盆神经丛后，子宫平滑肌不能收缩D.骨盆神经丛含有向心传导的感觉神经纤维E.卵巢神经丛分布于卵巢和输卵管

答案：C

91.与分娩关系最为密切的平面是：A.骨盆入口平面B.中骨盆平面C.出口平面D.骨盆最大平面E.假骨盆

答案：B

92.骨盆出口横径

＜8cm，应测后矢状径，两径之和大于多少厘米，胎头方可利用后三角娩出：A.11cmB.10cmC.13cmD.15cmE.18cm

答案：D

93.子宫全切并双附件切除时，下列哪项操作不易损伤输尿管：A.处理漏斗韧带B.处理主韧带C.处理宫骶韧带D.处理圆韧带E.缝合后腹膜时

答案：D

94.卵巢动静脉经什么韧带进入卵巢门：A.圆韧带B.骨盆漏斗韧带C.主韧带D.宫骶韧带E.卵巢固有韧带

答案：B

95.所谓子宫前后倾，是指：A.宫体纵轴与人体纵轴的关系B.宫体与宫颈管的关系C.宫体与骨盆入口的关系D.宫体与阴道的关系E.宫体与骶岬的关系

答案：A

96.关于子宫的解剖，错误的描述是：A.子宫重量约50gB.宫腔容积约5mlC.子宫峡部的上界是解剖学内口，下界是组织学内口D.子宫峡部内膜与宫颈内膜相同E.直立位，宫颈外口接近坐骨棘水平

答案：D

97.下列哪项是青春期开始的重要标志：A.卵泡开始发育B.月经初潮C.出现周期性排卵D.第二性征开始发育E.第一性征开始发育

答案：B

98.关于卵巢，错误的描述是：A.具有生殖和内分泌功能B.髓质在卵巢中心，有卵泡C.表面无腹膜D.卵巢组织分为皮质和髓质E.成年妇女卵巢约4cm×3cm×1cm大，重5～6g

答案：B

99.关于生殖系统，正确的描述是：A.骨盆底最坚韧层为中层B.肛门括约肌为骨盆底深肌层的一部分C.阴道内动脉为髂内动脉前干分支D.阴道上段淋巴引流主要入腹股沟淋巴结E.子宫平滑肌有自律活动，截瘫妇女可以自然分娩

答案：E100.月经过后子宫内膜的再生由哪层完成：A.功能层B.子宫肌层C.致密层D.基底层E.海绵层

答案：D101.月经周期的长短取决于下列哪项因素：A.经期的长短B.黄体的寿命C.黄体退化时间D.增生期的长短E.分泌期的长短

答案：D102.中枢生殖调节激素不包括下列哪项激素：A.GnRHB.FSHC.LHD.TRHE.PRL

答案：D103.关于卵巢周期，下列哪项错误：A.妇女一生大约有400～500个卵泡发育成熟并排卵B.排卵发生在月经周期的14天C.排卵后8～9天黄体发育成熟D.黄体功能限于14天内E.排卵后9～10天黄体萎缩

答案：B104.下列哪项提示卵巢未排卵：A.阴道涂片多为中层细胞和角化前细胞B.基础体温曲线呈双相C.子宫内膜分泌期改变D.宫颈黏液涂片可见羊齿植物结晶E.卵巢内黄体形成

答案：D105.孕激素可使子宫内膜形态出现下述哪种变化：A.腺上皮出现假复层B.间质有丝分裂象增多C.上皮细胞下出现空洞D.间质细胞呈星状E.腺腔面平整

答案：C106.周期性变化不受性激素影响的是：A.阴道上皮细胞B.子宫粘液C.子宫内膜D.卵巢生发上皮E.输卵管粘膜

答案：D107.子宫内膜增厚至

2～3mm，腺上皮细胞呈高柱状，腺体弯曲，间质细胞呈星状，组织水肿明显，小动脉略呈弯曲状，生理上相当于子宫内膜周期性变化的哪一期：A.增生早期B.增生晚期C.排卵期D.分泌早期E.分泌晚期

答案：B108.关于孕激素的作用，下列哪项错误：A.加快阴道上皮细胞脱落B.抑制输卵管收缩C.促进乳腺腺管发育D.促进宫颈口闭合E.促进水钠排泄

答案：C109.参与月经调节的内分泌腺体，下列哪项除外：A.卵巢B.甲状腺C.腺垂体D.肾上腺E.神经垂体

答案：E110.前列腺素对女性生殖系统的作用，下列哪项除外：A.避孕和抗早孕的作用B.原发痛经产生的原因C.抑制排卵D.增强宫缩E.加速内膜缺血，坏死及血管断裂，导致月经来潮

答案：C111.月经周期为

34天的妇女，推测其排卵日期大约在周期的：A.第14天B.第17天C.第18天D.第23天E.第30天

答案：D112.黄女士，47岁，月经紊乱

2年，周期20～50天不等，经期长短不一，量多，基础

体温单相型，宫颈粘液涂片可见典型羊齿植物结晶，此时子宫内膜改变为：A.增生期B.分泌期C.增生期＋分泌期D.分泌期分泌功能不足E.蜕膜变

答案：A113.关于子宫内膜在月经周期中的变化，下述哪项错误：A.子宫内膜分基底层和功能层B.功能层受卵巢激素影响而呈周期性变化C.基底层是孕卵种植的部位D.功能层是由基底层再生的增殖带E.功能层剥脱伴子宫出血，形成月经

答案：C114.在月经周期中子宫颈粘液的变化，下列哪项错误：A.雌激素使宫颈粘液分泌量多，稀薄透明B.孕激素使宫颈粘液分泌减少，但拉丝度大C.排卵后宫颈粘液中出现卵圆体D.排卵前在阴道后穹隆形成宫颈粘液池E.排卵后在宫颈管形成粘液栓

答案：B115.预防老年妇女骨质疏松，可采用：A.服钙剂B.服鱼肝油C.服尼尔雌醇D.服甲状腺素片E.服维生素E

答案：C116.某患者人工流产后闭经半年，BBT为双相，其最有可能的原因是下列哪组子宫内膜

遭到破坏：A.致密层B.基底层C.海绵层与基底层D.海绵层与致密层E.海绵层

答案：B117.女，14岁，月经来潮

1年，共来潮

3次，周期

5～7/2～6个月，色暗红、无血块，每次用卫生巾

1包半，经期下腹和腰坠胀，下列何种处理是恰当的：A.少量孕激素周期治疗B.雌孕激素周期治疗C.促排卵治疗D.经期适当休息，勿做激烈运动E.经期抗炎治疗

答案：D118.女，21岁，患精神分裂症

4个月，病后月经未来潮，查子宫大小正常，尿妊娩试验（－），闭经的主要原因是：A.GnRH分泌不足，失去节律性B.无LH高峰C.B超监测未见成熟卵泡及排卵D.大脑皮质功能紊乱E.子宫内膜病变

答案：D119.卵子受精部位：A.输卵管伞端B.输卵管壶腹部C.输卵管峡部D.壶腹部与峡部连接处E.输卵管间质部

答案：D

120.关于受精下列哪项描述是错误的：A.精子和卵子的结合过程称受精B.受精过程约需12hC.精子需靠顶体酶才能穿过放射冠和透明带D.受精第3天，形成早期囊胚E.受精第4天，囊胚进入宫腔

答案：B121.关于蜕膜，哪项描述是错误的：A.受精卵着床后，子宫内膜转变为蜕膜B.底蜕膜指子宫肌层与囊胚之间的蜕膜C.包蜕膜指覆盖在囊胚表面的蜕膜D.真蜕膜指其余的覆盖子宫腔的蜕膜E.包蜕膜和真蜕膜约在孕10周融合

答案：E122.下列哪项不是胎儿的附属物：A.胎盘B.脐带C.蜕膜D.羊水E.胎膜

答案：C123.关于羊膜，下列哪项描述是错误的：A.是胎盘的最内层B.为半透明薄膜C.从内向外由3层组成D.没有血管、神经和淋巴E.正常厚0.05mm

答案：C124.关于绒毛，下列哪项描述是正确的：A.初级绒毛干及其分支形成1个母体叶B.次级绒毛干及其分支形成1个胎儿叶C.每个胎盘有50个左右胎儿叶D.游离绒毛是指悬浮于绒毛间隙的绒毛E.绒毛滋养层主要由细胞滋养细胞组成

答案：D125.下列人绒毛膜促性腺激素哪项描述是正确的：A.由细胞滋养细胞分泌B.在受精后第6天开始分泌C.在妊娠10～12周血清浓度达高峰D.在受精后2周可用放免法自母血中测出E.足月产后1周在母血中消失

答案：B126.下列哪项胎儿的附属物的描述是错误的：A.胎膜由绒毛膜和羊膜组成B.脐带长约30～70cmC.脐带是母儿间物质交换的通道D.妊足月时羊水量约800mlE.足月时羊水呈中性或弱酸性

答案：E127.关于羊水，下列哪项正确：A.妊娠11～14周起胎儿尿液是羊水的重要来源B.羊水的吸收约2/3由胎膜完成C.足月胎儿每日吞咽羊水约800mlD.足月妊娠羊水应为无色澄清液体E.羊水中酶含量较母血清中少

答案：A128.妊娠期变化下列哪项正确：A.孕妇空腹血糖值稍高于非孕妇女B.糖耐量试验时血糖增高幅度小C.胎盘产生胰岛素酶破坏胰岛素D.妊娠期间胰岛素需要量较孕期少E.妊娠期胰岛分泌胰岛素减少

答案：C129.下列改变哪项与孕妇不符：A.对蛋白质需要量增加B.孕妇呈正氮平衡状态C.机体水分平均约增加7LD.组织间液可增加2～3LE.水钠潴留与排泄形成适当比例，而不引起水肿

答案：D130.孕妇的矿物质代谢下列哪项错误：A.胎儿骨骼及胎盘的形成，需要较多钙B.胎儿体内的钙和磷绝大部分是妊娠最后1个月内积累C.孕妇储存铁量不足D.孕妇血容量增加约需铁650mgE.至少于妊娠末3个月补充维生素D及钙

答案：B131.妊娠期内分泌系统的变化哪项正确：A.垂体前叶增大约3倍B.垂体生乳素自孕10周开始增多C.妊娠期卵巢偶有卵泡发育成熟D.醛固酮增加3倍E.孕酮分泌略有增加

答案：E132.胎儿血管含氧量，下述哪项错误：A.下