医疗机构感染预防与控制基本制度解读

医疗机构感染预防与控制基本制度解读医院感染管理科背景2019年连续发生两起暴发事件：事件回顾

东台血透事件共导致69例患者感染丙肝。国卫医函【2019】131号通报存在的主要问题：1、血液净化中心布局流程不合理。2、血液净化中心人力配备和能力不足。3、感染预防制度措施不力。4、医院感染监测与传染病报告制度未执行。

2019年5月31日感控措施执行不力：严重违反手卫生制度2018年1月到2019年4月期间，血液透析共27908人次，使用橡胶手套6万付，平均2.1付/台次，薄膜手套使用了15万付，平均5.37付/台次。快速手消毒剂33984ml，仅1.2ml/台次，存在用手套代替洗手的问题。违反消毒隔离制度，环境及物表保洁不到位，血液净化室仅有保洁工人1名，不仅负责保洁还负责物品的领取，2018年1月到2019年4月共领取含氯消毒剂1000片，平均每天仅使用消毒剂2片，实际用量明显少于说明书要求用量。1.感控分级管理制度2.感控监测及报告制度3.感控标准预防措施执行管理制度4.感控风险评估制度5.多重耐药菌感染预防与控制制度体现出普适性、基础性、底线性、强制性的要求6.侵入性器械/操作相关感染防控制度7.感控培训教育制度

8.医疗机构内感染暴发报告及处置制度9.医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度10.医疗机构内传染病相关感染防控制度医疗机构感染预防与控制基本制度

(试行)一、感控分级管理制度

涵义

是指导和规范医疗机构建立层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效的感控分级管理组织体系，并有效开展感控工作的规范性要求。

感控分级管理组织体系各层级主体包括：医院感控委员会、感控管理部门、临床与医技科

室感控管理小组，以及感控专(兼)职人员等。

感控涉及的相关职能部门包括但不限于医务、药学、护理、信息、总务后勤、医学装备、质量控制，以及教学科研等管理部门；涉及的临床与医技科室包括全部临床医学、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门(急)诊、病区和检查治疗区域等。基本要求1)按规定建立感控组织体系，结合本机构规模和诊疗活动实际，配置数量充足、结构合理的感控专(兼)职人员。

相关涉及内容《三级医院评审标准（2022年版）安徽省实施细则（试行）》（四）医院感染管理专职人员数与开放床位数比准入指标≤500张床位的医院不得少于4人；每增加150-200张开放床位增加1人。准入指标，只需报送评审周期最后一年数据,达标即为A，不达标为D。相关涉及内容住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。

医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。

摘自：《医院感染管理办法》2)明确感控组织体系的管理层级与责任主体。管理层级有“医疗机构、感控管理部门和临床科和“医疗机构、临床科室”二级管理两种基本模式，后者主要适用于依规定可不设置独立感控管机构。采用二级管理模式的医疗机构应当设置专(兼)职感控管理岗位。构建完善防控体系感染管理委员会后勤保障部门医技科室感染管理科临床科室感控三级网络三级管理二级管理构建完善的医院感染管理体系健全医疗机构感控管理体系，医院感染管理委员会要真正发挥作用，职能真正落到实处。(决策)(培训指导督查)医院感染

管理委员会科室医院感染管理小组科室医院感染管理小组第一级第二级第三级医院感染

管理委员会医院感染管理科(落实)3)明确各层级、各部门及其内设岗位的感控职责；明确各层级内部、外部沟通协作机制。---《医院感染管理办法》、《病区医院感染管理规范》

相关涉及内容临床科室是感染管理工作的主体，负责所在科室的所有感染管理相关工作开展医院感染监测职责其他：

抗菌药物管理、监督检查等制定制度、防控措施及流程加强培训聚焦感染防控(Infection

Prevention

and

Control,

IPC)(新增表述)4)教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全要素之中，纳入预检分诊、CP(临床路径)和AMS(抗菌药物科学管理)。·聚集/(疑似)暴发/流行管理系统(体系)·制度体系·组织体系·培训体系·控制(持续改进)体系·事(行为操作)前“环节”·事(行为操作)

中·事(行为操作)后·覆盖全生命周期健康照护“物”相关产品与技术·清洗消毒灭菌·隔离/屏障·实验室检测等空间

·诊疗建筑/区域布局、流程·临床各专业科室、辅助科室及支持保障部门“人”人员·患者、医者、访客

·社会相关者IPC全过程全环节全要素接触/暴露·感染发生(风险)·感染传播(风险)时间5)规范预检分诊工作，落实医疗机构内传染病防控措施。将发热伴有呼吸道、消化道感

染症状，以及其他季节流行性感染疾病症状、体征的就诊者，纳入医疗机构预检分诊管理；将基于特定病种、操作和技术等的感染防控措施，纳入重点病种临床路径管理和医疗质量安全管理；参与抗菌药物临床合理应用与管理。相关涉及内容医疗机构应当建立传染病预检、分诊制度。二级及以上综合医院应当设立感染性疾病科，具体负责本医疗机构传染病的分诊工作，并对本医疗机构的传染病预检、分诊工作进行

组织管理。摘自：

《医疗机构传染病预检分诊管理办法》二、感控监测及报告管理制度收集、分析、反馈其发生、分布及其影响因素监测院内相关感染的病例上报(如：医院感染暴发、传染病等)涵义二、感控监测及报告管理制度基本要求院感病例1)

制订并实施健康保健相关感染监测与报告管理规定，主要内容包括但不限

于：监测类型、指标、方法以及监测结果反馈等；明确监测主体及其职责；强化临床一线医务人员第一责任人的主体责任。2)

为开展相关感染监测提供物资、人员和经费等方面保障；积极稳妥地推动信息化监测工作，并将健康保健相关感染的监测质量、结果评价及数据利用等，纳入医疗质量安全管理考核体系3)加强对健康保健相关感染监测制度执行情况的监管，并进行持续质量改进及效果评价。4)完善健康保健相关感染监测多主体协调联动机制和信息共享反馈机制，确保监测工作顺利开展，监测结果能够有效应用于

医疗质量安全持续改进的实践。掌握医院感染的现状，及时发现问题，掌握动向，以便有针对性地制定和采取干预措施，降低和控制医院感染

发生。三、感控标准预防措施执行管理制度涵义

是医疗机构中各相关主体自觉、有效、规范地执行感控标准预防措施的规范性要求。基本内容

标准预防主要包括手卫生、隔离(含个人防护用品正确选择使用)、环境清洁消毒、诊疗器械/物品清洗消毒与灭菌、安全注射等措施。

(新增表述)

医疗机构应当加强资源配置与经费投入，以保障感控标准预防措施的落实;不得以控制成本和支出为由，挤占、削减费

用，影响标准预防措施的落实。

四、感控风险评估制度涵义是医疗机构及医务人员针对感控风险开展的综合分析、评价、预判、筛查和干

预等活动,从而降低感染发生风险的规范性要求。感控风险评估种类主要包括

病例风险评估、病种风险评估、部门(科室)

风险评估、机构风险评估，以及

感染聚集、流行和暴发等的风险评估。基本要求1)医疗机构及其科室、部门应当根据所开展诊疗活动的特点，定期开展感控风

险评估,明确影响本机构感控的主要风险因素和优先干预次序。

2)根据风险评估结果，合理设定或调整干预目标和策略，采取基于循证证据的

干预措施。

3)建立并实施根据风险评估结果开展感染高危人员筛查的工作机制。医院感染风险评估的步骤（简述十步骤）一、列利用甘特图/计划表列出本轮评估计划。二、访谈：按照人、机、料、法、环、测，头脑风暴法；按照失效模式和效果分析（FMEA），整理科室风险评估清单，梳理本轮风险评估清单（第一轮）。医院感染风险评估的步骤（简述十步骤）三、利用德尔菲法，充分发挥科室全员的智慧，尽最大可能地做出客观的评价，找出最高风险项目。（第一轮）医院感染风险评估的步骤（简述十步骤）四、利用因果分析法（鱼骨图），找出科室最高风险点形成的原因医院感染风险评估的步骤（简述十步骤）五、综合鱼骨图得出结论，再次利用德尔菲法，充分发挥科室风险管理小组的智慧，尽最大可能地做出客观的评价，找出最高风险促成因素，至少找出前三项最高危险因素。医院感染风险评估的步骤（简述十步骤）六、针对前几位（至少三位）风险因素，利用查检表法，收集数据。将存在的相关风险因素进行调查，采集数据，定量分析；简单明了，方便调查者执行；可调查2周~1个月的时间，达到一定的数量，更有说服力。医院感染风险评估的步骤（简述十步骤）七、根据查检过程中发现的风险，制定相关的制度、流程、评分表，边做边整改。医院感染风险评估的步骤（简述十步骤）八、至少2~3个月的时间风险控制结束后，再次利用查检表进行评分，再次量化。可采取等时间段调查，比如同样调查2周~1个月；可以让参与调查者基本保持不变。保持可控的变量，让真正的变量更有意义。医院感染风险评估的步骤（简述十步骤）九、再次全员德尔菲法进行评估，还是第一轮使用的那张表，看看在科室的整体风险中，曾经的最高风险有无降级。（第二轮）这一轮只要做，便会出现本轮风险结果，和下一轮最高风险项目。医院感染风险评估的步骤（简述十步骤）十、总结无论第二轮风险评分中，最高风险项目是否降级，均应按照要求的时间节点进行总结（定性评定）；利用柏拉图、分层图、直方图、柱状图等管理工具对数据进行分析（定量评定）；护士长对最后的总结质量进行把关，避免不必要的逻辑错误；在总结过程中，发现这轮风险控制做了大量工作，但就是未起效果，一定要及时与片区责任人联系，院感办组织专人进行座谈、分析，协助查找原因。五、多重耐药菌感染预防与控制制度涵义是医疗机构为预防和控制多重耐药菌引发的感染及其传播，根据本机构多重耐

药菌流行趋势和特点开展的监测、预防与控制等活动的规范性要求。目前要求纳入目标防控的多重耐药菌包括但不限于：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌

(CRE)、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)和耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌(CR-PA)等。基本要求1)制订并落实多重耐药菌感染预防与控制规范，明确各责任部门和岗位的分工、职责和工作范围等。2)依据本机构和所在地区多重耐药菌流行趋势和特点，确定多重耐药菌监控范围，加强信息化监测，釆取有效措施预防和控制重点部门和易感者的多重耐药菌感染。3)加强感染防控、感染病学、临床微生物学、重症医学和临床药学等相关学科的多部门协作机制，提升专业能力。4)加强针对本机构相关工作人员的多重耐药菌感染预防与控制知识培训。5)严格执行多重耐药菌感染预防与控制核心措施，核心措施包括但不限于：手卫生、接触隔离、环境清洁消毒、可复用器械与物品的清洁消毒灭菌、抗菌药

物合理使用、无菌技术操作、标准预防、减少侵入性操作，以及必要的针对环

境和患者的主动监测和干预等。

6)规范病原微生物标本送检，执行《抗菌药物临床应用指导原则》，合理选择并规范使用抗菌药物。基本要求多重耐药菌防控措施依从率2024年3--5月，院感科对34例多耐患者感染防控措施执行情况进行抽查，较为突出的问题：多重耐药菌及时判定：依从率58.82%；病程记录与分析：依从率79.41%。病人周围物品、环境每日至少2次清洁消毒，有记录：依从率70.59%34例多耐患者控制隔离措施依从率

《呼吸机临床应用》、《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》

《导管相关血流感染预防与控制技术指南》

《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》

《外科手术部位感染预防与控制技术指南》

《多重耐药菌医院感染预防与控制指南》

《重症监护病房医院感染预防与控制规范》(一)

侵入性器械相关感染防控制度涵义：是诊疗活动中与使用侵入性诊疗器械相关的感染预防与控制活动的规范性

要求。主要包括但不限于：血管内导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼

吸机相关肺炎和透析相关感染的防控。六、侵入性器械/操作相关感染防控制度基本要求1)

建立本机构诊疗活动中使用的侵入性诊疗器械名录。2)

制订并实施临床使用各类侵入性诊疗器械相关感染防控的具体措施。3)

实施临床使用侵入性诊疗器械相关感染病例的目标性监测。4)

开展临床使用侵入性诊疗器械相关感染防控措施执行依从性监测。5)

根据病例及干预措施依从性监测数据进行持续质量改进。建立名录风险评估确定目标制定措施实施监测持续改进呼吸机相关肺炎的预防和控制措施---《重症监护病房医院感染预防与控制规范》①应每天评估呼吸机及气管插管的必要性，尽早脱机或拔管。②若无禁忌症应将患者头胸部抬高30-45°，并应协助患者翻身拍背及震动排痰。③应使用有消毒作用的口腔含漱液进行口腔护理，每6h-8h—次。④在进行与气道相关的操作时应严格遵守无菌技术操作规程。⑤宜选择经口气管插管。⑥应保持气管切开部位的清洁、干燥。⑦宜使用气囊上方带侧腔的气管插管，及时清除声门下分泌物。⑧气囊放气或拔出气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除。⑨呼吸机管路湿化液应使用无菌水。呼吸机相关肺炎的预防和控制措施---《重症监护病房医院感染预防与控制规范》⑩呼吸机内外管路应做好清洁消毒。a)呼吸机外壳及面板应每天清洁消毒1-2次；b)呼吸机外部管路及配件应一人一用一消毒或灭菌，长期使用者应每周更换；c)呼吸机内部管路的消毒按照厂家说明书进行。⑪应每天评估镇静药使用的必要性，尽早停用。研究发现，无论呼吸机回路7d更换、2~3d更换，还是不定期更换，VAP的发病率均无明显差别。因此，机械通气患者无需定期更换呼吸回路，

当管路破损或污染时及时更换。---《呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南2013》中央导管相关血流感染的预防和控制措施---《重症监护病房医院感染预防与控制规范》①应严格掌握中央导管留置指征，每日评估留置导管的必要性，尽早拔除导管。②操作时应严格遵守无菌技术操作规程，采取最大无菌屏障。③宜使用有效含量≥2g/L氯己定-乙醇

(70%体积分数)溶液局部擦拭2-3遍进行皮肤消毒，作用时间遵循产品的使用说明。④应根据患者病情尽可能使用腔数较少的导管。⑤置管部位不宜选择股静脉。⑥应保持穿刺点干燥，密切观察穿刺部位有无感染征象。⑦如无感染征象时，不宜常规更换导管;不宜定期对穿刺点涂抹送微生物检测。⑧当怀疑中央导管相关性血流感染时如无禁忌，应立即拔管，导管尖端送微生物

检测，同时送静脉血进行微生物检测。①严格掌握留置导尿管的适应症，每日评估留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。②操作时应严格遵守无菌技术操作规程。③置管时间大于3d者，宜持续夹闭，定时开放。④应保持尿液引流系统的密闭性，不应常规进行膀胱冲洗。⑤应做好导尿管的日常维护，防止滑脱，保持尿道口及会阴部清洁。⑥应保持集尿袋低于膀胱水平，防止返流。⑦长期留置导尿管宜定期更换，普通导尿管7-10d更换，特殊类型导尿管按说明书更换。更导尿管时，应将集尿袋同时更换。⑧采集尿标本做微生物检测时应在导尿管侧面以无菌操作方法针刺抽取尿液，其他目的采集尿标本时应从集尿袋开口采集。导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南---《重症监护病房医院感染预防与控制规范》六、侵入性器械/操作相关感染防控制度

(二)

手术及其他侵入性操作相关感染防控制度涵义：是诊疗活动中与外科手术或其他侵入性操作

(包括介入诊疗操作、内镜诊疗操作、CT/超声等引导下穿刺诊疗等)相关感染预防与控制活动的规范性要求。六、侵入性器械/操作相关感染防控制度令基本要求:

建立本机构诊疗活动中所开展手术及其他侵入性诊疗操作的名录。

制订并实施所开展各项手术及其他侵入性诊疗操作的感染防控措施，以及防控措施执行依从性监测的规则和流程。开展目标性监测。

根据患者病情和拟施行手术及其他侵入性诊疗操作的种类进行感染风险评估，并依据评估结果采取针对性的感染防控措施。

规范手术及其他侵入性诊疗操作的抗菌药物预防性使用。

开展手术及其他侵入性诊疗操作相关感染防控措施执行依从性监测。

根据病例及干预措施执行依从性监测数据进行持续质量改进。手术部位感染预防与控制措施

---《外科手术部位感染预防与控制技术指南》①尽量缩短患者术前住院时间。②有效控制糖尿病手术患者的血糖水平。③避免不必要的备皮，确需备皮应在手术当日进行，尽量使用不损伤皮肤的方法。④有预防用药者，皮肤、黏膜切开前0.5-1小时内或麻醉开始时静脉给药；万古霉素或喹诺酮类等因输注时间长，应在手术前1-2小时开始给药。手术时间超过3h，或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量大于1500ml，术中应追加一剂。⑤术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。⑥术中要保持患者体温。⑦需引流的手术切口，首选密闭负压引流，应远离手术切口部位置管引流，位置适当确

保充分引流。I类切口围术期术前预防性抗菌药物使用情况科室清洁切口例数抗菌药物使用例数使用率%神经内科一病区8337.50心血管内科一病区22418.18普外科二病区24472.87骨科脊柱创伤病区42331374.00骨科手外创伤病区39323158.78心胸外科病区1010100.00泌尿外科病区5247.69妇科病区331030.30耳鼻咽喉头颈外科病区391333.33神经外科一病区835566.27神经外科重症救治中心11763.64眼科病区695497.05普外科一病区4412.27神经内科二病区1715.88骨科关节创伤病区41231676.70骨科运动医学与关节镜病区24323596.71儿童骨科与创伤病区18311864.48心血管内科二病区7245.56疼痛科病区22100.00神经内科三病区100.00烧伤整形科病区2150.00急诊医学科病区11100.002024年第一季度I类手术切口监测总结第一季度共监测I类手术切口3400例，发生手术切口感染1例，I类切口手术部位感染率为0.03%；符合≦1.5%的要求。I类切口手术抗菌药物预防使用1412例，使用率41.53%，超过30%。I类切口手术术前用药时机0.5-1h618例，术前用药时机合理率43.77%；I类切口手术预防用药疗程≦24h929例，预防用药疗程合理率65.79%。令涵义

是医疗机构针对不同层级、不同岗位的工作人员开展针对性、系统性、连续性的感控相关基础知识、基本理论和基本技能培训教育活动的规范性要求。感控培训教育的基本内容包括但不限于：培训目标、适用对象、进度安排、实施方式，以及考核评估等。七、感控培训教育制度1)医疗机构各相关管理职能部门和各临床、医技科室应当将感染防控相关内容纳入所开展的培训教育之中，根据培训对象制订培训计划并组织实施；2)

明确不同层级、不同岗位工作人员接受感控知识培训的形式、内容

与方法等，并做好培训教育组织管理工作。3)制订并实施教育考核方案，将考核结果纳入相关医务人员执业资质(准入)、执业记录和定期考核管理。4)向陪护、探视等人员提供感控相关基础知识宣教服务。七、感控培训教育制度令基本要求七、感控培训教育制度相关涉及内容省级人民政府卫生行政部门应当建立医院感染专业人员岗位规范化培训和考核制度，加强继续教育，提高医院感染专业人员的业务技术水平。医疗机构应当制定对本机构工作人员的培训计划，对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。摘自：

《医院感染管理办法》

医院感染管理相关制度。

基本的感染防控措施，如手卫生、血源性病原体职业防护、个人防护用品的正确选择和使用、清洁消毒方法和频率、医疗废物的管理等。

疫情发生时，相应的防控知识与技能；

手卫生、呼吸道卫生/咳嗽礼仪、口罩的正确选择、医疗废物的范围等。

手卫生、环境物表的清洁与消毒、医疗废物的管理等。人员人员管理及培训要求医护人员保洁员患者及

家属2.10.1.3

医院有感

染管理培训计划、培

训大纲和培训教材，

实施全员培训。

【C】1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划。

2.按计划开展相关培训并有考核。1.查阅相关资料。2.查阅相关资料。【B】符合“C”，并落实培训计划，有严格管理，相关资料完整。查阅相关资料。【A】符合“B”，并持续改进有成效，对培训效果进行追踪与评价，培训率达

100%。查阅相关资料。涵义

是医疗机构及医务人员针对诊疗过程中出现的感染疑似暴发、暴发等情况，依法依规采取预警、调查、报告与处置等措施的规范性要求。基本要求1)建立感染暴发报告责任制与监督问责，强化法定代表人或主要负责人第一责任人的定位；制订并执行感染监测以及感染暴发的报告、调查与处置等规定、流程和应

急预案；2)建立并执行感染疑似暴发、暴发管理机制，组建感控应急处置专家组，指导开展流行病学调查及处置。八、医疗机构内感染暴发报告及处置制度3)强化各级具有报告责任主体履职情况的监督问责。诊疗过程中发现短时间内出现3例或以上临床症状相同或相近的感染病例，尤其是病例间可能存在具有流行病学意义的共

同暴露因素或者共同感染来源时，无论有无病原体同种同源检测的结果或检测回报结果如何，都应当按规定逐级报告本机构感控部门(或专职人员)和法人代表人或主要负责人。

4)制订并实施感染疑似暴发、暴发处置预案。处置预案应当定

期进行补充、调整和优化，并组织开展经常性演练。相关涉及内容(摘自：

《医院感染管理办法》

、

《医院感染暴发报告及处置管理规范》)医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：(一)5例以上医院感染暴发；(二)由于医院感染暴发直接导致患者死亡；(三)由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。医疗机构发生医院感染暴发时，所在地的疾病预防控制机构应当及时进行流行病学

调查，查找感染源、感染途径、感染因素，采取控制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。九、医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置

及上报制度涵义

是医疗机构感染性病原体职业暴露预防、处置和上报等活动

的规范性要求。感染性病原体职业暴露按传播途径分类，主要包括血源性暴露、呼吸道暴露、消化道暴露和接触暴露等。基本要求1.建立的感染性病原体职业暴露预防、处置及上报规范和流程(张贴)，主要内容包括但不限于：明确管理主体及其职责等。

2.根据防控实践的需要提供数量充足、符合规范要求的用于防范感染性病原体职业暴露风险的设备设施、个人防护用品，以及其他支持、保障措施。3.对医务人员开展有关预防感染性病原体职业暴露的培训教育，感染性病原体职业暴露高风险部门应当定期进行相关应急演练。

4.建立医务人员感染性病原体职业暴露报告管理体系与流程。5.对发生感染性病原体职业暴露的医务人员进行暴露后评估、处置和随访，严格按照相关防护要求采取检测、预防用药等应对处置措施。6.建立并执行预防感染性病原体职业暴露相关医务人员疫苗接种管理制度。九、医务人员感染性病原体职业暴露预防、

处置及上报制度局部紧急处理医务人员发生职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施：1.工作人员遇锐