美丽计划公益救助申请表

/2美丽计划公益救助申请表申请人户籍所在地：省（直辖市、自治区）县（县级市）街道/乡（镇）一、申请人基本信息姓名性别年龄月收入现居住地址身份证号码联系电话家庭成员简况姓名与申请人关系工作单位/收入来源/在读学校月收入（元）家庭困难类型

（需提供证明）¨低保户¨建档立卡脱贫户¨五保户¨其他家庭困难情况说明：（从家庭人口、身体健康、工作收入、重大事故等方面进行描述）二、申请人病情（需提供患处照片）病症类型

（可多选）¨小耳畸形¨唇腭裂/腭裂¨唇腭继发唇鼻畸形¨黑毛痣

¨鼻畸形¨头面部疤痕¨躯干疤痕¨四肢疤痕

¨体表肿物¨其他（请写明）患病原因¨先天¨意外（需填写患病经过）患病经过：（从患病时间、患病地点、如何患病、确诊医院等方面进行描述）医保类型¨城乡居民医疗保险¨城镇职工医疗保险¨其它三、申请理由（从家庭情况、患者个人原因、病症带来的影响、求医情况、经济情况等方面进行描述）本人声明：以上内容全部属实。申请人/监护人签字并按手印：年月日基金会审核并加盖公章：年月日（申请人的治疗方案及预算、项目评审意见附后）知情同意书受助人自愿申请并同意接受xxx公益基金会“xxx美丽计划”公益救助项目的资助，受助人承诺在申请救助过程中及按照本同意书提供的信息、文件、资料均为受助人的真实信息，如因信息不实引起的一切责任由受助人承担（受助人年满18周岁无需填写监护人信息）。受助人受助人：身份证号：受助人/监护人联系方式：救助病症：监护人：身份证号：与受助人关系：受助人知悉并确认以下内容：“xxx美丽计划”公益救助项目为医疗救助项目，受助人在接受救助前已确认并认可治疗方案，知晓可能产生的手术感染、麻醉意外等不良后果和技术风险。“xxx美丽计划”资助受助人救助病症的必要医疗费用，受助人确认并知悉本次申请的救助额度以及救助范围，超出救助额度的医疗费用由受助人自行承担。救助期间，需听从医院的治疗安排，若发生任何争议性情况，可协商解决，协商未果，医院有权终止本次治疗，项目组将停止本次医疗救助。受助人在申请时提供的相应申请信息需真实有效，若经核查信息不实，项目组将调整资助额度或终止救助，救助费用由受助人自行承担，已支付救助费用的，有权向受助人追偿。受助人向xxx公益基金会授权以下内容：在“xxx美丽计划”公益项目传播中，无地域限制的免费使用受助人的申请救助时提供的文件资料（包括但不限于申请资料、基本信息、救助项目信息、救助效果等内容）及受助者肖像，期限为自授权之日起五年。受助人已充分阅读本知情同意书的内容，确切理解上述内容及法律含义，并自愿签字遵守。受助人签字（并按手印）：监护人/代表签字（并按手印）：年月日资助协议书甲方：xxx公益基金会乙方：身份证号码：根据《中华人民共和国公益事业捐赠法》、《中华人民共和国民法典》、《基金会管理条例》等相关法律法规，甲方资助乙方在医院（以下简称“治疗医院”）治疗的医疗费用,并将全部善款拨付至乙方治疗医院银行账户，用于乙方医疗费用。一、协议内容甲方坚持“透明规范”、“尊重捐赠人意愿”等基本工作原则，原则上决定将资助乙方元，善款拨付至乙方治疗医院以下银行账户，用于乙方医疗费用。（下为医院账户信息，请勿填写个人账户信息）账户名称：账号：开户行：二、拨款方式协议签订后，乙方按照甲方要求提供申报材料，并签订资助协议及确认书，甲方审核通过后，将善款拨付至治疗医院账户。三、甲方的权利和义务1、甲方有权向乙方查询医疗救助情况。2、甲方善款应全部用于乙方医疗费用。3、甲方有权采用乙方提供的申请资料、图片等内容进行公益传播。4、乙方若提供虚假材料、隐瞒个人真实信息，或不配合提供治疗凭证时，甲方有权拒绝后续资助。四、乙方的权利和义务1、乙方保证所有善款用于乙方医疗费用，及时向甲方反馈医疗救助情况。2、若通过甲方捐款的捐赠人，经甲方确认其捐赠人身份后，捐赠人向乙方询问善款的使用情况，乙方应积极配合。3、乙方应于当期治疗结束后十五个工作日内，向甲方提供相应的治疗凭证，包括但不限于：费用清单、发票、病历等。当实际资助金额小于实际医疗费用的50%时，乙方需向甲方提供治疗凭证复印件；当实际资助金额大于等于实际医疗费用的50%时，乙方需向甲方提供治疗凭证原件。4、乙方保证向甲方提供的一切信息、材料、治疗凭证等均为真实有效的，否则甲方有权拒绝后续资助。五、争议解决1、本协议经甲方盖章、乙方（不满18岁由其监护人签署）签章之日起生效，受中华人民共和国有关法律的管辖和保护。2、因本协议的履行等相关原因发生的纠纷，由甲、乙双方友好协商解决。3、资助金额，原则上不超出本次申请的资助金额。4、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。甲方：（盖章）乙方：（签名摁手印）代表：（签名摁手印）签订日期：年月签订日期：年月家庭情况证明兹有我辖区省市县村/居民，姓名性别民族，身份证号其父亲姓名，身份证号其母亲姓名，身份证号其配偶姓名，身份证号因家庭成员（可多选）：¨患有疾病¨残疾¨缺乏劳动力¨遭遇重大变故，导致家庭困难。困难类型：¨低保户¨建档立卡脱贫户¨五保户¨其他低收入家庭。家庭主要收入来源为：¨务农¨务工¨个体户经营