第四十章 抗结核药物课件

第四十章抗结核药物Antituberculosisdrug(TB)

第四十章抗结核药物全世界1/3人口感染结核每年1000万人发病死亡200万人致死率最高的传染性疾病第四十章抗结核药物一概述TB病肺内TB肺外TBⅠ原发型Ⅱ血型播散型（急性粟粒型）Ⅲ浸润型Ⅳ慢性纤维空洞型肠TB，皮肤TB淋巴TB，肾TB，骨TB结脑，结胸Ⅴ胸膜炎第四十章抗结核药物【三结合综合治疗】1休息2营养3抗痨药一线：异烟肼、利福平、Sm乙胺丁醇、吡嗪酰胺、二线：对氨水杨酸、卷曲M、卡那M、乙硫异烟胺丙硫异烟胺、阿米卡星第四十章抗结核药物一、一线抗结核病药异烟肼利福平乙胺丁醇链霉素吡嗪酰胺第四十章抗结核药物异烟肼（isoniazid—INH）雷米封（rimifonum）特点1.抗菌力强（繁殖期杀菌，静止期抑菌）2.穿透力强：细胞内，外TB均有效3.可口服，价廉，毒性小4.单用易产生耐药性，5.合用：↑疗效、延缓耐药性产生第四十章抗结核药物选择性作用于结核杆菌，抑制分枝菌酸合成。分枝菌酸为分枝杆菌细胞壁主要成分，只存在于分子杆菌中，因此异烟肼对结核杆菌具有高度选择性，而对其他细菌无效。【抗菌作用及机制】第四十章抗结核药物【用途】各种TB病——

首选药单用——早期轻症、预防与其他一线药合用第四十章抗结核药物【不良反应】1.神经系统：周围神经炎:手脚麻木、肌肉震颤、步态不稳大剂量：头痛、头晕、中毒性脑病、精神病2.肝脏毒性：定期查肝功3.其他：皮疹、发热等与维生素B6相似，使体内VitB6排泄增加-体内不足，GABA减少-----补充VitB6第四十章抗结核药物利福平（rifampicin—RFP）【抗菌作用】广谱1.结核杆菌：低浓度抑菌；高浓度杀菌2.麻风杆菌：有效3.多数G+

菌，少数G-

菌第四十章抗结核药物【抗菌机制】特异性与细菌依赖DNA的RNA聚合酶的β亚单位结合→（-）该酶的活性→（-）细菌RNA合成的起始阶段→杀菌第四十章抗结核药物【用途】1.各种结核：与其他药合用2.麻风病，G+菌耐药金葡菌感染，3.G-菌、某些病毒4.沙眼衣原体感染第四十章抗结核药物【不良反应】1.胃肠道反应2.肝脏毒性：定期复查肝功3.变态反应:皮疹、药疹第四十章抗结核药物乙胺丁醇—ethambutol

特点：1.对细胞内、外TB杆菌有较强杀灭作用3.安全，耐药慢，已取代PAS用于一线4.肾毒性，球后视神经炎2.各种结核：与异/利药合用第四十章抗结核药物奖项：生物医学奖

获奖时间：1952年

获奖理由：

发现了SM--第一个有效治疗肺TB的抗生素

链霉素——streptomycinum瓦克斯曼(SelmanAbrahamWaksman)1888～1973第四十章抗结核药物特点2.穿透力差、耳毒性1.体内抑菌3.易产生耐药4.仅联合用药第四十章抗结核药物吡嗪酰胺pyrazinamide—PZA特点1.分布广，［C内、脑脊液］高2.联合用药常用（低剂量、短疗程）3.肝损害、诱发痛风第四十章抗结核药物对氨基水杨酸钠（PAS）乙硫异烟胺卷曲霉素环丝氨酸二、第二线抗结核药第四十章抗结核药物四、抗结核病药的应用原则***1.早期用药：药物易渗入病灶内

结核杆菌生长旺盛，对药物敏感

病人抵抗力强，局部病灶血运丰富，药物浓度高，促进炎症吸收第四十章抗结核药物2.联合用药：基础药—异烟肼

合用—至少应用两种以上药物第四十章抗结核药物3.适量：用药剂量要适当药量不足—疗效↓易产生耐药性药量过大—严重不良反应↑第四十章抗结核药物4.全程规律用药：必须做到有规律长期服用随意改变剂量

、、改变药物品种

、、过早停药→易产生耐药性、复发、治疗失败第四十章抗结核药物5.适宜的疗程短程疗法：6～9M

单纯结核的初期：

利福平+异烟肼+比嗪酰胺→最佳联合

严重结核：三联、四联用药利福平+异烟肼+Sｍ（乙胺丁醇、

吡嗪酰胺

方案：2HRZS（E）/4HR第四十章抗结核药物长程疗法或间歇疗法

传统方案：Sm+INH+PAS→6～9m

巩固治疗→1～1.5y间歇疗法：

强化治疗：每日用药

巩固治疗：间歇给药第四十章抗结核药物三、新一代抗结核药利福定利福喷汀司帕沙星第四十章抗结核药物利福喷汀rifapentine特点：1.抗菌谱，用途2.抗菌强度：3.利福喷汀：——同利福平7倍RFP1—2次/W4.疗效、不良反应有待评价第四十章抗结核药物第四十一章抗菌药的合理应用

Arationalmanagementoftheantibacterialdrugs

第四十章抗结核药物第一节临床应用抗菌药的基本原则一、尽早明确病原学诊断；通过症状、体征、常规检查、病原学检查确定细菌、真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、结核杆菌等确定感染部位:脑、泌尿道等第四十章抗结核药物二、根据抗菌活性、耐药性、药动学特征与不良反应合理选用；根据感染部位：脑、脊髓、前列腺等三、根据患者生理、病理、免疫等状态合理用药；新生儿、老年人、孕妇、哺乳期妇女第四十章抗结核药物病毒感染禁用；发热病因不明慎用；局部用药尽量避免使用；预防与联合应用根据明确指征有选择应用四、掌握控制抗菌药应用的情况第四十章抗结核药物第二节抗菌药的预防性应用第四十章抗结核药物抗菌药在内科领域中的预防应用风湿热复发的预防流行性脑脊髓炎结核病新生儿眼炎泌尿道感染疟疾的预防第四十章抗结核药物感染性心内膜炎口咽、颌面、胸部手术心血管手术全关节置换术、开放性骨折胃十二指肠手术结肠腹部穿刺伤战伤、烧伤抗菌药在外科领域中的预防应用第四十章抗结核药物第三节抗菌药的治疗性应用第四十章抗结核药物抗菌药物的选择致病微生物首选药物耐甲氧西林金葡菌万古霉素生脓链球菌青霉素G脑膜炎双球菌青霉素G、SD破伤风芽孢杆菌青霉素G拟杆菌甲硝唑伤寒沙门菌氟喹诺酮类、头孢三嗪、氯霉素、SMZ+TMP第四十章抗结核药物抗菌药物的选择致病微生物首选药物志贺氏菌氟喹诺酮类军团菌属红霉素类绿脓杆菌头孢哌酮霍乱弧菌四环素类鼠疫耶尔森菌链霉素±四环素类肺炎支原体阿齐霉素，红霉素梅毒螺旋体青霉素G第四十章抗结核药物第三节抗菌药的联合应用第四十章抗结核药物抗菌药物依其作用性质可分为四大类：Ⅰ类为繁殖期杀菌，如青霉素类、头孢菌素类等；Ⅱ类为静止期杀菌，如氨基甙类、多粘菌素等，它们对静止期、繁殖期细菌均有杀灭作用；Ⅲ类为速效抑菌，如四环素类、氯霉素类与大环内酯类;Ⅳ类为慢效抑菌剂，如磺胺类等。联合用药可获得四种效果协同（Ⅰ+Ⅱ）、拮抗（Ⅰ+Ⅲ）、相加（Ⅲ+Ⅳ）、无关或相加（Ⅰ+Ⅳ）。第四十章抗结核药物一、联合用药的协同机制

作用于相同机制的不同环节改变细菌壁或细胞膜通透性抑制抗菌药的灭活酶抑制不同的耐药群（抗结核药）第四十章抗结核药物二、联合用药的适应症

1.病因未明的严重感染2.单一抗菌药物不能控制的严重或混合感染，如肠穿孔后腹膜炎、感染性心内膜炎、败血症；3.长期用药细菌有可能产生耐药者，如结核、慢性尿路感染等；4.用以减少药物毒性反应，如两性霉素B和氟胞嘧啶合用治疗深部真菌，前者用量可减少，从而减少毒性反应；临床感染一般用二药联用即可，常不必要三药联用或四药联用。第四十章抗结核药物肝肾功能不全患者中的应用（1）肾功能减退肾功能减退时，避免使用主要经肾排泄且对肾有毒的药物，如两性霉素B、万古霉素及氨基苷类等。（2）肝功能减退避免或慎用氯霉素、林可霉素、红霉素、利福平、四环素类等。（3）新生儿禁用氯霉素、呋喃类和磺胺类药物，以免造成灰婴综合征、溶血、核黄疸；儿童应避免使用对生长发育有影响的四环素、氟奎诺酮类；孕妇应禁用四环素类、氯霉素、依托红霉素、氨基糖苷类、氟奎诺酮类、磺胺类第四十章抗结核药物第四十五章抗恶性肿瘤药

Anti-cancerdrugs第四十章抗结核药物恶性肿瘤常称癌症，是目前世界上死亡率较高,危害性较大的一种常见病.虽然它的病因,发病原理尚未完全清楚,但采用手术,放射,药物,免疫疗法,它们或多或少能够起到缓解和延长生命的作用.肿瘤化疗二大障碍：毒性反应，耐药性第四十章抗结核药物第一节抗恶性肿瘤药物的药理学基础第四十章抗结核药物一、抗肿瘤药物的分类

细胞毒类抗肿瘤药非细胞毒类抗肿瘤药第四十章抗结核药物二、抗肿瘤药物的作用机制和耐药机制细胞毒类抗肿瘤药物的作用机制第四十章抗结核药物第四十章抗结核药物Cellcyclenonspecificagents,CCNSA：细胞周期非特异性药物

能杀灭处于增殖周期各时相的细胞甚至包括G0期细胞的药物。Cellscyclespecificagents,CCSA（细胞周期特异性药物)仅对增殖周期中的某一期有较强作用的药物，对G0期不敏感。第四十章抗结核药物1CCNSA

(1)烷化剂(氮芥、环磷酰胺、噻替派等)

(2)抗生素(丝裂霉素、放射菌素D、博来霉素)(3)铂类配合物2.CCSA(1)作用于S期的药物：羟基脲、阿糖胞苷、甲氨喋呤、巯基嘌呤、溶癌呤等.(2)作用于M期的药物:长春新碱、长春碱、秋水仙碱第四十章抗结核药物二、非细胞毒类抗肿瘤药的作用机制三、耐药性产生第四十章抗结核药物CellmembraneDrugactivationDruginactivationGSTABCtransporterDrugtargetDrugInfluxDrugEffluxCellularstressSurvivalsignalsCellcyclearrestDNArepairApoptosisMGMTp21,p27,MDM2TP53,c-MYCTopⅡ第四十章抗结核药物近期毒性共有毒性1.骨髓抑制：是最常见的严重的不良反应，其中无明显抑制作用的有长春新碱、博莱霉素。2.消化道反应：恶心、厌食等3.脱发四、毒性反应第四十章抗结核药物特有毒性心脏毒性：多柔比星-心肌退行性变呼吸系统：博来霉素-肺间质纤维化肝脏毒性：L-门冬酰胺酶肾和膀胱：环磷酰胺-出血性膀胱炎，膀胱癌神经毒性：长春新碱-外周神经炎过敏反应：多肽类化合物、蛋白质类组织坏死和血栓性静脉炎：丝裂霉素第四十章抗结核药物第二节细胞毒类抗肿瘤药第四十章抗结核药物核苷酸脱氧核苷酸DNARNA（rRNA、mRNA、核蛋白体）蛋白质酶微管柔红霉素、依托泊苷抑制拓扑异构酶II抑制DNA合成放线菌素D嵌入DNA抑制RNA合成长春碱类抑制微管聚合6-巯嘌呤、6-硫鸟嘌呤抑制嘌呤合成抑制核苷酸转变甲氨蝶呤抑制嘌呤合成抑制dTMP合成阿糖胞苷抑制DNA聚合酶抑制RNA功能三尖杉酯碱抑制蛋白质合成L-门冬酰胺酶使门冬酰胺脱氨抑制蛋白质合成5-氟尿嘧啶抑制dTMP合成博来霉素损伤DNA，阻碍修复烷化剂、顺铂、丝裂霉素与DNA交叉联结嘌呤合成嘧啶合成第