血液学检验技术 课件 8.项目八：巨幼细胞贫血

单元二：红细胞相关疾病及其检验项目八DNA合成障碍性贫血 任务一叶酸和维生素B12代谢及检验目录项目八DNA合成障碍性贫血 任务二

巨幼细胞贫血的概述任务三

巨幼细胞贫血的实验室检查任务四

巨幼细胞贫血的诊断与鉴别诊断1.掌握巨幼红细胞贫血的概念、血象及骨髓象特点，诊断及鉴别诊断。2.熟悉叶酸、维生素B12检验指标及意义。3.了解叶酸、维生素B12代谢过程，巨幼细胞贫血形成机制。4.具有巨幼红细胞贫血血象、骨髓象检查能力，具有叶酸、维生素B12检验结果分析能力，具有巨幼红细胞贫血病例综合分析能力。5.学会依据临床表现、血象、骨髓象细胞形态特征及叶酸、维生素B12检验结果，对巨幼红细胞贫血做出诊断及鉴别诊断。学习目标项目八DNA合成障碍性贫血 任务一叶酸和维生素B12代谢及检验项目八DNA合成障碍性贫血 任务一：叶酸和维生素B12代谢及检验一、叶酸代谢叶酸（folicacid，FA）又称喋酰谷氨酸，由喋啶、对氨基苯甲酸及L-谷氨酸组成。性质极不稳定，容易被光和热分解。在人体内叶酸以四氢叶酸的形式发挥作用。1．来源及需求量：叶酸广泛存在于植物和动物制品中，人类自身不能合成叶酸，必须从食物中获得。正常成人每日约需叶酸200μg，儿童约100μg，婴儿约60μg，孕妇及哺乳期妇女需求量增加。体内叶酸的贮存量大约5～20mg，仅能供人体使用4个月左右。若补充不足，易致叶酸缺乏。任务一：叶酸和维生素B12代谢及检验一、叶酸代谢

2．吸收及转运：

多聚谷氨酸型叶酸单谷氨酸或双谷氨酸型叶酸N5-甲基四氢叶酸四氢叶酸多谷氨酸型叶酸甲基四氢叶酸形式储存任务一：叶酸和维生素B12代谢及检验一、叶酸代谢

3．排泄：叶酸及其代谢产物主要经尿液排泄，胆汁和粪便也有少量的叶酸排泄。每日排出约2～5μg。任务一：叶酸和维生素B12代谢及检验二、维生素B12代谢维生素B12（vitaminB12）又称钴胺素或氰钴胺，是唯一含金属元素的B族维生素，易溶于水和乙醇，耐热不耐酸碱，在pH值4.5～5.0条件下最稳定。1．来源：人体不能合成维生素B12，必须从食物中获取。含量丰富的食物有肉类、动物内脏、乳类、禽蛋和海洋生物等。其中肝脏含量最高，其储存量可供人体使用3～6年，一般不会造成维生素B12缺乏。但青少年发育阶段、素食者、妊娠、甲状腺功能亢进等，维生素B12的需求量增加。任务一：叶酸和维生素B12代谢及检验二、维生素B12代谢

2．吸收及转运：

食物中的维生素B12R-B12复合物IF-B12复合物B12

-转钴蛋白Ⅱ肝脏贮存胃回肠十二指肠血任务一：叶酸和维生素B12代谢及检验三、叶酸和维生素B12在DNA合成中的作用叶酸甲基四氢叶酸四氢叶酸ＤＮＡ合成VitB12任务一：叶酸和维生素B12代谢及检验四、维生素B12和叶酸的检验（一）叶酸的测定1.放射免疫分析法[实验原理]叶酸盐对蛋白质具有较高亲和力，可特异性结合蛋白质。用放射性竞争性蛋白结合法，向待检血清加入一定量的结合蛋白和放射标记的叶酸后，待检血清的叶酸与放射标记的叶酸竞争性地与结合蛋白结合，再用吸附剂除去游离的标记叶酸，检测其放射活性。其活性与待检血清(红细胞)叶酸含量成反比，与已知标准管对照，计算出叶酸含量。[参考区间]血清叶酸：成年男性8.61～23.8nmol/L，女性7.93～20.4nmol/L；红细胞叶酸：成人340～1020nmol/L。任务一：叶酸和维生素B12代谢及检验四、维生素B12和叶酸的检验（一）叶酸的测定2.化学发光免疫分析法[实验原理]待检叶酸与叶酸结合蛋白(FBP)-抗叶酸结合蛋白(鼠抗人单克隆抗体)偶联物中的FBP结合，形成带负电荷的聚阴离子FBP复合物。将FBP复合物移至纤维杯中，带负电荷的FBP复合物被纤维杯带正电荷的玻璃纤维静电捕获，于纤维杯中再加入蝶酸-碱性磷酸酶共轭体，与复合物中剩余的FBP位点结合，洗涤后再加入底物4-甲基伞花基磷酸钠，底物被碱性磷酸酶水解掉磷酸基后发出荧光，通过光学装置检测该荧光产物，进而检测叶酸的含量。[参考区间]血清叶酸：5.3～14.4µg/L；红细胞叶酸：192.1～577.1µg/L。任务一：叶酸和维生素B12代谢及检验四、维生素B12和叶酸的检验（二）血清维生素B12测定1.放射免疫分析法[实验原理]抗氧化剂和氰化钾在pH＞12的碱性环境下，可使血清中的维生素B12和载体蛋白分离，与加入的57Co标记的维生素B12竞争结合固定在微晶纤维颗粒上的维生素B12结合物，再除去未结合的标记维生素B12，检测其放射活性，对照标准曲线，即可检测血清中维生素B12的含量。[参考区间]成人(60岁以下)：148～660pmol/L；60岁以上(包括60岁)：81～590pmol/L。任务一：叶酸和维生素B12代谢及检验四、维生素B12和叶酸的检验（二）血清维生素B12测定2.化学发光免疫分析法[实验原理]基于微粒酶免疫检测(MEIA)技术，使待检血清的维生素B12与内因子（IF）包被的微粒结合，形成维生素B12-IF-微粒复合物。将复合物加入纤维杯时，复合物中的微粒与纤维杯表面的玻璃纤维结合，再加入维生素B12-碱性磷酸酶共轭体，形成维生素B12-IF-微粒-共轭体复合物。洗涤未结合的游离物质后，加入发光底物4-甲基伞花基磷酸钠,底物被碱性磷酸酶水解磷酸基而发出荧光，通过MEIA光学装置检测该荧光产物，继而检测维生素B12的含量。[参考区间]187～1059ng/L，＜157ng/L时为维生素B12缺乏。任务一：叶酸和维生素B12代谢及检验四、维生素B12和叶酸的检验（二）血清维生素B12测定[临床意义](1)血清维生素B12减低

常见于巨幼细胞贫血、髓鞘障碍症及脊髓侧束变性等。血清维生素B12减低对巨幼细胞贫血诊断及病因分析有重要意义。(2)血清维生素B12增高

可见于白血病、真性红细胞增多症、肝细胞损伤、某些恶性肿瘤等。任务一：叶酸和维生素B12代谢及检验四、维生素B12和叶酸的检验（三）血清维生素B12吸收试验(Schilling试验)[实验原理]给受检者口服放射性核57Co标记的维生素B120.5µg，2小时后肌注未标记的维生素B121mg，用于置换体内结合的维生素B12，使标记的维生素B12随尿排出。收集24小时尿液测定57Co排出量。尿排泄低于正常者应再另外服用动物源性内因子60mg并重复上述试验，以确定吸收不良能否被纠正。[参考区间]吸收正常者尿排泄的放射性活性为7％以上(核素标记法)。任务一：叶酸和维生素B12代谢及检验四、维生素B12和叶酸的检验（三）血清维生素B12吸收试验(Schilling试验)[临床意义]巨幼细胞贫血＜7％，恶性贫血＜5％。本试验可对维生素B12缺乏的病因进行分析，若恶性贫血患者补充内因子后维生素B12重吸收得到恢复，表明维生素B12缺乏是由于内因子缺乏引起的。以广谱抗生素代替内因子进行试验，若尿中57Co标记维生素B12排出增多，则提示维生素B12缺乏为肠道细菌过度繁殖与宿主竞争维生素B12所致。任务一：叶酸和维生素B12代谢及检验四、维生素B12和叶酸的检验（四）血清内因子阻断抗体测定[实验原理]血清内因子阻断抗体（IFBA）测定常采用放射免疫法。维生素B12需要与胃壁细胞分泌的内因子(IF)形成复合物后才能被吸收，内因子阻断抗体可阻断IF与维生素B12的结合，影响维生素B12的吸收。用57Co标记的维生素B12与血清中的IF结合，形成57Co维生素B12-IF复合物。当内因子抗体存在时，形成的复合物减少。检测其放射活性，与阳性对照管进行比较，可判断内因子抗体是否存在。[参考区间]健康人为阴性，比值≤1.00±0.10。比值≥阳性对照血清比值±0.10为阳性(放射免疫法)。任务一：叶酸和维生素B12代谢及检验四、维生素B12和叶酸的检验（四）血清内因子阻断抗体测定[临床意义]内因子阻断抗体阳性：多见于由维生素B12缺乏引起的巨幼细胞贫血、恶性贫血等疾病。本试验有助于查找维生素B12缺乏的原因，IFBA在恶性贫血患者血清中的检出率约为50％以上,可作为恶性贫血的筛查方法之一。任务二巨幼细胞贫血概述项目八DNA合成障碍性贫血 任务二巨幼细胞贫血概述一、概念巨幼细胞贫血（megablasticanemia,MA），又称脱氧核糖核苷酸（DNA）合成障碍性贫血。是由于维生素B12或叶酸缺乏或影响核苷酸代谢的药物使细胞核DNA合成障碍，引起细胞核发育障碍，致骨髓三系细胞核质发育不平衡以及无效造血导致的贫血。本病特征为外周血呈大细胞性贫血及中性粒细胞核右移，骨髓粒系、红系、巨核系三系细胞巨幼变。任务二巨幼细胞贫血概述二、病因和分类临床分类营养性巨幼细胞贫血叶酸缺乏维生素B12缺乏恶性贫血内因子缺乏其他原因所致的巨幼细胞贫血酶缺乏、慢性溶血、恶性病任务二巨幼细胞贫血概述分类常见缺乏原因或疾病叶酸缺乏摄入不足营养不良、婴幼儿、酗酒需要量增加婴幼儿及青少年生长发育期、妊娠及哺乳、甲亢、溶血性疾病、恶性肿瘤、脱落性皮肤病（皮肤癌、银屑病）吸收利用障碍慢性肠炎、热带口炎性腹泻、麦胶肠病及乳糜泻、空肠手术、药物干扰、先天性酶缺陷丢失过多血液透析维生素B12缺乏摄入不足营养不良（长期素食者、肉类食品缺乏）吸收利用障碍胃酸缺乏、内因子缺乏、慢性胰腺疾病、小肠细菌过度生长、回肠疾患、寄生虫竞争、先天性钴胺素传递蛋白Ⅱ缺乏药物抑制DNA合成嘌呤合成抑制药甲氨喋呤、硫代鸟嘌呤、巯基嘌呤等嘧啶合成抑制药甲氨喋呤、6-氮杂尿苷等胸腺嘧啶合成抑制药甲氨喋呤、氟尿嘧啶等DNA合成抑制药羟基脲、阿糖胞苷等其他原因先天性缺陷Lesch-Nyhan综合征、遗传性乳清酸尿症、甲基转移酶和亚氨甲酰基转移酶缺乏症未能解释的疾病MDS、对维生素B族反应性的巨幼细胞贫血任务二巨幼细胞贫血概述三、发病机制叶酸和（或）维生素B12缺乏DNA合成障碍核分裂和细胞增殖时间延长HB合成正常核发育落后、胞体增大巨幼红细胞血细胞生成减少、破坏增多任务二巨幼细胞贫血概述三、发病机制任务二巨幼细胞贫血概述四、临床表现血液系统中至重度贫血,一般起病较隐匿，常有头晕、乏力、面色苍白、活动后心悸气促。消化系统反复发作的舌炎，舌乳突萎缩，味觉消失，舌面光滑呈绛红色，即所谓的“牛肉样舌”。神经系统手足对称性麻木、刺痛、感觉异常、共济失调或步态不稳等。任务三巨幼细胞贫血的实验室检查项目八DNA合成障碍性贫血 任务三巨幼细胞贫血的实验室检查一、血象大细胞正色素性贫血，红细胞比血红蛋白减少更明显；红细胞大小不等，形态不规则，中心淡染区不明显甚至完全消失；异形红细胞增多，可见巨幼红细胞、有核红细胞、豪焦小体、嗜碱性点彩红细胞、嗜多色性红细胞。网织红细胞绝对值减少；白细胞数值正常或减低，中性粒细胞胞体偏大，核右移，细胞核分叶过多（分叶＞5个超过5％）；血小板数值正常或减低，可见大血小板。任务三巨幼细胞贫血的实验室检查二、骨髓象骨髓增生程度呈活跃或明显活跃，三系细胞均出现巨幼变，以红系为主，粒红比例降低或倒置。各阶段红细胞巨幼变，其比例常大于10％。原巨幼红、早巨幼红细胞比例增高。巨幼红细胞体积增大；核大而肿胀，核染色质呈疏松的细颗粒网状，似海绵或有蚕食感。可见核畸形、多核、核分裂象。胞核与胞质发育不同步，出现“核幼浆老”现象。任务三巨幼细胞贫血的实验室检查二、骨髓象任务三巨幼细胞贫血的实验室检查二、骨髓象1.原巨幼红细胞胞体较原始红细胞大，直径约18～30μm。核圆形或椭圆形，常偏位。核染色质细致，分布均匀、疏松，核仁2～4个。胞质丰富呈深蓝色，着色不均匀，核周淡染区明显。

各阶段巨幼红细胞形态特征：任务三巨幼细胞贫血的实验室检查二、骨髓象

2．早巨幼红细胞

直径约15～25μm，核大类圆形，染色质开始聚集，呈细颗粒网状；核仁模糊或消失；胞质丰富，呈深蓝色或灰蓝色。

任务三巨幼细胞贫血的实验室检查二、骨髓象

3．中巨幼红细胞

直径约10～20μm，胞体大，染色质聚集成细块，但较正常中幼红细胞细致，副染色质明显，呈略粗的网状，可见多核，胞浆丰富，呈典型的“幼核老质”。任务三巨幼细胞贫血的实验室检查二、骨髓象

4．晚巨幼红细胞

直径10～18μm，大多呈椭圆形。核较小，常偏于一侧，部分晚幼红有脱核障碍，可见多核及核碎裂现象。核染色质仍保持着网状结构痕迹。胞质量多，含丰富的血红蛋白，着色与红细胞一致或略带灰色,可见豪焦小体。任务三巨幼细胞贫血的实验室检查二、骨髓象粒细胞系略增生或正常，细胞比例相对降低，中性中幼粒细胞及以下阶段巨幼变为主，其中易见巨晚幼粒细胞和巨杆状核粒细胞，可见巨多叶核中性粒细胞。任务三巨幼细胞贫血的实验室检查二、骨髓象

巨核细胞系正常或减少，可见巨型核、分叶过多及核碎裂的巨核细胞，胞质内颗粒减少。任务三巨幼细胞贫血的实验室检查三、化学染色骨髓铁染色：细胞外铁、细胞内铁均增高。糖原染色：原始及幼红细胞呈阴性，偶见弱阳性。任务三巨幼细胞贫血的实验室检查（四）维生素B12检验（1）血清维生素B12测定

采用放射性免疫法进行测定，维生素B12＜75pmol/L为缺乏。采用化学发光酶免疫分析法，维生素B12＜187ng/L（＜100pg/ml）为缺乏。本项测定仅作为初筛实验，单纯血清维生素B12测定不能作为维生素B12缺乏的诊断。任务三巨幼细胞贫血的实验室检查四、维生素B12检验甲基丙二酰辅酶A↑琥珀酰辅酶A三羧酸循环甲基丙二酸↑维生素B12缺乏（2）甲基丙二酸测定

血清甲基丙二酸正常值为70～270nmol/L，尿液甲基丙二酸正常排出量为5mg/24小时尿。任务三巨幼细胞贫血的实验室检查四、维生素B12检验（3）高半胱氨酸测定正常值为5～16μmol/L，当维生素B12或叶酸缺乏时，高半胱氨酸转化为甲硫氨酸发生障碍，使血清高半胱氨酸的浓度增高。高半胱氨酸↑甲硫氨酸维生素B12或叶酸缺乏任务三巨幼细胞贫血的实验室检查四、维生素B12检验（4）维生素B12吸收试验（Schilling试验）

尿中排出量减少，巨幼细胞贫血＜7％，恶性贫血＜5％。本试验主要是对维生素B12缺乏的病因诊断而不是诊断是否存在维生素B12缺乏。若为内因子缺乏，加入内因子可纠正。任务三巨幼细胞贫血的实验室检查五、叶酸检验（1）叶酸测定

用放射免疫法检测，血清叶酸＜6.91nmol/L，红细胞叶酸＜227nmol/L为叶酸缺乏。血清叶酸易受食物中叶酸摄入的影响，红细胞叶酸值相对稳定，诊断意义更大。（2）脱氧尿嘧啶核苷酸抑制试验

当叶酸和（或）维生素B12缺乏时，脱氧尿嘧啶核苷对DNA合成过程中胸苷的掺入抑制发生障碍。加入所缺乏的叶酸和维生素后，此掺入障碍被纠正，即提示该维生素缺乏。（3）组氨酸负荷试验

叶酸缺乏时，组氨酸转化为谷氨酸的过程受到阻碍，中间产物亚氨甲基谷氨酸增多，从尿液中排出，尿中含量增高。因此试验阴性结果对排除诊断意义较大。任务三巨幼细胞贫血的实验室检查六、其他检验1．血清胆红素测定巨幼细胞贫血骨髓原位溶血，可以出现胆红素轻度增高，以间接胆红素增高为主。2．胃液检查恶性贫血患者胃液少，黏度大，胃酸缺乏，对组氨酸反应下降。任务四巨幼细胞贫血的诊断与鉴别诊断项目八DNA合成障碍性贫血 任务四巨幼细胞贫血的诊断与鉴别诊断一、诊断1.巨幼细胞贫血诊断标准：（1）临床表现：①贫血症状；②常伴消化道症状，如食欲缺乏、恶心，腹泻及腹胀等；舌质红、舌痛，舌乳头萎缩，表面光滑；③可有轻度溶血表现，如皮肤、巩膜黄染；④神经系统症状，主要为脊髓后侧束变性，表现为下肢对称性深部感觉及震动觉消失，严重的可有平衡失调及步行障碍，亦可同时出现周围神经病变及精神抑郁；任务四巨幼细胞贫血的诊断与鉴别诊断一、诊断（2）实验室检查：①外周血呈大细胞性贫血，多数红细胞呈大卵圆形，网织红细胞常减少；②白细胞和血小板可减少，中性分叶核粒细胞核分叶过多（5叶者＞5％或6叶者＞1％）；③骨髓增生明显活跃，红细胞系呈典型巨幼红细胞生成，巨幼红细胞＞10％。粒细胞系及巨核细胞系亦有