《食品经营许可证》延续申请表_第1页
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文档简介

《食品经营许可证》延续申请表原核准内容许可证编号经营者名称法定代表人(负责人)住所经营场所外设仓库地址(如有)主体业态□食品销售经营者(□批发□批零兼营;□含网络经营□网络经营;□含自动售货□自动售货)□餐饮服务经营者(□特大型□大型□中型□小型;□含网络经营;□中央厨房;□集体用餐配送;□使用自动设备现制现售食品)□集体用餐单位食堂(□学校食堂□托幼机构食堂□养老机构食堂□工地食堂;□含中央厨房□含集体用餐配送)经营项目食品销售:£散装食品和预包装食品销售(□含散装熟食□不含散装熟食□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□含特殊食品销售(□保健食品□特殊医学用途配方食品□婴幼儿配方乳粉□其他婴幼儿配方食品)□不含特殊食品销售)□散装食品销售(□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品;□含散装熟食□不含散装熟食)餐饮服务:£热食类食品制售£冷食类食品制售(£冷加工糕点制售£冷荤类食品制售£其他)£生食类食品制售£半成品类食品制售□自制饮品制售(□含自制生鲜乳饮品□不含自制生鲜乳饮品)□其他类食品制售食品经营管理:□食品销售连锁管理□餐饮服务连锁管理□餐饮服务管理有效期至年月日发证机关基本信息经济性质□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它职工人数(人)应体检人数(人)邮政编码E-mail布局流程、设施设备等内容变化情况□无□有(另附变化情况说明材料)许可证有效期限延续至年月日保证申明申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。本申请只涉及延续许可,除所附变化情况说明材料里提及的内容外其他内容未发生变化。申请人签字(盖章):委托代理人签字:年月日年月日委托书兹委托(委托代理人姓名)办理(单位名称)的《食品经营许可证》申请相关手续。委托事项及权限:1.□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;2.□同意□不同意修改自备材料中的填写错误;3.□同意□不同意修改有关表格的填写错误;4.□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书。委托期限:自年月日至年月日委托代理人签字:委托代理人联系方式:注:委托代理人身份证明附后。(

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