慢性病监测程序质控措施与评价指标

慢性病监测程序质控措施与评价指标医疗机构报告死亡补发病基层监测组织报告漏报调查、其他专题调查及健康体检诊疗医生填写《慢性病发病报告卡》24小时内本单位预防保健部门糖尿病、冠心病急性事件脑卒中、恶性肿瘤患者本院未报告！！！查询病历首页标记：糖尿病已报××肿瘤已报告未报病例，1周内

审核、录入在报告卡上标注“重复”每月定期

将纸质卡片上报县（区）疾控中心摘抄报告卡编号1、基层监测组织发现上述四种慢性病病例时，需及时进行登记，每月定期报送乡镇卫生院（或社区卫生服务中心）。2、乡镇卫生院（或社区卫生服务中心）收到后，查询”浙江省慢性病监测信息管理”系统，如为未报病例，于1个月内入户调查、填写报告卡及录入“浙江省慢性病监测信息管理系统”

3、每月10日前将纸质报告卡报送当地疾病预防控制中心，同时做好卡片交接的登记工作。死亡补发：乡镇卫生院（或社区卫生服务中心）每月对“慢性病监测信息管理”系统中的死亡数据库中患有上述四类慢性病的病例与慢性病发病数据库进行核对：①无发病报告的，于1个月内完成调查，补填慢病发病卡、网络补报，注意在发病卡上标注“死亡补发”字样，录卡时卡片类型选择死亡补报；②有发病报告的，无死亡日期与死亡原因的，应根据慢性病发病卡及《死亡原因证明书》确定死亡原因，并将死亡日期与死亡原因填写在“随访记录”中；同时录入“慢性病监测信息管理”系统。县（区）疾病预防控制中心于7天内逐张审核网络报告卡；于每月15号前抽查各医疗机构30%当月上报的卡片录入质量（少于30张全部抽查）撰写月度审核报告，反馈各单位及报送市、省疾病预防控制中心；市疾病预防控制中心每月20号前对所辖县（区）的网络数据库抽查20%的卡片进行审核及反馈，并将月度审核报告反馈各市及报送省疾病预防控制中心；省疾控中心每月抽查5％个案，每季度撰写审核报告，上报省卫生厅及反馈各市、县卫生局与CDC.初访

乡镇或街道防保医师或责任医师对区县CDC审核合格的报告卡进行初访，核实信息。

随访乡镇或街道防保医师每年对本监测区内完成初访的4类慢性病的现患病人随访1次。报告卡存放：县（市、区）CDC对于户籍为本地的发病报告卡进行统一管理，按照一定的顺序统一放置，便于检索与核对；本地医院报告的“死卡”应进行登记与统一管理；“重复卡”也应有序放置，便于核对；对于已完成年度报告分析的已死亡的病例报告卡应统一放置与归档。随访卡存放：乡镇卫生院（或社区卫生服务中心）对本乡镇居民的随访卡进行统一管理，按照一定顺序统一放置，便于检索与核对。

患者死亡或户籍迁出本市的随访卡应交相应县（市、区）CDC统一管理。各级医疗机构（县及以上医院，社区卫生服务中心）建立管理机制：各单位应有领导小组，负责协调院内各科室的出生、死亡与慢性病报告工作；指定专科专人负责报告卡的审核、录入及对本单位各科室的督查。慢性病监测负责人应报当地县区CDC备案，开展岗前培训；医疗机构健全各项制度：包括报告制度、自查制度和奖罚制度。(1)报告制度：各报告单位应根据监测程序要求制定本单位的报告制度。(2)自查制度：各医疗机构防保科每月至少1次对本单位的慢性病报告情况进行自查，并做好自查记录。每月按科室对检查结果进行反馈，监督临床医生对漏报病例进行补报。漏报率<5%(3)奖罚制度：医院对报病工作开展好的科室或人员给予适当的精神或物质奖励，对报病工作差的科室或个人给予一定的惩罚措施。加强资料审核。医院防保人员及时对上报的报告卡进行审核，报告卡审核率100%。合格卡片按照要求上报所辖县CDC；不合格卡片及时退回，要求报卡医生在规定时限内重新填写并报告，并做好退卡登记；乡镇卫生院（或社区服务中心）：每月召开责任医师例会，收集基层监测组织发现的慢病病例；每月对死亡库与发病库进行匹配，及时开展死亡补发明确初访责任人、初访方式与工作时限。要求初访及时率>90%,初访信息核实准确率>90%，重复卡率低于1%；每年随访率>90%,准确率>90%。审核资料：及时审核率95%以上。对于填报不完整、信息不准确或存在疑问的报告卡应退回医院重新填报。对各报告单位录卡质量进行审核：审核率100%。漏报调查:对辖区医疗机构开展每年2次医院漏报调查。3年1次居民漏报调查。死亡补发质控：每季度核对本县（区）死亡库与发病库，对辖区乡镇卫生院（或社区卫生服务中心）死亡补发核对工作进行质量控制。初访、随访复核：每年按5%的比例对辖区内各街道（或各乡镇）初访进行复核;每年2%比例随访复核。重复卡质控：重复建卡率本街道<1%，跨街道<2%.本区（县）低于2%。对于初访户籍核实的卡片重复建立随访卡的比例<2%;对报卡日期6个月内的可疑重复卡及时处理率90%以上。编码：及时汇总疑难编码病例（如肿瘤编码），编码准确率>80%.例会：1年召集所辖乡镇卫生院（或社区卫生服务中心）召开例会4次。培训：每年对所辖医疗机构监测人员开展培训审核资料：每月抽查各县（区）20%卡片进行审核，撰写月度审核报告；本市内跨区县重复建卡率低于5%.，本区县低于2%。每年质量督导1次，内容包括资料管理工作，原始卡抽卡成功率，对辖区医疗机构开展医院漏报抽查等。每年对所辖县（区）至少培训1次。报告数量：多途径报告来源（基层、死亡补发、开展专题调查时注意跟踪）医院漏报调查（1年2次，病案记录、门急诊记录、各辅助科室登记记录、配药记录）居民漏报调查（3年1次）死亡数据的比较（每月）报告质量：医院、县区、市、省四级审核卡片个案审核卡片填报质量－空缺项、逻辑问题卡片录入复核率数据库审核分医院/乡镇的报告数（慢性病报告率、死亡率）重复卡数与重复卡比例及时率（报卡及时率、审核及时率、初随访及时率）逻辑问题查询批量审核（逻辑问题卡片比例）百分比百分比诊断方法的百分比(最高诊断依据百分比)冠心病急性事件－心电图

脑卒中－CT/MRI糖尿病－报告卡填写了血糖值肿瘤－病理组织学医院等级的百分比（最高诊断单位的百分比）诊断年份与报告年份的百分比脑卒中病人诊断年份报告年份诊断年份报告年份例如报告年份2010年:(1527/2344)*100=65.1%抽查复核率

卡片填报与医疗机构原始记录的复核率；慢病卡片信息（已死亡的患者）与死亡卡片填写信息的复核率；

初访信息的符合率；

生存随访信息的符合率；

卡片填报与报告医疗机构原始记录的复核：（可结合医院漏报检查时开展，以核对疾病的诊断信息为主）；慢病卡片信息（已死亡的患者）与死亡卡片填写信息的复核率；（与死亡卡片的核对：核对患者基本信息及死亡时间与死亡原因）；（分乡镇抽查5－10张卡片进行二次调查，核对患者基本信息、疾病诊断名称、诊断时间及死亡时间与死亡原因）；

初访信息符合：核对患者基本信息（尤其是户籍）及疾病诊断名称、诊断年份、诊断依据（辅助检查）；随访信息符合：核对患者基本信息及生存状态（改变的时间与原因）报告及时率、审核及时率，在95%以上。填卡完整率、正确率、录入符合率95%以上。审核率100％。漏报率在5％以下。重复卡比例可比性－－统一的定义、诊断标准与ICD10编码完整性－－慢性病发病率、死亡率与漏报率正确性－－卡片逻辑问题等（百分比）、抽查复核（卡片填写、录入与初访信息）及时性－－确诊时间与录入、审核时间的间隔填报、录入卡：出生卡、死亡卡、4种慢病卡审核；院内自查：如手工填报的每月上报县区CDC纸质卡。零死亡报告证明：每年出具一次，要求单位盖章，上报当地CDC。死亡原因不明者：要在《医学死亡证明书》背面〈调查记录〉一栏填写病人症状、体征；如果是呼吸系统不明原因死亡病例，须填写体温是否超过38℃，是否有咳嗽、呼吸困难、抗生素治疗无效及肺炎或SARS的影象学特征，以及白细胞是否正常。

乡镇卫生院（防保站）、社区卫生服务中心：收集在家、外地或本院死亡（出生）的个案信息，填报死亡卡（或出生卡）；死亡病例要求30天内完成省网报告。收集本院就诊慢病的个案信息，填报，7天内完成省网报告摸底补漏;初访核实死亡（慢性病监测）信息，开展质量控制每月及时将报告卡上报CDC。

村级卫生所及其他医疗机构：收集死亡（慢病发病）信息，协助入户调查工作。集中业务培训1次每半年开展医院漏报调查及督导，上报省、市CDC居民漏报调查死亡、慢病个案信息审核月度审核报告、反馈每季度至少1次例会定期多部门数据核对死因回顾调查，每乡镇、街道抽查5-10例慢病卡片填报、录入及初访信息核实；年度考核年度报表年度分析报告业务培训日常技术咨询、指导每年至少1次对所辖县区现场质量督导月度审核报告、反馈年度分析报告慢性病监测的发展和规划监测程序的制定、修订专题调查的组织、实施人才队伍的建设和业务培训网络直报系统的建设和维护季度审核、反馈现场检查、督导考核年度分析报告监测对象及范围首次在监测医院就诊，诊断为各种类型伤害的病例，其诊断编码为ICD－10中的S00－T98。因同一伤害在本医院复诊的病例不作为监测报告对象。按照《浙江省医院伤害监测报告卡》的填报要求，收集伤害首诊病例的相关基础信息。伤害发生对象哨点医院就诊伤害个案填写网络报告一级审核二级审核、质量控制全省数据汇总/审核分析报告分发接诊医师/护士反馈医院防保科反馈市、辖区疾控中心反馈省疾控中心区县质控（考核）指标（1）医院漏报率：<5%；（2）报卡及时率：不低于95%；（3）区县审核及时率：不低于95%；（4）考核完成率：100%；（5）总抽查审核合格率（以省、市疾控中心所有抽查审核记录均值为准）：100%；（6）督导材料完整程度及上报及时性：相关表格及督导小结；（7）过程资料完整性：查培训资料（通知、签到表、讲义等）和业务技术指导登记表；（8）工作总结：各监测点县（市/区）疾控中心需在年底对辖区内各家伤害监测哨点医