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文档简介

关于员工自愿放弃治疗协议书甲方（以下简称“甲方”）：地址：____________联系人：____________联系电话：____________乙方（以下简称“乙方”）：身份证号码：____________联系方式：____________鉴于乙方因工作原因受伤或患病，经甲方安排医疗救治，乙方自愿放弃甲方提供的治疗方案，甲乙双方经充分协商，达成如下协议：一、乙方自愿放弃甲方安排的治疗方案，包括但不限于药物治疗、手术治疗、康复治疗等。二、乙方同意不再接受甲方安排的医疗救治，包括不再就诊、不再接受检查、不再接受治疗等。三、乙方自愿承担因放弃治疗可能导致的一切后果，包括但不限于病情恶化、伤残、死亡等。四、甲方在得知乙方决定放弃治疗后，不再承担乙方的医疗费用，包括但不限于住院费、手术费、药费等。五、乙方同意放弃对甲方的一切索赔权利，包括但不限于因放弃治疗导致的病情恶化、伤残、死亡等产生的索赔。六、本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（签字）：____________乙方（签字）：____________签订日期：____________关于员工自愿放弃治疗协议书（二）甲方（公司）：名称：____________________地址：____________________联系方式：________________乙方（员工）：姓名：____________________身份证号：____________________联系方式：________________鉴于乙方在工作中发生意外伤害/患病，需要接受治疗。经甲乙双方协商一致，就乙方自愿放弃公司提供的治疗方案事宜达成以下协议：一、伤病情况1.1乙方于____年____月____日发生伤病，导致需要治疗。1.2乙方伤病诊断结果为：____________________。二、治疗方案2.1甲方提供以下治疗方案：____________________。2.2乙方自愿放弃甲方提供的治疗方案，选择其他治疗方式/放弃治疗。三、自愿放弃理由3.1乙方基于个人原因，自愿放弃甲方提供的治疗方案。3.2乙方选择的其他治疗方式/放弃治疗，将自行承担相关风险和后果。四、协议效力4.1乙方自愿放弃治疗方案的事宜，已经甲乙双方充分协商，并经乙方确认。4.2本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。五、其他约定5.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。5.2本协议生效后，甲乙双方应遵守协议约定，共同履行协议。甲方（签字/盖章）：______________日期：____年

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