康复评定学第十九章常见疾病

第十九章常见病症评定李华南方医科大学附属深圳医院第一节压疮评定压力因素垂直压力、摩擦力、剪切力皮肤受潮湿或排泄物的刺激营养状况营养障碍是形成压疮的重压疮发生的原因年龄要因素一、压疮发生的原因和好发部位压疮的好发部位1仰卧位压疮好发生于枕骨粗隆、肩胛、肘部、脊椎体隆突处、骶尾、外踝、足跟等。2侧卧位好发于耳廓、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内踝、外踝。3俯卧位好发于前额、面颊、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足背脚趾等。4坐位好发于坐骨结节处。5二、压疮的分级与评定1．美国压疮协会压疮分级

评定分级评定标准I度局部皮肤有红斑但皮肤完整Ⅱ度损害涉及皮肤表层或真皮层可见皮损或水疱Ⅲ度损害涉及皮肤全层及皮下脂肪交界处可见较深创面Ⅳ度损害涉及肌肉、骨骼或结缔组织（肌腱、关节、关节囊等）Shea分级损害涉及表皮包括表皮红斑或脱落；损害涉及皮肤全层及其皮下脂肪交界的组织；损害涉及皮下脂肪和深筋膜；损害涉及肌肉或深达骨骼；损害涉及关节或体腔（直肠、小肠、阴道或膀胱）形成窦道。Yarkony－KIrk分级预后评定法危险度评估危险度评估量表包括制动、失禁、进食、营养状况、意识障碍等。评估对象神经系统疾病患者、年老体弱、营养不良者、肥胖患者、水肿患者、疼痛患者、石膏固定患者、大、小便失禁患者、发热患者。预后评定法Braden评分法：包括活动性、运动能力、摩擦和剪切力、湿度、感觉、营养6个因素。≤16分被认为具有一定危险性评分，≤12分属于高危患者应采取相应措施实施重点预防。Norton评分法：包括身体状况、精神状况、活动性、运动能力及二便失禁情况5个因素，评分越低危险度越高。第二节吞咽困难的评定制备期将食物磨碎形成食团。口腔期触发咽反射。咽期口咽处到食管入口段的快速短暂的反射运动通常不到1秒。食管期推动食团或液体由食管入口移动到胃。吞咽过程一、吞咽过程控制吞咽的肌肉和神经1三叉神经三叉神经运动纤维支配颞肌、咬肌、翼内肌和翼外肌，主要司咀嚼运动和张口运动。2面神经面神经运动纤维支配面部表情运动同时管理味觉和唾液分泌。3舌咽、迷走神经共同支配软腭、咽、喉和食管上部的横纹肌共同完成吞咽动作。4舌下神经支配舌肌运动。5明确吞咽困难是否存在。分析吞咽功能的障碍程度，判断代偿能力。提出合适的康复治疗方案，制定康复目标。找出引起吞咽困难的原因。评定目的二、常用的评定方法一般状况评定病史现病史、既往史、个人史、家族史。临床检查一般情况、精神状况、头面部。吞咽困难的综合评定由各有关专业人员一起组成评定小组进行评定。控制吞咽的颅神经评定三叉神经评定：检测颞肌和咬肌收缩力量；张口时下颌偏斜；面部有无感觉障碍。面神经评定运动功能：观察患者两侧额纹、眼裂和鼻唇沟是否对称有无一侧口角下垂或歪斜。味觉评定。舌咽、迷走神经评定运动功能：观察有无吞咽困难和饮水呛咳、悬雍垂是否对称感觉功能咽反射评定舌下神经评定视频荧光造影：调制不同黏度的造影剂让患者于不同体位下吞服，在荧光屏幕下摄录整个吞咽过程，然后进行反复和全面的观察分析舌、咽、软腭、喉等部位的活动状况，评价吞咽功能。反复唾液吞咽测试：测定随意引发吞咽反射的方法。0102吞咽功能评定饮水试验患者取坐位让患者饮水ml，观察饮水经过并纪录时间结果评分。X线造影录像。其他评定方法肌电图检查、咽下内压测定、声门电图检查、内镜检查。第三节排尿障碍评定

膀胱尿道的神经支配大脑支配中枢大脑皮质、基底神经节、脑干网状结构等对排尿均有控制调节作用。脊髓支配中枢脊髓支配中枢包括交感神经、副交感神经和躯体运动神经。周围神经支配盆神经、腹下神经和阴部神经。一、神经元性排尿障碍的特点神经元性排尿障碍的特点上运动神经元损伤的主要症状膀胱感觉缺失；可能出现逼尿肌过度活跃；可能有膀胱顺应性下降；括约肌在充水时功能正常在排尿时可能过度活跃；排尿表现为反射性的。膀胱感觉缺失；01逼尿肌不能收缩；02膀胱顺应性下降；03括约肌功能低下；04排尿需辅助用力。05下运动神经元损伤主要症状神经系统疾病的主要排尿功能异常逼尿肌反射亢进（DHR）：常用来01指神经性疾病引起的逼尿肌不稳02定；功能性膀胱出口梗阻03二、神经元性排尿障碍评定（一）分类1．尿潴留2．尿失禁（1）真性尿失禁：主要见于脊髓初级排尿中枢与大脑皮质之间联系中断，也见于阴部神经损伤患者。（2）假性尿失禁：多见于脊髓病变控制排尿的感觉或运动经路损伤脊髓初级排尿中枢活动受抑制。（3）压力性尿失禁：多见于排尿机能低下的中老年女性骨盆底部肌肉和韧带松弛尿道外括约肌张力低下。（二）神经元性排尿障碍评定1．尿动力学提问主要围绕尿失禁和排尿症状进行提问。2．实验室检查尿分析、放射学检查、静脉尿路造影、排尿期膀胱尿道造影、内窥镜检查、超声波检查。3．尿流动力学检查尿流率测定、膀胱测压、尿道功能测试、复合尿动力学检查、尿道外括约肌肌电图检查、压力－

EMG同步检查。常见的神经元性排尿障碍分析及评定大脑损害痴呆：多为紧迫性尿失禁，尿动力学显示逼尿肌无抑制性收缩膀胱容量缩小。脑血管病：初期多出现尿潴留。恢复期可出现尿频、尿急及紧迫性尿失禁。帕金森病：主要表现是尿频、尿急和运动紧迫性尿失禁。骶髓以上脊髓损害休克期：尿储留。休克期后：临床以尿储留多见。骶髓损害产生大量残余尿，排尿困难。周围神经损害糖尿病：主要表现排尿无力时间延长甚至间断性排尿或滴尿。外伤或术后：常见症状有排尿困难、尿意丧失、大量残余尿、尿潴留、充盈性尿失禁。第四节排便障碍评定一、常见的排便功能障碍（一）排便功能的解剖基础1．肛管、直肠的解剖2．排便的神经支配（1）副交感神经：副交感神经中枢位于S2～4的侧角其冲动经盆神经传出。兴奋时产生排便。（2）交感神经：交感神经起源于T11～L2的侧角，其纤维经腹下神经丛支配肠道。交感神经的功能在于保持对粪便的控制。（3）躯体神经：神经核位于S2～4的前角，其纤维支配肛门外括约肌和耻骨直肠肌。非排便期这些肌肉持续性收缩保持对粪便的控制功能。大肠和肛门的功能：吸收功能、传输功能、排便功能常见的排便功能障碍：便秘、粪便嵌塞、腹泻、排便失禁、肠胀气二、排便障碍评定（一）分类1．根据肠道发生病变的部位分类肠道传输功能障碍、肛管、直肠功能异常、结肠慢传输和出口梗阻。

2．根据神经损伤部位分类反射性大肠、弛缓性大肠。（二）评定内容排便次数、排便量、粪便性状、每次大便消耗时间、括约肌功能。常用的评估方法1肛门直肠指诊肛门张力、肛门反射、自主收缩。2结肠传输试验客观反映结肠内容物推进的速度从而判断是否存在肠道传输减慢而引起的便秘。3肛肠测压通过测定肛肠压力的异常变化可以了解某些肌肉的功能状况有利于疾病的诊断。4盆底肌电图检查主要用来了解肛门内外括约肌、耻骨直肠肌功能，区分肌肉功能的异常是神经原性损害、肌原性损害还是混合性损害。纤维结肠镜排除大肠器质性疾病。肛门自制功能试验评估粪失禁严重程度。自我观察日记核磁共振成像技术清晰地显示盆腔器官及盆底组织解剖结构。排粪造影在评定中的作用（四）排粪造影在评定中的作用

1．排粪造影作用在符合生理状态下对肛、直肠和盆底肌作静态和动态观察主要用于诊断肛、直肠的功能性疾病。

2．排粪造影的检查方法

3．排粪造影的测量指标肛管直肠角、会阴下降、耻骨直肠肌压迹、直肠阴道隔、直肠内脱垂和套叠的深度、直肠前突的深度、耻骨直肠肌压迹的长度与深度、直肠阴道距离、肛管宽度、直肠排空的估计。排粪造影的正常表现ARA增大、耻骨直肠肌压迹变浅或消失、肛管敞开和增宽、盆底抵抗力良好、直肠内钡剂接近全部排空。排粪造影的异常表现直肠黏膜脱垂、直肠全层内脱垂、会阴下降综合征、直肠突出、盆底痉挛综合征、孤立性直肠溃疡综合征、大便失禁。12第五节性功能评定一、正常性功能与残疾人的性满足正常性功能是由：①与异性接触；②性欲；③勃起；④性交；⑤射精；⑥快感（性欲高潮）；⑦授精，等一系列条件反射和非条件反射构成的复杂生理活动。性满足包括心理和躯体上的满足，即使是无性欲的残疾人为了解决配偶的性满足问题，甚至为了维持配偶关系，也需要进行性生活。2阴道润滑性下降5勃起功能障碍（ED）3性高潮延迟6早泻1性欲降低4性高潮缺失二、性功能障碍的类型逆行射精阴茎异常勃起不能射精阴道痉挛DCAB先天发育畸形1损伤2疾病3药物血管病药物、镇静安眠药、抑郁药、抗胆碱能药、组胺H2受体拮抗剂、激素4心