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文档简介

训练中热射病的预防和处置研究目录TOC\o"1-2"\h\u17499训练中热射病的预防和处置研究 123459一、EHS的定义
 121650二、EHS发病的风险因素 219808三、EHS的早期识别与诊断 26230四、热射病的预防措施 314016(一)培训和宣教 416204(二)训练前准备 45435(三)暑期训练中预防保障 413289(四)热射病预警情况下的特殊保障
 526850五、热射病的一线救治 632670(一)完善救治预案 68287(二)现场救治 615723参考文献: 7【摘要】劳力性热射病(EHS)是一种病死率很高的急症,起病急且识别困难。预防EHS发生的重点包括对环境的专业评估、预防措施的提前制订、发病内外风险因子的识别、热适应和耐力训练的事前进行、高风险人员的实时状态监测等。EHS发生后。救治成功的关键在干准确的现场设别及诊断。继而迅速实施有效的降温措施为EHS串者转入医院治疗赢得时间。本文对目前EHS患者从现场到医院的国内外救治现状进行综述,总结目前EHS识别、诊断、降温措施、医院内外救治的理念与原则,以期为医院内外EHS救治提供参考和借鉴。
【关键词】中暑;预后;热射病一、EHS的定义
根据病因学可将热射病分为经典型和劳力性两类。中暑(即经典型热射病)主要见于免疫功能低下者(如老人和儿童)。夏季时中暑的发病率和病死率都很高,常与暴露于湿热环境有关。据报道,2009-2010年美国有63.1%的急诊患者在6-8月发病,54.6%的经典型热射病需要住院治疗,3.5%死于急诊或医院。热射病的诊断及处置最重要的就是识别热射病患者后迅速实施有效的降温措施。EHS通常发生于因剧烈运动导致热应激的年轻、健康个体。无汗症并不是EHS的主要发病原因,有些无汗症患者甚至在发病前不断接受降温措施。在炎热天气条件下进行剧烈活动的个体(如军事人员、运动员和职业工人等),其EHS的发病风险大大增加,行为因素被认为是发病的主要原因。良好的身体素质和体力是EHS诊断的显著特征。因为在许多情况下,EHS的发生不一定在很高的环境温度下。相较于经典型热射病,EHS的死亡率(3%~5%)较低,这可能是由于在运动或锻炼前预先配置了相应的医疗条件,而这些医疗条件增加了人们对体温调节和心血管活动的应变能力。EHS的发病原因主要有:1.产热增加。在炎热高温季节或高温、高湿通风不良环境下劳动,防暑降温措施不足等。;2.机体散热减少。如湿度较大、过度肥胖、穿紧身或透气不良衣裤、先天性汗腺缺乏症、硬皮症、大面积皮肤烧伤后瘢痕形成、抗胆碱药、抗组胺药、抗抑郁药、β肾上腺素受体阻滞剂、利尿剂、酚噻嗪类药物,以及脱水、休克、心力衰竭等循环功能不全,均可导致散热障碍。;3.机体热适应能力下降。年老体弱、产褥期女性及患有心脑血管疾病等基础病的患者热适应能力相对较弱,同等环境下更易发病。二、EHS发病的风险因素人们在体力劳动、体能训练和运动赛事中超过自身所能承受的训练强度和热适应状态时,其患EHS的风险将大大增加。美国海医生疗队将EHS风险划分为内在风险因素(与个体相关)和外在风险因素(与环境、任务或两者都相关)。目前认为,发病的内在风险因素包括适应性差(如高龄>65岁、幼龄<15岁、嗜酒、久坐、肥胖等)、脱水、睡眠缺乏、疾病(如发热、胃肠炎、腹泻、呕叶、低钾血症、心肺疾病等)、对运动训练过分狂热、遗传易感性等,发病的外在风险因素包括药物因素如影响机体散热和减少出汗的药物(抗组胺药、抗胆碱药)、改变皮肤血流的药物(钙通道阻滞药、性激素)、降低心肌收缩力的药物(肾上腺素、钙通道阻滞药)、增加机体产热或使下丘脑体温调定点上升的药物(大剂量的苯丙胺类、水杨酸类药物等)、高湿热指数、过多的衣着和装备、低休息比、缺乏气候适应能力、较差的医疗监测等。三、EHS的早期识别与诊断有效治疗EHS.早期识别至关重要。若个体中心温度长时间超过40.5℃,出现后遗症的概率会大大增加。如果没有快速识别和诊断EHS,很可能会导致患者死亡。目前推荐将核心温度降低至40.5℃以下的时间应不超过30min,在30min内个体中心温度可以有反复变化,但不应再次超过40.5℃。EHS的诊断标准包括中枢神经系统功能紊乱和中心温度超过40.5℃。其症状和体征包括热和湿的皮肤、低血压、脱水和过度换气。中枢神经系统功能紊乱包括意识丧失、定向障碍、头晕、谵妄、癔症、具有进攻性、行为失常、呕吐、平衡障碍、左右摇摆及昏迷。当排除上述这些诊断标准时,EHS的诊断还可参考其他严重疾病(如脑外伤、低血糖和低钠血症)。值得注意的是,其他热相关疾病(如热衰竭、热晕厥和热痉挛)通常直肠温度会升高超过37℃但不会超过40.5℃。确定中心温度可加快对EHS的识别和处置。美国体育教练员协会(NationalAthleticTrainersAssociation,NATA)和美国运动医学院(AmericanCollegeofSportsMedicine,ACSM)推荐了最可靠的准确确定中心温度的方法,即测量直肠温度。测量直肠温度比较快捷和方便,虽然除ICU以外临床医务人员并不经常测量直肠温度,但是对EHS患者进行评估时,直肠温度是决定降温和转运决策的最主要证据。测量直肠温度的同时要注意直肠的血供情况,直肠温度的变化可能滞后,且由于降温处理可能导致温度变化。虽然测量直肠温度是最可靠的方法,但人们还是经常使用其他测量方法。对干那些没有运动和参与重体力劳动的个体其他测量方法可能更适合,但对于训练、运动和重体力劳动者这些测量方法则是不准确的。不过由于这些测量方法更方便且有创性更小(如经耳朵、骨膜、口、前额和腋窝等),所以更容
易被人们接受,但具有热射病风险的患者,其中心温度的评估不应采用这些测量方法。EHS在医院内诊断比医院外更具有挑战性。医院内诊断的准确性取决于EHS的发病时间,如果来医院之前降温措施得当,到达医院时患者的直肠温度可能已经下降,且不能有效反映患者的中心温度,其中枢神经系统功能紊乱也已不太可能发生,多脏器功能衰竭等表现可能因降温措施的实施时间长短而有所不同。
热射病的预防措施当外界气温持续超过35℃以上时,人体内的热量几乎都要通过出汗蒸发。在炎热的夏季或初秋,如果长时间在高温、高湿、强热辐射天气的环境下工作或活动,可造成体内积存热量逐渐增加,而出汗蒸发散热却越来越少,使体温调节功能发生紊乱,导致人体体温异常升高而发生中暑。中暑一般来说是因为温度变化太大,身体的温度调节功能无法负荷所导致。中暑又分为轻症中暑和重症中暑。轻症中暑:可表现为眩晕、头疼、面色潮红、口渴、大量出汗、全身乏力、心悸、脉搏快速、动作不协调等。重症中暑:包括热痉挛、热衰竭和热射病。重症中暑可以表现为这三种类型的混合型,可以导致死亡。老年人、婴幼儿、儿童、精神疾病患者及慢性病患者最易中暑。在高温天气里进行重体力劳动或剧烈的体育运动,即使是健康的年轻人也可能发生高温中暑,甚至死亡。(一)培训和宣教卫生人员带头组织培训,制作宣传展板、宣传手册等,引导全体空乘人员认识什么是热射病以及热射病的表现、处置、预防措施以及热习服的方法等。正确看待热射病的发生和训练的关系,树立刻苦训练、科学训练的良好导向,而不是因噎废食,为了避免热射病的发生而人为降低训练强度、降低训练达标标准,导致训练任务不能完成。(二)训练前准备1.确定环境危险程度级别在开始训练前,空乘组训者要根据当日的天气情况评估训练过程中热射病发生机率,方法是使用温湿度计测定当地环境的气温及湿度,然后对照热指数表,查看热指数,从而确定训练过程中发生热射病的危险程度。热指数在27~39时为黄色预警(警告、严重警告级别),此时高强度训练容易发生热射病;热指数在40~52时为橙色预警(危险级别),此时一般强度训练容易发生热射病;热指数在>52时为红色预警(极度危险级别),此时一般训练极易发生热射病。组训者要密切关注热射病预警,根据预警级别合理安排训练科目、训练时间和训练强度,积极组织医务人员做出相对应的保障措施,适时组织参训人员休息。2.确定人员个体情况个体因素是个体发生热射病的重要因素之一。人体在患病、紧张、睡眠不足、饮酒时对热的耐受性下降,极易发生热射病。因此,在训练前,组训者或卫生人员要主动询问参训者的身体状况,看是否有对训练不利的个体因素存在,参训者也应如实报告自己身体情况,不逞能蛮干。对于确实有不利因素存在的个体,要密切关注,做好标记,加强医学监督,也可预防性服用防中暑药物,确有必要时可终止其训练。(三)暑期训练中预防保障1.监测生命体征训练间隙,组训者要在阴凉通风处组织休息,参训者要摘下头盔、解开装具,确保身体能够顺利散热。卫勤保障人员应主动上前,询问参训者身体状况,并用红外耳蜗测温仪来测定耳温,用氧饱和度检测仪检测氧饱和度及心率。发现核心温度过高、心率过快、氧饱和度过低者,应迅速处置,视情况脱离训练,待恢复正常后方可继续训练。2.补充水、电解质除在阴凉通风处休息外,组训者及卫勤保障人员还要提醒参训者及时补充水及电解质,最简单的方法就是在饮用水中添加口服补液盐或携带榨菜。3.设置降温措施卫勤保障人员可在参训人员休息时嘱其使用风油精、酒精涂擦身体,进行蒸发降温,还可进行喷雾器喷雾降温,或直接用水从头上浇下。目的都是提高降温效率,增强训练中的热耐受性。(四)热射病预警情况下的特殊保障
1.黄色预警时的保障黄色预警时要关注高强度训练,除了做好一般保障措施外,训练前要对参训人员做简易的热耐受性筛查,可通过监测早晨脉率(晨脉)筛查热耐受性差的人员,通常晨脉>80次/min者热耐受性偏差,针对晨脉偏快者要询问饮食、睡眠、体力情况。即使评估能参加高强度训练,训练时也要带特殊标记,,重点抽查核心温度及心率情况,监督补水补盐。必需设立医疗保障点,医疗保障点物资包括冰块、饮用盐水、降温用水,并装备辅助降温设备。简易辅助降温方法,在训练中给予吸水海绵浇头、暴露部位皮肤喷雾机喷雾等措施可以有效地减低核心温度,预防热射病发生。2.橙色预警时的保障除黄色预警保障措施外,应增加训练前补充40mmol/L的氯化钠饮品500ml,可用1000ml饮用水里加2.5g食用盐配成。叮嘱超过30mini训练应中途补充含钠饮品500ml。每训练1h至少补充含钠饮品1000ml。每2km设置保障点1个,对重点人群进行核心温度(鼓膜温度)和心率监测。发现核心温度超过39℃时应暂停训练。在训练场放置降温浴池,水温以1~20℃为宜。3.红色预警时的保障发布红色预警时一般不安排高强度训练。但如果战备需要,训练不可避免时,保障措施除了橙色预警之外,还应增加∶每班配备鼓膜温度监测设备;每1km设置一个保障点,提供冰水等降温用水,对每个参训人员实施辅助降温(包括冷水浇面,喷空气冷水雾降温),保障点提供冷盐水供参训人员饮用。必要时参训人员可提前口服藿香正气滴丸预防热射病。跟训救护车内装备有持续有效降温设备。
五、热射病的一线救治(一)完善救治预案一套完整的救治预案,应该包括组织指挥、职责分工、携带物资、配属地域、救治流程、后送渠道、通讯联络几个方面,使得初见该方案的卫勤人员也能够一目了然,知道自己在何时何地应该做什么。救治预案并不是一成不变,要根据训练任务、训练条件、训练时间、训练地点的不同而及时修订。(二)现场救治1.识别热射病在高温高湿环境,高强度训练时如果有人出现恶心、呕吐、发热、头痛、步态不稳等先兆中暑症状,要立即测量鼓膜温度并判断中暑程度,并视情况停止训练。如果有人突然晕倒,丧失意识,要高度考虑热射病发生的可能,身边人员迅速卸下伤员装具、衣物解开,采用一切方法降温,呼叫临时救护点卫生人员,将伤员移至阴凉通风处,进行现场评估、对症处置。2.现场评估伤员到达临时救护点后需医生指挥,迅速进行现场评估及处置。评估内容包括意识、体温、心率、呼吸等。如果伤员出现意识丧失、昏迷,提示发生热射病的可能性很高;体温评估最好评估伤员核心体温,采用红外耳蜗测温仪来测定耳温,间接反映核心温度;心率和呼吸可用氧饱和度检测仪检测,其优点是读数迅速准确,而且在低灌注时测量也较为灵敏。3.迅速降温降温是热射病一线救治的核心,及时有效地降低体温是降低热射病死亡率的最重要手段。在临时救护点,卫勤保障人员一般安排至少1名医生、2名卫生员,配备带空调的救护车1台、储冰囊1个、冰袋若干、担架1副、喷雾器1套、红外耳蜗测温仪和氧饱和度检测仪各1台、液体和急救药品若干。当伤员转移至临时救护点后,应迅速脱下伤员衣物,用喷雾器喷雾降温,同时用衣物扇风,加强体表蒸发。还要监测生命体征,在颈部、腋下、腹股沟等血流丰富处放置冰袋。即使体温未见明显上升,为以防万一,也应实时监测体温或每隔5min检测耳温。与此同时,迅速建立静脉通路补液,必要时也可建立多条通路。若伤员体温持续上升,应立刻通知卫生连(队)值班人员,由救护车从临时救护点转运至卫生连(队),转运途中也应持续降温。卫生连(队)值班人员在接到通知
后,应迅速启动应急预案,准备好降温水浴床,急救药品、液体等。在进行水浴床降温时,要确保颈部以上露出水面,不影响呼吸功能。野外驻训时,如果不方便展开水浴床,可用野战水浴布代替,水浴布的四角提手提起后,可作为简易水浴床使用,达到降温目的。降温的同时,要持续对伤员进行心电监护、吸氧、补液,并做好对症处理,尤其是抽搐症状的控制,给予相应的镇静药物。4.迅速转运对于怀疑热射病的伤员在现场处置后,要尽快后送至有救治能力的医院。后送要按照"边降温,边转运;降温第一,转运第二"的原则进行。转运途中,需要有救治热射病经验的医师跟随,救护车空调保持常开,密切监测体温,并保持降温、补液、吸氧措施不间断。
总之,热射病是可防可治的疾病,在到达暑热气候之前提高参训人员热耐受性,做好热习服训练,高强度训练确保休息睡眠,避免带病训练,训练前、中、后注意补水、补盐问。医务人员对重点人员抽查核心温度,并有效地实施辅助降温措施,做好现场救治、紧急后送准备。以上措施可大大减少热射病发生率,减轻热射病危重程度,提高热射病救治的成功率。
热射病是军事训练中的常见疾病,是高强度运动发生猝死的主要原因,应当引起高度重视。训练不同于其他体育锻炼,基于训练的特殊目的性,训练计划不会因高温、高湿等环境因素而改变。同时,空乘部队驻地和训练地域常位于较偏远地区,远离体系医院,热射病早期救治更多依赖于空乘部队自身卫勤力量。在强军兴军目标要求下,空乘部队卫勤保障需要立足自身谋发展,将热射病预防理念向机关和营连推广,形成群策群防的态势,减少热射病发生;将救治措施向卫勤保障一线推进,提高热射病救治成功率,为空乘人员生命安全

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