胸痛的诊断与鉴别诊断

胸痛诊疗与判别诊疗重庆医科大学从属第一医院陈明1胸痛的诊断与鉴别诊断1/75

胸痛诊疗与判别诊疗2胸痛的诊断与鉴别诊断2/75胸痛定义

CHESTPAIN定义:胸痛是指颈部与上腹之间不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其它疾病引发。胸痛程度与个体痛阈相关，与疾病轻重程度不完全一致。首先应明确指出:对于胸痛首先要考虑是否由急性，潜在致命疾病引发，如急性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急性肺栓塞及自发性气胸。3胸痛的诊断与鉴别诊断3/75急性胸痛急性胸痛是急诊内科最常见病人群。有资料显示以急性胸痛为主诉病人占急诊内科病人5％～20％,在三级医院里更是占了20％～30％。急性胸痛临床表现千差万别,危险性也存在着较大差异。对于危及生命凶险疾病,如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等,需要在短时间内作出恰当诊疗和处理,倘若误诊或漏诊就会造成严重甚至是致命后果。4胸痛的诊断与鉴别诊断4/75急性胸痛反过来,假如把一些预后良好非心源性胸痛误诊为严重心源性胸痛,又会增加病人顾虑和心理负担,甚至影响其生活质量,而且会带来无须要医疗花费。所以,充分认识胸痛病人临床症状,及时恰当地进行判别诊疗,同时对其危险性给予准确评定并作出及时、正确处理,是临床医学中一个极为紧迫和主要课题。5胸痛的诊断与鉴别诊断5/75胸痛概述在临床工作中，突发急性胸痛很轻易让人想到ACS，不过实际上，仅15%-25%急性胸痛是由ACS引发！但ACS近年发病在我国城镇都有显著增加。所以，对急性胸痛诊疗及要首先想到ACS可能，也应主动寻找引发症状其它病因，不应将胸痛视为ACS特有症状，造成病人误诊。6胸痛的诊断与鉴别诊断6/75国外有一个回顾性研究发觉,在最终确诊为急性冠脉综合征15,608名急性胸痛病人中,有2,992人在急诊科被诊疗为非心源性胸痛。另一个研究则显示,快要3％在急诊室被诊疗为“非心源性胸痛”病人,在回家后30天内发生了恶性心脏事件。

急性胸痛误诊7胸痛的诊断与鉴别诊断7/75急性胸痛，急病之所急！！！年在北京进行一项急诊胸痛注册研究，连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例，结果显示:胸痛患者占急诊就诊患者4%；全部胸痛患者中，ACS患者占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%；急诊胸痛收住院百分比12.3%，未收住院胸痛患者在此次就诊30天后随访无事件率为75%，其余25%包含了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊情况。该调查提醒，ACS在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在急诊就诊胸痛患者中，可能漏诊、误诊包含ACS在内胸痛疾病百分比非常高。8胸痛的诊断与鉴别诊断8/75

胸痛是常见临床症状

美国拟诊ACS胸痛住院400万例/年

30万90万约80-90万200万

SCDAMIUAPNonCardiac9胸痛的诊断与鉴别诊断9/75胸痛临床特点

临床表现差异病种繁多严重者危及生命可救治性10胸痛的诊断与鉴别诊断10/75

当前胸痛诊治中存在主要问题高危急性胸痛患者就医等候时间太长；低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高；各种胸痛尤其是ACS治疗差异太大；胸痛规范诊治平台太少。

安全、有效、经济治疗方式势在必行。

11胸痛的诊断与鉴别诊断11/75

A.筛选可能危及生命高危患者；B.剔除低危患者,防止盲目住院,降低医疗费用。

急性胸痛判别与处理对策12胸痛的诊断与鉴别诊断12/75胸痛常见病因心血管源性1.心脏疾病:冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征），二尖瓣或主动脉瓣病变，心肌炎及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，X综合征等；

13胸痛的诊断与鉴别诊断13/75胸痛常见病因2.血管疾病:主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高压。14胸痛的诊断与鉴别诊断14/75胸痛常见病因非心血管源性1.肺脏及纵隔疾病:支气管炎，各种肺炎，胸膜炎，气胸，血胸，胸膜肿瘤，肺癌，纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。

15胸痛的诊断与鉴别诊断15/75胸痛常见病因非心血管源性2.消化系统疾病:食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石，胆囊炎等。16胸痛的诊断与鉴别诊断16/75胸痛常见病因3.肌肉骨骼疾病肋软骨炎,外伤或劳损,胸壁肿瘤,流行性肿瘤,流行性肌炎,多发性骨髓瘤,白血病对神经压迫或浸润。

17胸痛的诊断与鉴别诊断17/75胸痛常见病因

4.神经系统疾病肋间神经炎和其它压迫性神经病变。5.感染性带状疱疹,胸壁软组织炎,流行性胸痛。6.心理疾病焦虑或抑郁,惊慌发作或癔症。18胸痛的诊断与鉴别诊断18/75炎症外伤肿瘤或理化原因造成损伤组织内所产生各种化学物质或组织张力肋间神经感觉纤维脊髓后根传入纤维支配心脏及主动脉感觉纤维、支配气管、支气管及食管迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等胸痛胸痛发病机制与即刻疼痛相关

K+、H+、组胺与迟缓疼痛有联络缓激肽和5-羟色胺化学物质19胸痛的诊断与鉴别诊断19/75胸痛发病机制内脏疾病除产生局部疼痛外,因为某一内脏与体表某一部分接收相同脊神经后根传入神经支配,则来自内脏痛觉冲动抵达大脑皮质,除可产生局部疼痛外,还可出现对应体表疼痛感觉,称为放射性疼痛。如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。放射性疼痛20胸痛的诊断与鉴别诊断20/75胸痛临床表现胸壁病变心血管疾病呼吸系统疾病其它临床表现21胸痛的诊断与鉴别诊断21/75

急性冠脉综合征（ACS）Acutecoronarysyndromes在冠状动脉粥样硬化病变基础上,因为不稳定性斑块破裂,引发冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞）,而产生一组进展性临床综合征。22胸痛的诊断与鉴别诊断22/75Unstableangina

ornon–Q-wave

MITemporaryresolution

ofinstability

Futurehigh-risk

lesionAcute

MIACS病理生理:斑块破裂AdaptedfromYeghiazariansetal.NEnglJMed.;342:101-114.Plaque

ruptureThincapHigh

macrophage

contentLargelipidcoreIncomplete

coronary

occlusionComplete

coronary

occlusionSpontaneouslysis,

repair,andwallremodeling23胸痛的诊断与鉴别诊断23/75不稳定斑块破裂基础上血栓形成即“小斑块,大血栓”,是ACS病理生理基础。

不稳定斑块主要特征包含:(1)大脂质池;(2)薄纤维帽;(3)丰富炎性细胞;(4)斑块本身大多为造成血管腔轻中度狭窄病变;(5)轻易破裂。ACS病理生理24胸痛的诊断与鉴别诊断24/75AcuteCoronarySyndromeNonSTElevationSTElevation(>30min)UnstableAnginaMyocardialInfarctionNonQwMI

QwMINonSTElevationMI(CK-MB≥2倍上限，cTnT≥0.1μg/L)25胸痛的诊断与鉴别诊断25/75ACS症状学

心绞痛阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛,范围广泛而无明确界限,病人惯用手掌指示部位疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射常因劳累、饱餐严寒及情绪激动而诱发连续时间大多在数十秒到数分钟,伴有冷汗或恐惧感用硝酸酯制剂及休息后快速消失重复发作时主要临床特征26胸痛的诊断与鉴别诊断26/75ACS症状学急性心肌梗死剧痛、持久胸骨后绞痛可伴有发烧、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶活力增高,心电图呈进行性异常改变硝酸酯制剂无效27胸痛的诊断与鉴别诊断27/75其它高危胸痛患者1,急性主动脉夹层Acuteaorticdissection撕裂样疼痛；可出现休克。不治疗者,早期死亡率每小时达1%。

28胸痛的诊断与鉴别诊断28/75

主动脉夹层（动脉瘤）

本病因刺激血管外膜而呈胸骨后连续性剧痛,向背部放射不随呼吸及体位改变加重；病人成休克状,但血压仍较高,一侧桡动脉搏动减弱或消失,主动脉瓣还可闻及舒张期杂音；X线检验主动脉增宽,心脏血管彩超及增强CT可确诊。29胸痛的诊断与鉴别诊断29/75主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始一直沿申至髂动脉主动脉夹层DSCT成像30胸痛的诊断与鉴别诊断30/75

PE是指各种栓子(包含血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓)进入肺循环阻塞肺动脉或其它分支,引发肺循环障碍临床和病理生理综合征。

肺血栓栓塞

pulmonarythromboembolism,

PTE2.肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE)31胸痛的诊断与鉴别诊断31/75急性肺栓塞突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等症状；胸痛呈刺痛、绞痛,如累及胸膜,胸痛常于吸气时加剧,如累及隔肌,疼痛可向颈及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。是临床上中老年突然死亡主要原因之一,也是住院病人尤其是外科手术后病人突然死亡主要原因。32胸痛的诊断与鉴别诊断32/75急性肺栓塞临床诊疗心电图呈SⅠQⅢTⅢ图形,电轴右偏,可见肺型P涉及右束支传导阻滞图形。X线楔状阴影。动脉血气示低氧血症和低碳酸血症,D-Dimer大于500µg/L。多排强化CT可确诊。D-DimerD-Dimer测定对急诊排除肺栓塞有帮助,短期两次测定D-Dimer均低于500μg/L可基本排除急性肺动脉栓塞,但大于500μg/L不能确诊肺栓塞,其它栓塞性疾病如深静脉血栓形成时D-Dimer也升高。33胸痛的诊断与鉴别诊断33/75

肺栓塞症状:①呼吸困难(90%)，尤以活动后显著；②胸痛(88%)，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作；③咯血(30%)；④惊慌(55%)；⑤咳嗽(50%)；⑥晕厥(13%)等。临床有经典肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)患者不足1/3。34胸痛的诊断与鉴别诊断34/7535胸痛的诊断与鉴别诊断35/75胸痛三联征－－急诊一站式检验36胸痛的诊断与鉴别诊断36/75胸痛三联征－－急诊一站式检验37胸痛的诊断与鉴别诊断37/75肥厚性心肌病常有心前区疼痛,伴有心悸、乏力、晕厥、气急等；多在劳累后发生；心电图呈ST-T改变、左室肥厚、异常Q波；超声心动图可确诊。38胸痛的诊断与鉴别诊断38/75HOCM病理生理39胸痛的诊断与鉴别诊断39/7540胸痛的诊断与鉴别诊断40/75心肌炎急性心肌炎是年轻人胸痛主要原因感冒后发病胸痛非特异性,不规律,不猛烈多局限,短暂伴有心悸,气短等症状。41胸痛的诊断与鉴别诊断41/75二尖瓣脱垂

MitralValveprolapsesyndrome胸痛与劳累无关,含服硝酸甘油无效,平卧位可缓解,一些病人服普萘洛尔（心得安）可缓解；体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音；可见于10%健康青年女性；伴有其它功效性症状,如头晕、忧虑、过分换气等。42胸痛的诊断与鉴别诊断42/75急性心包炎突发胸部锐痛、刺痛或压迫感,呈连续性或间歇性；较为猛烈,可与呼吸相关,连续时间多短暂。多位于心前区及剑突下；体检可发觉心包摩擦音。43胸痛的诊断与鉴别诊断43/75肺动脉高压

肺动脉壁有痛觉神经末梢；当肺动脉高压时,可因动脉管壁扩张而出现胸痛；常伴有心悸、气急、咯血、发绀等症状；右心导管造影可确诊。44胸痛的诊断与鉴别诊断44/75呼吸系统疾病:胸膜炎与胸膜痛纤维素性胸膜炎各种病因所致胸膜炎引发胸痛以纤维素性胸膜炎最明显,呈刺痛或撕裂痛,多位于胸廓下部腋中线附近,随深呼吸加剧,可有胸膜摩擦音和摩擦感；隔胸膜炎可引发下胸部疼痛,常向肩、心前区或腹部放射,并伴有腹壁担心及压痛而误诊为腹部疾病；渗出性胸膜炎随渗出液增加胸痛逐步减轻。45胸痛的诊断与鉴别诊断45/75自发性气胸

突然以一侧猛烈胸痛而起病,并伴有呼吸困难及气胸体征,其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。但部分积气较少病者可只觉轻微胸痛,而无显著呼吸困难及气胸体征。46胸痛的诊断与鉴别诊断46/75纵隔气肿

多并发于自发性气胸,但也能够因为外伤等原因造成；纵隔气肿较严重时可引发胸痛,剧痛时可引发呼吸困难、发绀及心动过速,颈部及前胸部可出现皮下气肿；常位于胸骨后区,并放射至背、颈、肩以及臂等处。47胸痛的诊断与鉴别诊断47/75肺炎

球菌性肺炎常涉及胸膜,引发胸部刺疼；疼痛随呼吸和咳嗽而加剧；伴有畏寒发烧、咳铁锈色痰等症状。48胸痛的诊断与鉴别诊断48/75食管疾病急性食管炎、食管贲门失弛缓症,弥漫性食管痉挛,食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引发胸痛。胸痛特点是疼痛常位于胸骨后,多在吞咽时发作或加剧,常伴有吞咽困难。X线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊。常诉心尖部痛；自感呼吸困难,叹气样呼吸。49胸痛的诊断与鉴别诊断49/75腹部脏器疾病

溃疡病穿孔时可引发猛烈上腹痛,有时也可伴有下胸部疼痛,可有经典腹部体征；亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死,可出现左上腹及左下胸连续性剧痛,疼痛向左肩背部放射,可伴有发烧,恶心呕吐,脾肿大压痛并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等可引发右下胸痛,但各病均含有其它经典表现；50胸痛的诊断与鉴别诊断50/75腹部脏器疾病:胆石症、胆囊炎胆石症、胆囊炎是临床非经常见疾病,不少病人有时可类似心绞痛发作,但伴随胆囊切除,此症可消失,称为胆心综合征。在老年患者要注意和冠心病心绞痛判别诊疗,二者常合并存在,心电图、B超等检验有利于判别。51胸痛的诊断与鉴别诊断51/75胸壁病变1.胸壁外伤和感染局部有红肿热痛,有时出现液波感和淤点淤斑。2.带状疱疹常骤然起病,沿肋间神经分布,呈粟粒至绿豆大丘疹,继变为水疱,常发生在胸部一侧不越过中线,患部皮肤感觉过敏,呈刀割样剧痛或灼痛。52胸痛的诊断与鉴别诊断52/75胸壁病变3.肋间神经炎胸痛呈刺痛或灼痛,沿肋间神经分布,局部有压痛,以脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著。53胸痛的诊断与鉴别诊断53/75胸壁病变4.流行性胸痛多发生在夏秋季,青少年、儿童多见,起病突然,胸腹部肌肉痛、呈烧灼、刀割、痉挛、尖锐刺痛,随呼吸活动、咳嗽、啼哭、翻身而加剧,可伴有寒战高热、头痛、气急、呕吐、腹泻等。54胸痛的诊断与鉴别诊断54/75胸壁病变5.非化脓性肋软骨炎（Tietze病）好发于第1-4肋软骨,局部增粗,隆起、肿胀有压痛,青壮年多见,3-4周后可逐步消失。55胸痛的诊断与鉴别诊断55/75精神性胸痛功效性胸痛在年轻人和更年期女性出现胸痛中,功效性胸痛占有相当百分比,常见有心神经官能症、过分通气综合征等。表现多样、易变、短暂或连续；需要注意是精神性胸痛和器质性胸痛常合并存在双心病变56胸痛的诊断与鉴别诊断56/75循环呼吸消化胸痛骨骼肌神经系统明确病因诊疗与判别诊疗57胸痛的诊断与鉴别诊断57/75鉴别要素体格检验详问病史辅助检验相结合，快判断58胸痛的诊断与鉴别诊断58/75问询病史1.胸痛部位很多疾病引发胸痛,常有一定部位,胸痛部位有利于病因判断。如胸壁疾病所致胸痛常固定于病变部位,且局部多有显著压痛；胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较显著；心绞痛常在胸骨后或心前区。59胸痛的诊断与鉴别诊断59/75问询病史2.胸痛性质胸痛性质随各种疾病而有差异,疼痛程度有利于了解病情危急情况。如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛；心绞痛常呈压榨性痛,并伴有压迫感或窒息感；原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。60胸痛的诊断与鉴别诊断60/75问询病史3.胸痛时间及影响胸痛原因胸痛可呈阵发性或连续性,许多疾病发生胸痛时间颇具经典特点心绞痛常于用力或精神担心时诱发,呈阵发性,普通连续1-5min即缓解心肌梗死常呈连续性剧痛,虽含服硝酸酯类药品不能缓解疼痛61胸痛的诊断与鉴别诊断61/75问询病史3.胸痛时间及影响胸痛原因心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧食管疾病疼痛常于吞咽时发作或加剧62胸痛的诊断与鉴别诊断62/75问询病史4.胸痛伴随症状许多疾病除胸痛外,常伴有其它症状,在诊疗上含有一定价值如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽食管疾病所致胸痛常伴吞咽困难肺结核、肺梗死、原发性肺癌胸痛伴有咯血63胸痛的诊断与鉴别诊断63/75问询病史5.既往病史既往病史对胸痛诊疗含有主要参考价值心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况,控制好坏。肺梗死常有心脏病或近期手术史或长久卧床等急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史64胸痛的诊断与鉴别诊断64/75体格检验胸痛病人应进行全方面体格检验,尤其重视心肺体检1.生命体征首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征检验,血压检验应注意四肢血压差异,注意有没有奇脉；65胸痛的诊断与鉴别诊断65/75体格检验2.普通状态包含有没有皮肤苍白,出汗、有没有发绀、气急、有没有颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊疗也有一定意义,不应遗漏；66胸痛的诊断与鉴别诊断66/75体格检验3.胸部检验对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变,往往经视诊及触诊即可做出诊疗,所以应注意胸部有没有皮疹、红肿、局部压痛等；仔细进行心肺体检。67胸痛的诊断与鉴别诊断67/75体格检验4.腹部体检有没有压痛、反跳痛、肌担心及莫非征等,有利于腹部疾病判别。5.其它部位另外还应注意有没有脊柱畸形、压痛、叩击痛等。68胸痛的诊断与鉴别诊断68/75辅助检验

X线胸片心电图试验室检验血常规心肌损伤标志物检测D-Dimer；超声检验心脏及腹部其它大血管CT心脏多层CT（MCT）69胸痛的诊断与鉴别诊断69/75惯用心肌损伤标志物检测2h内升高,12h内高峰,24~48h内恢复正常3~4h后升高,24~48h高峰,10~14d恢复正常6~10h后升高,12h内高峰,3~4d恢复正常心肌损伤标志物改变特点肌钙蛋白I（cTnI）肌酸激酶同工酶（CK-MB）天门冬酸氨基转移酶（