粪菌移植的临床应用

粪菌移植(yízhí)能治大病(dàbìnɡ)的-----“民间偏方”

共三十五页内容提要(nèirónɡtíyào)肠道菌群分布特点(tèdiǎn)及功能粪菌移植定义及发展史粪菌移植适应症粪菌移植的方法粪菌移植的安全性及效果评估粪菌移植展望共三十五页肠道菌群分布(fēnbù)特点共三十五页黏膜(niánmó)深层：类杆菌、消化链球菌、韦荣球菌和优杆菌

黏膜表层(biǎocéng)：大肠杆菌和肠球菌

黏膜中层：双歧杆菌和厌氧乳杆菌肠道菌群分布特点共三十五页肠道菌群功能(gōngnéng)肠道菌群在调节代谢、调控炎症、调控肠道上皮发育、诱导先天性免疫、参与物质代谢等方面发挥重要作用肠道菌群紊乱与感染性疾病、免疫性疾病和代谢性疾病的发生和发展具有密切的关系(guānxì)重建肠道菌群主要有三种途径：抗生素、益生菌和FMT共三十五页内容提要(nèirónɡtíyào)肠道菌群分布特点(tèdiǎn)及功能粪菌移植定义及发展史粪菌移植适应症粪菌移植的方法粪菌移植的安全性及效果评估粪菌移植展望共三十五页粪菌移植(yízhí)定义粪菌移植（FecalMicrobiotaTransplantation，FMT）：是从健康人粪便中分离功能菌群，然后移植到患者消化道，通过重建(zhònɡjiàn)患者肠道菌群而实现对疾病的治疗2012年，BorodyandKhoruts将粪菌移植定义为一种特殊的器官移植BorodyTJ，etal.NatRevGastroenterolHepatol,2012,9(2):88-96共三十五页粪菌移植(yízhí)发展史起源在中医东晋（317~420年）时期，葛洪著《肘后备急方》记载用新鲜的粪汁或发酵的粪水治病：“饮粪汁一升，即活。”明代李时珍所著的《本草纲目》记载了多达二十多种用人粪治病的疗方用来治疗严重(yánzhòng)腹泻、发热、腹痛、呕吐等共三十五页粪菌移植(yízhí)发展史发展在西医1958年美国外科医生BenEiseman等首次报导FMT治疗严重伪膜性肠炎1983年FMT治疗难辨梭状芽孢杆菌感染（ClostridiumDifficileInfection，CDI)1989年，Borody用以治疗慢性便秘、溃疡性结肠炎、克罗恩病目前，全球范围内共治疗500例CDI病例，成功率高达90%以上由于全球CDI的挑战，胃肠道微生物复杂性在健康中和和预防疾病的作用凸现，粪菌移植引起了极大的关注2012年7月《美国胃肠病学杂志》重点推荐了Brandt等最新应用粪菌移植治疗难辨梭状芽孢杆菌感染多中心研究结果，成功率高达98%，其中91%的患者通过(tōngguò)一次移植即可治愈2013年《新英格兰医学杂志》报道了粪菌移植成功治疗难辨梭状芽孢杆菌相关性疾病，其效果显著优于万古霉素2014年，粪菌移植技术被美国《时代》周刊评为2013年十大医学突破之一共三十五页内容提要(nèirónɡtíyào)肠道菌群分布特点(tèdiǎn)及功能粪菌移植定义及发展史粪菌移植适应症粪菌移植的方法粪菌移植的安全性及效果评估粪菌移植展望共三十五页粪菌移植(yízhí)适应症胃肠道疾病适应症难辨梭状芽孢杆菌(gǎnjūn)感染肠炎(伪膜性肠炎)（CDI）炎症性肠病（IBD、UC）抗生素相关性腹泻肠易激综合征（IBS）复发性CDI坏死性小肠结肠炎顽固性便秘食物肠道过敏自身免疫相关性肠病共三十五页粪菌移植(yízhí)适应症非胃肠疾病适应症帕金森病慢性疲劳综合征多发性硬化肥胖症代谢综合症肌痉挛-肌紧张障碍综合重度抑郁症严重失眠特发性血小板减少(jiǎnshǎo)性紫癜(ITP)类风湿关节炎口臭痤疮共三十五页粪菌移植(yízhí)作用机制大量补充肠道的有益菌抑制肠道的致病菌补充抗菌物质补充免疫抗体(SIgA)调节肠道内环境，改善肠道的舒适度修复病变的肠黏膜下调或上调细胞因子补充各种(ɡèzhǒnɡ)消化酶促进肠道的营养物质吸收调节肠道菌群与脑的信号通路共三十五页内容提要(nèirónɡtíyào)肠道菌群分布特点及功能粪菌移植定义(dìngyì)及发展史粪菌移植适应症粪菌移植的方法粪菌移植的安全性及效果评估粪菌移植展望共三十五页供体选择(xuǎnzé)绝对排除标准未能提供知情同意书当地微生物感染(如致病性细菌、病毒、卵子和寄生虫)正在患传染病者恶性肿瘤化疗者慢性(mànxìng)胃肠道疾病消化性溃疡病胃食管返流病胃肠道息肉炎症性肠病肠易激综合征慢性便秘旅行者腹泻当前有胃肠道症状抗生素治疗者免疫抑制药物和生物制剂的治疗者对肠道微生物群的药物影响（如质子泵抑制剂,促胃肠动力药、类固醇、阿司匹林、益生菌等)高风险的生活方式(如静脉吸毒、性风险行为等)相对排除标准胃肠道外科手术史代谢综合征糖尿病异常的身体质量指数(要在18-25岁之间，kg/m2)系统性自身免疫性疾病过敏性疾病(如哮喘和湿疹)慢性疼痛综合征(如慢性疲劳综合症和纤维肌痛)神经疾病共三十五页粪菌移植(yízhí)成人供体的筛查类别项目血清学检查1.血常规、肝肾功、电解质、凝血功能、血脂全套2.乙肝两对半+丙型肝炎病毒（HCV-Ab）+HIV-Ab、梅毒3.结核：T-spot4.病毒学检测：CMV、EBV5.寄生虫：寄生虫全套6.食物过敏原（SIgE）7.炎症指标：CRP、ESR粪检1.粪便常规+OB2.粪便找真菌+找虫卵（白色念珠菌、寄生虫卵）3.粪便普通细菌培养+药敏（沙门氏菌、志贺氏菌）、难辨梭菌toxinA/B4.病毒学：轮状病毒抗原其他检查1.胸片（结核）2.心电图3.C13呼气检查4.腹部B超5.血压测定共三十五页粪菌移植(yízhí)受者的筛查类别项目血清学检查1.血常规、肝肾功能电解质、凝血功能、血脂全套2.乙肝两对半+丙型肝炎病毒（HCV-Ab）+HIV-Ab、梅毒3.结核：T-spot4.病毒学检测：CMV-DNA、EBV-DNA5.风湿、免疫全套+ANCA6.炎症指标：CRP、ESR7.肿瘤标志物：CEA8.食物过敏原（SIgE）粪检1.粪便常规+OB2.粪便找真菌+找虫卵（白色念珠菌、寄生虫卵）3.粪便普通细菌培养+药敏（沙门氏菌、志贺氏菌）、艰难梭菌toxinA/B检测4.病毒学：轮状病毒抗原其他检查1.胸片（结核）2.心电图3.C13呼气检查（Hp）4.腹部B超5.CTE6.肠镜+活检+肠黏膜CMV-DNA检测+肠黏膜TB-DNA检测共三十五页粪菌液的制备(zhìbèi)—器械准备粪菌分离手术间无菌手套、手术衣灭菌器械（烧杯、烧瓶(shāopíng)、漏斗、玻棒、压舌板、换药碗、纱布）治疗盘50ml注射器×6支生理盐水500ml×1袋共三十五页粪菌液的制备(zhìbèi)流程方法一供菌者于术晨排新鲜粪便于灭菌容器中，称取其中成形软便部分约100g置于灭菌烧杯中加入约37℃生理盐水25ml搅拌成匀浆状用双层无菌纱布过滤后得到棕黄色混浊液体，将其注入灭菌玻璃瓶中留存备用方法二取50g新鲜粪便样本放入容器中加生理盐水250ml进行搅拌将搅拌混匀后的粪菌液置于氮气生物工程厨内分别用直径2.0、1.0、0.5、0.25mm钢丝滤网从粗到细逐级过滤以除去大颗粒(kēlì)物质得到少渣菌液将少渣菌液冰上转运至实验室，离心半径6cm，6000r/min，离心15min，得到悬浮于溶液上1/2菌液所得菌液一般于室温条件下直接用于FMT移植，也可加入无菌甘油后置于-80℃液氮中保存，最长可保存８周共三十五页粪菌移植(yízhí)的途径经鼻胃（肠）管或胃镜活检(huójiǎn)通道将粪菌液注至十二指肠，30min后可正常饮食经结肠镜活检通道将菌液自回盲瓣开始，边缓慢退镜边喷洒，直至粪菌液遍布全结直肠以100ml上清液隔日１次行保留灌肠经皮内镜下盲肠造口置管术建立菌液移植通道，此通道可留置使用，疗效确切口服粪菌胶囊共三十五页粪菌液的移植(yízhí)量成人(chéngrén)结肠移植量300ml，保留4h上消化道移植量为65-75ml<200ml治愈率80%，复发率6.2%>500ml治愈率97.3%，复发率4.7%共三十五页粪菌移植(yízhí)方式的比较经上消化道给予的问题黄金(huánɡjīnjīn)汤不可口臭味（异物）呕吐等低位结肠微生物不适合肠道生理学可能破坏局部的肠道正常菌群平衡共三十五页粪菌移植方式(fāngshì)的比较结肠镜优势直观(zhíguān)评估结肠粘膜的病变程度并排除合并疾病“冲洗”异常宿主微生物群，促进供者的微生物群植入减少肠道病变中的细胞因子实用性，安全，操作简单等共三十五页内容提要(nèirónɡtíyào)肠道菌群分布(fēnbù)特点及功能粪菌移植定义及发展史粪菌移植适应症粪菌移植的方法粪菌移植的安全性及效果评估粪菌移植展望共三十五页粪菌移植(yízhí)的禁忌症发热肠梗阻、肠穿孔、肠出血胃及十二指肠溃疡严重(yánzhòng)免疫缺陷者多器官功能衰竭共三十五页粪菌移植(yízhí)的注意事项严格遵守粪菌移植的适应症、禁忌症一定要签署知情同意书粪便要新鲜，最好在1-2小时内完成移植操作过程严格无菌粪菌移植术中术后密切观察(guānchá)病情变化，操作动作轻柔，防止肠穿孔等并发症共三十五页粪菌移植(yízhí)的安全性全世界已经治疗超过5000例，尚未报道严重的不良事件缺乏有效对照资料、无高质量临床实验证据FMT适用于治疗常规(chángguī)手段治疗失败的肠道细菌相关性疾病，是选择性治疗，而不是治疗普通疾病或者严重疾病的初级治疗共三十五页粪菌移植常见(chánɡjiàn)并发症及处理粪菌移植后可能出现腹胀、腹泻、呕吐、发热等，应对症及补充电解质液体，并寻找发生的原因操作过程中可能出现上下消化道黏膜损伤、出血、穿孔、感染，应立即请外科会诊防止正常粪便污染。供菌者留粪时间过长而造成粪菌被污染，应及时进行粪菌移植术其他可能发生的无法预料的或不能防范的并发症对出现上述并发症者即刻转入(zhuǎnrù)重症病房观察和治疗共三十五页粪菌移植术后随访(suífǎnɡ)移植日期/方式/量大便性状大便次数便血脉搏体温HbESRCRP内镜发现总体评价T-W评分Mayo评分移植术前术后当天术后第1天术后第2天术后第3天术后第7天术后2周术后3周术后4周术后2月共三十五页粪菌移植的成功(chénggōng)标准（UC）粪菌移植有效标准(biāozhǔn)（在粪菌移植2w时进行评估）粪常规中红细胞、白细胞及粘液明显减少或正常2w时复查肠镜示肠道黏膜病变显著好转结合患者症状及肠镜结果，行Mayo评分，以Mayo评分比基线值（移植前一天）下降≥30%及≥3分，且便血的评分降幅≥1或该项为0分或1分，作为粪菌移植治疗有效的标准共三十五页内容提要(nèirónɡtíyào)肠道菌群分布特点及功能粪菌移植定义(dìngyì)及发展史粪菌移植适应症粪菌移植的方法粪菌移植的安全性及效果评估粪菌移植展望共三十五页粪菌移植(yízhí)的未来通过DNA测序检测明确具体的功能菌群,进行特异性的菌群移植,可能会提高移植的安全性FMT所构造的菌群间相互作用的微环境,是否是治疗有效的关键FMT能否会导致细菌的变异FMT能否会引起(yǐnqǐ)继发性炎症性疾病,甚至是肿瘤FMT途径多样化，适应性提高共三十五页总结(zǒngjié)利用FMT治疗疾病的历史虽然久远，但是人类对肠道菌群认识还很少，FMT的适应证、有效性、安全性和机制尚待深入研究，推进(tuījìn)标准化FMT尚待更大努力FMT的重要疗效是吸引医生和微生物学家为之探索的不竭引力随着微生态时代的逐步靠近，FMT不再只是老故事，而是具有重要疗效的新技术