常见脑血管病的诊断和治疗

常见脑血管病的诊断和治疗四川大学华西医院神经内科

脑血管疾病(CVD)是各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍导致局限性&

弥漫性脑功能缺损的临床事件概念CVD是神经系统常见病&多发病死亡率约占所有疾病的10%是目前人类疾病三大死亡原因之一50%~70%的存活者遗留瘫痪\失语等严重残疾给社会&家庭带来沉重负担

脑卒中年发病率109.7~217/10万患病率719~745.6/10万死亡率116~141.8/10万男:女=1.3~1.7:1

发病率\患病率\死亡率随年龄增长

65岁以上人群增长极显著

75岁以上发病率是45~54岁组5~8倍流行病学①依据神经功能缺失持续时间短暂性脑缺血发作(TIA)

脑卒中脑血管疾病分类②依据病情严重程度小卒中(minorstroke)

大卒中(majorstroke)

静息性卒中(silentstroke)脑血管疾病分类③依据病理性质缺血性卒中(ischemicstroke)--脑梗死脑血栓形成脑栓塞出血性卒中(hemorrhagicstroke)

脑出血蛛网膜下腔出血脑血管疾病分类表8-1

我国脑血管疾病分类草案Ⅰ．颅内出血1．颈动脉系统1．蛛网膜下腔出血2．椎-基底动脉系统2．脑出血Ⅳ．脑供血不足3．硬膜外出血Ⅴ．高血压脑病4．硬膜下出血Ⅵ．颅内动脉瘤II．脑梗死(颈动脉系统&椎-基底动脉系统)Ⅶ．颅内血管畸形1．脑血栓形成Ⅷ．脑动脉炎2．脑栓塞Ⅸ．脑动脉盗血综合征3．腔隙性梗死Ⅹ．颅内异常血管网症4．血管性痴呆Ⅺ．颅内静脉窦及脑静脉血栓形成III．短暂性脑缺血发作Ⅻ．脑动脉硬化症脑血液供应

颈内动脉系统椎-基底动脉系统1.脑动脉系统图8-1

脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位)

大脑浅静脉分三组大脑上静脉汇集大脑皮质大部分血流→上矢状窦大脑中静脉汇集大脑外侧沟附近血液→海绵窦大脑下静脉汇集大脑半球外侧面下部&底部血液→海绵窦&大脑大静脉2.脑静脉系统脑血液供应脑静脉静脉窦

大脑大静脉包括:

大脑内静脉(由丘脑纹状体V\透明隔V\丘脑上

V\侧脑室V组成)

基底静脉(由大脑前V\大脑中V\下纹状体V组成)

下矢状窦接受大脑镰静脉注入直窦2.脑静脉系统

大脑深静脉主要是大脑大静脉(Galen静脉)

深\浅两组静脉血液经乙状窦由颈内静脉出颅脑血液供应图8-5

颅内静脉窦：示上矢状窦\下矢状窦\直窦\海绵窦\横窦

\乙状窦(侧面观及上面观)侧面观上面观

成人脑重约1500g,占体重的2%~3%

血流量丰富(750~1000ml/min),占心搏出量20%

代谢极旺盛,脑组织耗氧量占全身的20%~30%

能量主要来源于糖有氧代谢,几乎无能量储备脑血液循环调节&病理生理

脑组织对缺血\缺氧十分敏感氧分压&血流量显著↓可引起脑功能严重损害

缺血&缺氧病理状态自动调节机制紊乱→血管扩张→脑水肿&ICP↑

缺血区过度灌注&脑内盗血CBF与脑灌注压成正比,与脑血管阻力成反比

颅外(椎动脉\锁骨下动脉\无名动脉)狭窄&闭塞

→脑外盗血,如锁骨下动脉盗血综合征脑血流(cerebralbloodflow,CBF)自动调节机制脑血液循环调节&病理生理1.血管壁病变动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化--最常见动脉炎--结核性\梅毒性\结缔组织病先天性血管病--动脉瘤\血管畸形血管损伤--外伤\颅脑手术药物\毒物\恶性肿瘤所致脑卒中病因2.心脏病&血流动力学改变高血压\低血压&血压急骤波动心功能障碍\传导阻滞\瓣膜病\心肌病心律失常,特别是房颤4.其他病因空气\脂肪\癌细胞&寄生虫栓子脑血管痉挛\受压\外伤等病因不明3.血液成份&血液流变学改变高粘血症(脱水\红细胞增多症\高纤维蛋白原血症\白血病等)

凝血机制异常(抗凝剂\口服避孕药\DIC等)脑卒中病因

高血压(hypertention)

心脏病\糖尿病(diabetes)TIA&脑卒中史吸烟(smoking)&酗酒(alcohol)

高脂血症高同型半胱氨酸血症其他:体力活动减少\高盐\动物油高摄入饮食\超重\

药物滥用\口服避孕药\感染\眼底动脉硬化\无症状性颈动脉杂音\抗磷脂抗体综合征等脑卒中危险因素

有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率

可干预的危险因素脑卒中危险因素

高龄性别种族气候卒中家族史

不可干预的危险因素包括脑卒中预防

二级预防已发生卒中或有TIA病史的个体预防脑卒中复发

一级预防有卒中倾向、尚无卒中病史的个体预防发生脑卒中

针对脑卒中主要危险因素综合防治

大多数急性期存活病人仍保持独立功能约15%的病人需要照看中老年卒中10年存活率约35%预后

卒中预后受病变性质\病因\严重程度

\病人年龄影响缺血性卒中的诊治20急性卒中患者判定是否卒中？判定是出血性卒中还是缺血性卒中？确定发病时间基于不同发病时间的处理策略FASTFacialWeakness(面部无力）能笑吗？嘴歪吗？ArmWeakness（上肢无力）双上肢可以上举吗？Speechproblems（语言问题）能清楚说话和理解语言吗？Testallthreesymptoms（检查上述所有症状）21急性卒中患者判定是否卒中？判定是出血性卒中还是缺血性卒中？确定发病时间基于不同发病时间的处理策略容易混淆的疾病晕厥有Todd麻痹的局灶癫痫偏头痛低血糖癔病中毒蛛网膜下腔出血神经感染肿瘤脑外伤多发性硬化周围性眩晕22急性卒中患者判定是否卒中？判定是出血性卒中还是缺血性卒中？确定发病时间基于不同发病时间的处理策略CT平扫高密度：脑出血低密度：脑梗死23缺血早期征象

缺血的早期征象急性卒中患者判定是否卒中？判定是出血性卒中还是缺血性卒中？确定发病时间基于不同发病时间的处理策略发病时间:患者的最后基线状态为发病时间，而不是症状出现时间25急性卒中患者判定是否卒中？判定是出血性卒中还是缺血性卒中？确定发病时间基于不同发病时间的处理策略依据发病时间分类发病4.5h内发病4.5-9h发病9h以上26基于发病时间患者分类及其处理发病4.5小时内判定有无静脉溶栓的适应征和禁忌征标准静脉溶栓发病4.5－9小时多模式影像学判定有无可挽救脑组织（半暗带）静脉或动脉溶栓、机械取栓发病9小时以上系统评价病人病因诊断发病机制诊断基于病因和发病机制的治疗和二级预防康复27基于发病时间患者分类及其处理9H以上系统评价病人病因诊断发病机制诊断基于病因和发病机制的治疗和二级预防康复28患者评价内容询问病史临床神经血管检查脑结构影像学检查脑血管检查主动脉弓和其他全身血管检查心脏检查危险因素及其生物标志物检查颈动脉彩超(Duplex)29TCD30CTA31MRA32DSA33中国缺血性卒中亚型（ChineseIschemicStrokeSubclassification,CISS）FrontiersinNeurology2011;2:1-5CISS大动脉粥样硬化（LAA）主动脉弓动脉粥样硬化颅内外大动脉粥样硬化载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉动脉-动脉栓塞低灌注/栓子清除下降混合机制心源性卒中(CS)穿支动脉疾病(PAD)其他病因(OE)病因不确定(UE)病因分型发病机制分型基于病因和发病机制的干预病因和发病机制抗栓治疗他汀降压其他大动脉粥样硬化性载血动脉斑块堵塞穿支氯吡格雷／阿司匹林当LDL≥2.1mmol时启用他汀强化他汀降压达标首选CCB动脉到动脉栓塞阿司匹林＋氯吡格雷一周后改为氯吡格雷立即启动，不考虑LDL水平强化他汀降压达标首选CCB低灌注／栓子清除障碍阿司匹林＋氯吡格雷一周后改为氯吡格雷立即启动，不考虑LDL水平强化他汀谨慎降压首选CCB扩容支架心源性卒中华法林当LDL≥2.6mmol时启用他汀标准他汀降压达标首选ARB如果是冠心病所致，则他汀按冠心病相应选择用药穿支动脉疾病阿司匹林／氯吡格雷当LDL≥2.6mmol时启用他汀标准他汀降压达标首选ACEI/ARB35缺血性卒中/脑梗死

质量管理

背景

2010年以病人为中心，提高医疗服务质量为主题的医院管理年活动的工作重点规范临床诊疗行为，促进临床服务质量改进缺血性卒中/脑梗死

质量控制指标

卒中接诊流程溶栓治疗的评估房颤患者的抗凝治疗阿司匹林/氯吡格雷的早期使用（入院48小时以内）评价血脂水平评价吞咽困难防治深静脉血栓出院时使用阿司匹林/氯吡格雷卒中健康教育住院24小时内血管功能评价平均住院日/住院费用卒中接诊流程第0-5分钟接诊医师接诊第5-15分钟神经内科医师接诊第5-15分钟病情记录发病时间到达医院时间（急诊挂号时间）基础疾病影响因素神经功能评估卒中接诊流程第15-60分钟辅助检查（医嘱下达时间至获得报告时间不超过45分钟）头颅CT血常规急诊生化凝血功能心电图溶栓治疗的评估（重点是发病3小时以内缺血性卒中患者）

患者在绿色通道停留时间小于60分钟进行溶栓评估（流程图），有适应症应考虑溶栓治疗记录溶栓实施过程，记录未能实施原因有禁忌症超过溶栓时间窗患者经济原因知情同意问题医院制度、流程缺陷其他房颤患者的抗凝治疗缺血性卒中伴有非瓣膜病性房颤，发病3小时内，无抗凝禁忌，给予抗凝治疗缺血性卒中伴有非瓣膜病性房颤，年龄小于65岁，无血管危险因素，阿司匹林治疗缺血性卒中伴有非瓣膜病性房颤，有抗凝禁忌，阿司匹林治疗阿司匹林/氯吡格雷早期使用（入院48小时以内）

无禁忌症、不溶栓的缺血性卒中患者应尽早（最好发病48小时以内）使用阿司匹林，有阿司匹林禁忌患者可使用氯吡格雷溶栓的缺血性卒中患者溶栓后24小时后使用阿司匹林记录未使用阿司匹林原因：过敏、尿酸高活动性出血华法林作为预防药物其他原因评价血脂水平血脂评价和记录（总胆固醇、甘油三酯、HDL、LDL、糖化血红蛋白）他汀类药物使用记录（LDL大于2.6mmol/L的患者）评价吞咽困难

吞咽困难的评价和记录（入院24小时内、进食服药之前、床旁饮水试验）未能评估的原因症状缓解患者禁食昏迷呼吸困难其他原因防治深静脉血栓记录是否需要预防深静脉血栓（入院后24小时内评估）记录预防深静脉血栓的措施缺血性卒中患者D-二聚体抗凝治疗（首选低分子肝素）高龄房颤物理治疗（血栓泵、弹力袜）瘫痪重彩超MRI康复治疗（患肢主动/被动活动）出院时使用阿