医院培训课件：《颅脑损伤的观察和护理》

颅脑损伤的观察和护理颅脑损伤的概念暴力作用于头颅引起的损伤。包括头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤。根据损伤部位分为颅伤和脑伤两部分，脑损伤依据硬脑膜是否完整，分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤。根据病情轻重分类轻型(1)伤后昏迷时间0～30分钟；

(2)有轻微头痛、头晕等自觉症状；

(3)神经系统无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。中型(1)伤后昏迷时间12小时以内；(2)有轻微的神经系统阳性体征；(3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。重型(1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；

(2)有明显神经系统阳性体征；

(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。特重型

(1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；

(2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。

脑干损伤：是指中脑、脑桥和延髓的损伤。分为原发性脑干和继发性脑干损伤。颅内高压：颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁产生的压力，是由液体静力压和血管动压两因素组成。由于颅腔总容积相对固定，颅内压保待相对稳定。正常人平卧位颅内压约为l.33kPa(10mmHg)。当脑组织肿胀、颅内占位性病变或脑背液分泌过多、吸收障碍、循环受阻或脑血流灌注过多导致颅内压持续保待在2.0kPa(l5mmHg)以上时称颅内高压。睁眼语言运动

4-自发睁眼

5–回答正确6-按吩咐动作

3–呼唤睁眼4-回答错误5–刺痛激定位

2–刺痛睁眼3–语无伦次4–躲避刺痛1-无睁眼2-只能发音3–刺痛肢曲1–不能发音2–刺痛肢展1–不能活动GCS评分表昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。轻度：13分到14分。中度：9分到12分。重度：3分到8分。将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。注意：运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。病情观察意识状态的观察意识：是指人们对自身和周围环境的感知状态，可通过言语及行动来表达。意识障碍：系指人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态。意识障碍又是病情危重的表现。病人毫无反应，完全丧失醒觉，原因是高级神经受到严重抑制。意识模糊：是轻度的意识障碍，表现为对自己和周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。谵妄：是意识模糊伴知觉障碍和注意力丧失，表现为语无伦次、幻想、幻听、定向力丧失、躁动不安等。注意床旁要设床档，防止坠床摔伤。嗜睡(somnolence):

是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。昏睡(stupor):是指意识清醒水平较前者降低，需高声喊叫或较强烈的疼痛刺激方可能唤醒，醒后可见表情茫然，能简单含混和不完全地回答问话，对检查也不能够合作，刺激停止后立即进人熟睡。浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射(吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等)存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变。深昏迷：

是指患者表现眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等均消失。四肢呈弛缓性瘫，腱反射消失，病理反射也消失。呼吸、循环和体温调节功能发生障碍。抑制水平达到脑干。去大脑皮质状态为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。生命体征的观察

颅脑损伤后生命体征的变化，能较早反映颅内继发伤的病情。血压增高，脉压差增大，呼吸深慢，脉搏慢,提示颅内压增高。颅内压增高的三主征：临床表现头痛、呕吐、视乳头水肿是颅内压增高的三主征。

发生原因①、颅内压占位性病变；②、脑脊液分泌循环吸收障碍；③、脑水肿④、颅腔过小；⑤、脑血流量或静脉压的持续增高。观察瞳孔变化

若双侧瞳孔对称性缩小，多系蛛网膜下腔出血、动眼神经受刺激所致。如瞳孔缩小如针尖样，可能有脑干损伤。一侧瞳孔散大、对光反应消失，且伴有意识障碍加重和对侧偏瘫者，为小脑幕切迹疝的表现。中脑损伤时，可出现伤侧瞳孔散大，对光反射消失。桥脑损伤时，一侧或双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，双眼球内斜，同向凝视。肢体功能观察仔细观察肢体感觉、运动及反射是否正常，有无偏瘫、单瘫等。

脑疝的概念

当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而引起一系列严重临床症状和体征。

(1)小脑幕裂孔疝幕上的脑组织(颞叶的海马回、钩回)通过小脑幕切迹被挤向幕下，称为小脑幕切迹疝或颞叶疝。(2)枕骨大孔疝幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。

护理急救护理：1.应迅速将病人安置在抢救室或环境安静的病房2.迅速建立静脉通道，遵医嘱快速滴注20%甘露醇，以降低颅内压，防止脑疝发生。3.保持呼吸道通畅，头偏向一侧，及时清除呼吸道内分泌物和呕吐物，防止误吸引起窒息，迅速给予氧气吸入，必要时行气管插管辅助呼吸，防止脑缺氧。4.注意患者意识、瞳孔、呼吸、血压变化、肢体活动及精神状态。患者若有紧急手术指征，应迅速做好术前准备。心理护理

颅脑外伤对患者来说是一种突如其来的身心创伤，其恢复又是一个慢性过程，几乎所有患者和家属都表现出恐惧和精神紧张，因此做好心理护理十分重要。当患者的神志、体力逐渐好转时，常伴有头疼、眩晕、记忆力减退等症状，应向患者解释，让患者知道有些症状属于功能性的，可以恢复，鼓励尽早自理。要做好患者的康复指导,树立战胜疾病的信心,早日康复。

呼吸道的护理：①抬高床头15°～30°，头偏向一侧，及时清除鼻腔、口腔及呼吸道内分泌物、呕吐物和血液，以防误吸而引起窒息或吸入性肺炎。②尽早检查口腔有无义齿，有义齿的应取出。深昏迷者须抬起下颌，以免舌根后坠阻碍呼吸。张口呼吸的患者用2层湿纱布覆盖口鼻，保持呼吸道湿润。③彻底吸痰，定时翻身叩背，每2～4小时1次，促进痰液排出。对痰液黏稠不易吸出者给予超声雾化吸入。有呼吸道阻塞、明显呼吸障碍缺氧者，应立即行气管插管或气管切开术。并做好气管切开术后的护理。④注意保持病室内环境⑤定期留痰做培养，根据培养结果选用抗生素。

饮食的护理：

颅脑损伤影响胃肠功能，早期采用肠道外营养，尽早进行肠内营养，伤后或术后2～3天开始给予留置胃管，鼻饲喂养，可给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，每次200ml，每日5～6次。每次管喂之前必须确定胃管在胃内，喂食后抬高床头，同时也要注意观察胃液颜色、性状的变化。同时注意灌注后患者有无腹胀、呕血、排黑便等征象。清醒的患者指导其进食清淡富含营养的食物，保持大便通畅，避免用力大便，引起颅压升高。

泌尿道的护理：重型颅脑损伤病人需留置导尿。对长期留置导尿的患者，应预防泌尿系感染。尿管及尿袋位置必须在膀胱水平位置以下，及时放尿，严防尿液逆流。保持外阴部清洁，干燥。保持尿管通畅，记录尿量、性质及形状，发现异常，立即告知医生，采取治疗措施。

脑脊液漏的护理：

1.应让病人保持安静，绝对卧床休息，抬高床头15°～30°，头偏向患侧。

2.保持耳、鼻部清洁，枕上垫无菌巾，用无菌棉棒及时清除鼻前庭或外耳道内的血迹和污垢，防止漏液逆流。

3.在鼻孔处或外耳道口处放无菌干棉球，或用无菌纱布覆盖，浸湿后及时更换，24小时计数以估计漏出量。禁忌填塞、冲洗、挖耳、抠鼻，严禁经患侧鼻腔吸痰或插胃管、耳鼻滴药等。

4.清醒病人勿用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕，屏气排便等，以免颅内压增高而加重脑脊液外漏或气体进入颅内造成颅内感染等。

引流管的护理

头部引流管要妥善固定，保持引流管畅通，严防引流管受压、成角、折叠。高度不超过床沿，严防躁动患者将引流管自行拔出。搬动时，应先暂时夹管，以防逆行感染。更换接管、敷料时应严格无菌操作。观察引流液的色、质、量。脑室引流引流管护理

高于侧脑室平面10-15cm，以维持正常的颅内压控制引流速度和量，术后早期若引流过快、过多，可使颅内压骤然降低，导致脑移位，每日引流量以不超过500ml为宜。保持引流通畅，观察并记录引流液的量、色、质。术后1-2可略呈血性，以后转为橙黄色，若呈毛玻璃状或有絮状物，提示颅内感染。更换装置时严格无菌技术操作药物使用的护理高渗脱水剂要快速滴入，20%甘露250ml，要求半小时内输入，禁忌输到皮下，避免引起局部组织的肿胀、坏死。液体总量一般控制在1500-2000ml。使用激素治疗的患者注意观察有无因激素诱发的应激性溃疡和感染等不良反应。基础护理眼部护理：眼睑闭合不全角膜外漏者，用消毒湿纱布覆盖双眼，保护角膜以免干燥，预防角膜溃疡。高热护理：可用冰袋、温水或酒精擦浴，必要时采取人工冬眠疗法。加强烦躁不安者的安全管理，正确使用约束带。做好口腔护理。皮肤护理：对重型颅脑损伤病人的皮肤护理，要做到“七勤”，即勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交班。每1～2小时翻身1次，拍背。防止发生压疮。神经功能恢复的护理

昏迷或长期卧床病员，由于活动少，关节日久不动也会强直而失去正常功能，所以护理病员时应注意保持肢体的功能位置，给病人按摩、帮助病人做肢体的被动运动，促进肢体的血液