鼓胀(中医内科学)

鼓胀卢老师【学习目标】知识要求1.掌握鼓胀的定义、辨证要点、常见辨证分型及治疗。2.熟悉鼓胀的常见病因病机、类证鉴别。3.了解鼓胀的源流、演变与预后、预防调护方法。技能要求1.能够对鼓胀患者的常见证型进行辨证论冶。2.能够熟练地为鼓胀患者开展预防与调护指导。案例导入王某，男，72岁。因“腹部胀大，皮色苍黄，腹壁脉络显露1月余”于2017年5月11日来诊。患者有“乙肝”病史20余年，间断服用“水飞蓟”治疗，今年1月因腹泻在当地医院做腹部彩超，提示“肝硬化”。1月来，岀现腹部胀大，后逐渐岀现皮色苍黄、腹壁脉络显露，时伴腹痛，轻度活动后气短、胸闷，时有心悸，无发热、恶心、呕吐、呕血、黑便、肢体震颤、昏迷等症，未行检治，今日为求系统治疗，来我院就诊收住。平素畏寒怕冷、四末欠温、困倦思睡、神疲乏力、肮腹痞闷、口淡乏味、喜太息、口苦、口干喜热饮、眠差多梦，小便偏少，大便稀濾，2〜4次/日，色黄质稀。舌暗红，苔白腻，脉滑细数，沉取无力。问题与思考：1.中医诊断是什么病证？辨为何种证型？2.本病的临床特征是什么？本病应与哪些病证相鉴别？3.中医治法是什么？如何选方用药？应如何调养？【概述】鼓胀是指因酒食不节、情志所伤、感染虫毒或他病续发等所致肝、脾、肾受损，气滞、血瘀、水停，气、血、水互结腹中，临床表现以腹胀大膨隆、皮色苍黄、脉络暴露为特征的一类病证。概念鼓胀病名最早见于《内经》。《金匮要略水气病脉证并治》之肝水、脾水、肾水，均以腹大胀满为主要表现，亦与鼓胀类似。《诸病源候论水蛊候》认为本病发病与感受“水毒”有关。明代戴思恭称本病为“蛊胀”“膨”“蜘蛛蛊”。历史沿革明张介宾将鼓胀又称为“单腹胀”，《景岳全书气分诸胀论治》说：“单腹胀者名为鼓胀，以外虽坚满而中空无物，其像如鼓，故名鼓胀。”并提岀“治胀当辨虚实”。明代李中梓《医宗必读水肿胀满》提岀鼓胀与蛊胀之分别。喻嘉言《医门法律胀病论》认识到癥积日久可致鼓胀。唐容川《血证论》认为“血臓”的发病与接触河中疫水，感染“水毒“有关。西医学所指的肝硬化腹水及其他疾病岀现的腹水，符合鼓胀特征者，可参照本病辨证论治，同时结合辨病处理。西医范围【病因病机】鼓胀的病因主要有酒食不节、情志刺激、虫毒感染、病后续发，导致肝、脾、肾受损，气滞、血瘀、水停，互结腹中而发病。1.常见病因嗜酒过度或恣食甘肥厚味，酿湿生热，脾胃损伤，运化失职，清浊相混，壅阻气机，气机升降失常，湿浊内聚，遂成鼓胀。(1)酒食不节情志抑郁，肝失疏泄，气机郁滞，日久由气及血，肝之络脉瘀阻。肝气横逆，戕伐脾胃，脾运失健，水湿内停，气、血、水壅结而成鼓胀。(2)情志刺激接触血吸虫疫水，感染水毒，虫毒阻塞经隧，脉道不通，久延失治，肝脾两伤，脉络瘀阻，遂成癥积；气滞络瘀，升降失常，清浊相混，水液停聚，而成鼓胀。(3)虫毒感染黄疸日久，湿邪(湿热或寒湿)蕴阻，肝脾受损，气血运行不畅，气滞血瘀；或癥积不愈，气滞血结，脉络壅塞，正气耗伤，痰瘀留着，水湿不化；或久泻久痢，气阴耗伤，肝脾受损，生化乏源，气血滞涩，水湿停留等均可成鼓胀。(4)病后续发2.病机概要(1)基本病机：总属肝、脾、肾三脏受损，功能失调，气滞、血瘀、水停，气血水互结于腹中。(2)病位：主要在于肝、脾，久则及肾。(3)病理性质：总属本虚标实，虚实错杂。本虚为肝、脾、肾受损；标实为气血水互结壅滞腹中，相因为患。(4)病理因素：气、血、水、虫多端。主要为气滞、血瘀、水湿、虫毒。(5)病机转化：初起肝脾先伤，肝失疏泄，脾失健运，两者互为相因，气滞湿阻，清浊相混，以实为主；进而湿浊内蕴中焦，阻滞气机，既可郁而化热，而致水热蕴结，亦可因湿从寒化，水湿困脾；久则气血凝滞，隧道壅塞，形成瘀结水留。肝脾日虚，久延及肾，肾火虚衰，不但无力温助脾阳，蒸化水湿，且开阖失司，气化不利而致阳虚水盛；若阳伤及阴，或湿热内盛，湿聚热部，热耗阴津，则肝肾之阴亏虚，则致阴虚水停，故后期以虚为主。若肝、脾、肾三脏愈虚，运行蒸化水湿的功能就愈差，气滞、水停、血瘀三者壅结更甚，其胀日重，此即所谓邪愈盛而正愈虚，本虚标实，病势日益深重。故本病预后一般较差，故属于中医风、房、臓、膈四大难症之一，治疗较为棘手。【诊断与鉴别诊断】1.诊断依据1)主症：初起院腹作胀，食后尤甚，继而腹部胀大如鼓，叩之呈鼓音或移动性浊音，腹部高于胸部；重者腹壁青筋显露，脐孔凸起。2)次症：乏力、纳差、尿少及齿岫、鼻岫、皮肤紫斑等岀血现象，可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。(1)临床表现常有黄疸、胁痛、癥积等病史。常与酒食不节、情志内伤或虫毒感染有关。(2)病史1)超声检查：可用超声波探测腹水，了解腹水量。2)腹腔穿刺液检查：有助于区分漏岀液和渗岀液。(3)相关检查3)其他检查：①腹水的恶性肿瘤细胞学检查、细胞培养、结核杆菌豚鼠接种及酶、化学物质测定，均为辅助诊断手段；②肝硬化失代偿期常由病毒性肝炎所致，血清乙、丙、丁型肝炎病毒相关指标检查，可显示感染依据；3)其他检查：③血吸虫性肝硬化患者粪检可见虫卵或孵化有毛蝴，皮内试验、环卵沉淀反应、血清学检查等可作为血吸虫感染的依据；④肝功能、B超、CT、MRI、腹腔镜、肝脏穿刺等检查，有助于腹水原因的鉴别；⑤消化道縁餐造影，可显示门静脉高压所致食道、胃底静脉曲张的情况。2.病证鉴别(1)鼓胀与水肿鉴别要点鼓胀水肿腹水及浮肿情况腹水明显，腹大如鼓，而颜面四肢浮肿不显，但晚期可见颜面、四肢浮肿明显，而腹水不显；水肿甚者可见腹水病变表现主要在腹部主要在肌肤病变脏腑肝、脾、肾肺、脾、肾病因情志、酒食、中毒及他病转化外感邪气、饮食不节、劳倦病机肝脾肾功能失调，气血水结于腹中肺失宣降、脾失健运、气化不行(2)气鼓、水鼓与血鼓鉴别点气鼓水鼓血鼓症状腹部膨隆，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿脘腹坚满，青筋显露，腹内积块痛如针刺，面颈部赤丝血缕主要病机肝郁气滞阳气不振，水湿内停肝脾血瘀水停【辨证论治】1.辨证要点本病多属本虚标实，临床应首先辨标本之主次。需根据病期来分辨：初期以标实为主，后期以本虚为主。标实者当辨气滞、血瘀、水饮的偏盛，本虚者当辨阴虚与阳虚的不同。(1)辨标本一般初起为肝脾失调，肝郁脾虚；继则肝脾损伤，正虚邪实，终则肝脾肾三脏俱损。所以，实证多见气滞湿阻、寒湿困脾、湿热蕴结、肝脾血瘀；虚证多见脾肾阳虚和肝肾阴虚。(2)辨虚实2.治疗原则聚证重调气，积证重活血。聚证病在气分，以疏肝理气、行气消聚为基本治则，重在调气；积证病在血分，以活血化瘀、软坚散结为基本治则，重在活血。治当攻补兼施和注重分期。初期以邪实为主，故治疗以祛邪为主，根据气滞、血瘀、水饮的偏盛，分别侧重于理气、活血、利水之法。水饮壅盛者，也可暂时采用攻逐水饮之剂。中、后期则以正虚邪实或以正虚为主，治疗当以扶正祛邪为常法，在扶正补虚时又当根据脾肾阳虚、肝肾阴虚之不同，分别采用温阳与滋阴之法，兼以祛邪。3.分证论治(1)气滞湿阻证证候：腹部胀大，按之不坚，胁下胀满或疼痛；饮食减少，食后胀甚，得暧气、矢气稍减，下肢浮肿，小便短少；舌苔薄白腻,脉弦。审证求机：本证的病证特点为腹胀按之不坚、胁下胀满或疼痛，兼见脾虚湿阻表现；基本病机为肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻。治法：疏肝理气，运脾利湿。方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减：柴胡、香附、郁金、青皮、川菖、白芍、苍术、厚朴、陈皮、茯苓、猪苓。临床运用①胸肮痞闷、腹胀、噫气为快，气滞偏甚者，可酌加佛手、沉香、木香；②如尿少、腹胀、苔腻者，加砂仁、大腹皮、泽泻、车前子；③若神倦、便澹、舌质淡者，宜酌加党参、附片、干姜、川椒；⑤如兼胁下刺痛、舌紫、脉涩者，可加延胡索、莪术、丹参。(2)水湿困脾证证候：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿；肮腹痞胀，得热则舒，周身困重，精神困倦，怯寒肢冷，小便少，大便澹；舌苔白腻，脉缓。审证求机：本证的病证特点为腹大胀满，如囊裹水，下肢浮肿，怯寒便;唐，苔白腻；基本病机为湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停。治法：温中健脾，行气利水。方药：实脾饮加减：附子、干姜、桂枝、苍白术、厚朴、草果、陈皮、木香、木瓜、连皮茯苓、泽泻。临床运用①浮肿较甚、小便短少，加肉桂、猪苓、车前子；②如兼胸闷、咳喘，加章房子、苏子、半夏；③如胁腹痛胀，加郁金、香附、青皮、砂仁；④如院闷纳呆、神疲、便澹、下肢浮肿，加党参、黄茂、山药、泽泻。(3)水热蕴结证证候：腹大坚满，肮腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮；大便秘结或澹垢，小便赤涩，或有面目、皮肤发黄；舌边尖红，苔黄腻或兼灰黒，脉象弦数。审证求机：本证的病证特点为腹大坚满、腹皮绷急、烦热口苦、苔黄腻；基本病机为湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停。治法：清热利湿，攻下逐水。方药：中满分消丸合茵陈蒿汤加减：黄苓、黄连、茵陈、金钱草、梔子、黄柏、厚朴、枳实、砂仁、陈皮、干姜、苍术、半夏、茯苓、猪苓、泽泻、车前子、滑石、人参、白术、大黄、姜黄、知母、甘草。临床运用①热势较重，常加连翘、龙胆草、半边莲；②小便赤涩不利者，加陈葫芦、蟋蟀粉(另吞服)；③如腹部胀急殊甚、大便干结，可用舟车丸行气逐水，但其作用峻烈，不可过用。(4)瘀结水留证证候：肮腹坚满，青筋显露或怒张，胁下癥结，痛如针刺；或见赤丝血缕，面、颈、胸、臂岀现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，面色晦暗SS黒，或见大便色黒；舌质紫黯或有紫斑，脉细涩。审证求机：本证的病证特点为胁下癥块，痛如针刺，舌质紫暗或有瘀斑；基本病机为肝脾瘀结，络脉滞涩，水气停留。治法：活血化瘀，行气利水。方药：调营饮加减：当归、王不留行、丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲、槟榔、大腹皮、马鞭草、益母草、草苗子、泽兰、泽泻、赤茯苓。临床运用①胁下癥积肿大明显，可选加穿山甲、土鳖虫、牡蛎，或配合鳖甲煎丸内服；②如病久体虚，气血不足，或攻逐之后，正气受损，宜用八珍汤或人参养营丸；③如大便色黑，可加三七粉(冲服)、茜草、侧柏叶；④如病势恶化，大量吐血、下血，或岀现神志昏迷等危象，当辨阴阳之衰脱而急救之。(5)阳虚水盛证证候：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，肮闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿；小便短少不利，面色苍黄，或呈觥白；舌体胖、质紫，苔淡白，脉沉细无力。审证求机：本证的病证特点为腹胀浮肿、肢冷怯寒伴见虚寒之象；基本病机为脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。治法：温补脾肾，化气利水。方药：附子理苓汤或济生肾气丸加减：附子、干姜、人参、白术、鹿角片、胡芦巴、茯苓、泽泻、陈葫芦、车前子。临床运用①偏于脾阳虚弱，神疲乏力、少气懒言、纳少、便澹者加黄黄、山药、慧茵仁、扁豆；②偏于肾阳虚衰，面色苍白、怯寒肢冷、腰膝酸冷疼痛者加肉桂、仙茅、淫羊蕾。(6)阴虚水停证证候：腹大胀满，或见青筋暴露，小便短少，心烦失眠；时或鼻岫，牙龈岀血，口干而燥，形体消瘦，面色晦滞，唇紫；舌质红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。审证求机：本证的病证特点为腹大胀满、形体消瘦伴见虚热之象；基本病机为肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。治法：滋肾柔肝，养阴利水。方药：六味地黄丸合一贯煎加减：沙参、麦冬、生地黄、山茱萸、枸杞子、楮实子、猪苓、茯苓、泽泻、玉米须。临床运用①津伤口干明显加石斛、玄参、芦根；②如青筋显露、唇舌紫暗、小便短少加丹参、益母草、泽兰、马鞭草；③如腹胀甚加枳壳、大腹皮；④兼有潮热、烦躁加地骨皮、白薇、梔子；⑤齿、鼻岫血加鲜茅根、藕节、仙鹤草；⑥如阴虚阳浮，症见耳鸣、面赤、颐红加龟板、鳖甲、牡蛎；⑦湿热留恋不清，澧赤涩少加知母、黄柏、六一散、金钱草。4.其他疗法常配合针灸治疗。主穴：脾俞、三焦俞、中肮、足三里、阴陵泉。气滞湿阻者加章门、肝俞；寒湿困脾者加天枢、气海、公孙；肾虚者加涌泉、三阴交；腹水重者加水道、水分、阴都、曲泉；岫血者加尺泽、鱼际。选3〜4穴，每日1次，平补平泻，2〜3周为1个疗程。【预防与调护】1.饮食调摄饮食宜清淡、富有营养、易于消化。生冷寒凉及不洁食物易于损伤脾阳，辛辣油腻食物易于滋生湿热，粗硬食物易于损络动血，故应禁止食用。食盐有凝涩水湿之弊，宜低盐饮食；下肢肿甚、小便量少者，则应忌盐。2.精神调摄戒愤怒，畅情志，安心休养，避免过劳。3.对症护理鼓胀病后期，肝、脾、肾受损，水湿瘀热互结，正虚邪盛，危机四伏。若药食不当，或复感外邪，病情可迅速恶化，导致大量岀血、昏迷、虚脱等多种危重证候：。应积极采取中西对症处理措施。【结语】鼓胀是以腹胀大膨隆、皮色苍黄、脉络暴露为特征。其病位在肝、脾、肾，基本病机是肝、脾、肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停互结于腹中。本病