胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻患者的护理

胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻患者的护理【概述】由于幽门管或幽门溃疡或十二指肠球部溃疡的反复发作而形成瘢痕狭窄，合并幽门痉挛水肿而引起幽门梗阻。【病因与病理】溃疡引起幽门梗阻的原因有痉挛、炎症水肿和瘢痕三种。前两种梗阻是暂时的，可逆性的，在炎症消退、痉挛缓解后梗阻解除。瘢痕性幽门梗阻则是永久性的，必须手术解决梗阻问题。梗阻初期，为克服幽门狭窄，胃蠕动增强，而使胃壁肌层代偿性肥厚，胃轻度扩大。后期，胃代偿功能减退，失去张力，胃高度扩大，蠕动消失。胃内容物滞留而出现呕吐，引起水、电解质丢失，导致脱水、低钾低氯性碱中毒。病人因吸收不良，常有贫血、营养障碍。【临床表现】1.症状腹痛与反复呕吐是幽门梗阻的主要表现。早期，病人有上腹部饱胀不适感并伴有阵发性胃收缩痛，伴嗳气、恶心、呕吐。呕吐多发生在下午或夜间，量大，一次可达1000～2000ml，呕吐物含大量宿食，有腐败酸臭味，不含胆汁。呕吐后自觉胃部饱胀改善，因此病人常自行诱发呕吐以缓解症状。长期呕吐病人常有面色苍白、消瘦、皮肤干燥、弹性消失等营养不良表现。2.体征上腹部隆起可见胃型和蠕动波，用手轻拍上腹部可闻及振水音。【辅助检查】1.纤维胃镜检查可见胃内有大量潴留的胃液和食物残渣。2.X线钡餐检查可见胃扩大，张力减低，钡剂入胃后有下沉现象。24小时后仍有钡剂存留（正常4小时内排空）提示有瘢痕性幽门梗阻。已明确为幽门梗阻者避免此检查。【治疗原则】瘢痕性幽门梗阻是外科手术治疗的绝对适应证。主要术式是胃大部切除术，也可行迷走神经干切断术加胃窦部切除术。但在年龄较大、身体状况极差或合并其他严重内科疾病者，也可行胃空肠吻合加迷走神经切断术。【常用护理诊断/问题】1.体液不足与大量呕吐、胃肠减压引起水、电解质丢失有关。2.营养失调：低于机体需要量与幽门梗阻致大量呕吐、摄入不足、禁食和消耗、丢失有关。【护理措施】1.术前护理（1）洗胃：完全梗阻者除禁食、胃肠减压外，还应进行术前洗胃。术前3日，每晚用温生理盐水300～500ml洗胃，以减轻胃黏膜水肿，利于术后吻合口愈合。（2）静脉输液：根据电解质检测结果，合理纠正脱水和低钾低氯性碱中毒；密切观察出入量，并以此调整输液速度和种类。（3）营养支持：非完全性梗阻病人可给予无渣半流质饮食，完全梗阻病人手术前需禁食，以减少胃内容物潴留。根据医嘱给予营养治疗，纠正营养不良、贫血和低蛋白血症。【护理措施】（二）术后护理1.病情观察每30分钟测量生命体征1次，血压平稳后可延长测量间隔时间。同时观察病人的神志、尿量、切口渗血、渗液和引流液情况。2.体位术后全麻未醒取去枕平卧位，血压平稳后取低半卧位，可减轻腹部切口张力，减轻疼痛，有利于呼吸和循环，利于引流。【护理措施】3.引流管的护理胃十二指肠溃疡术后留置多根管道，如胃管、腹腔引流管、尿管等。护理时应注意：（1）固定：妥善固定各管道并准确标记，避免脱出：认真观察胃管留置长度，防止病人因咳嗽、打喷嚏导致胃管脱出，更换固定用胶布时，应确保胃管固定在规定的位置。（2）保持引流管通畅：避免扭曲、折叠、受压，可经常挤压引流管，如遇堵塞及时报告医生并配合处理。（3）观察引流液的颜色、性质和量并准确记录：留置胃管进行胃肠减压可起到减轻胃肠道张力，利于吻合口愈合的作用。术后24小时内可由胃管内引流出少量血液或咖啡样液体，若有较多鲜血，需及时报告医生并配合处理。【护理措施】

4.输液护理禁食期间需静脉补充液体，提供病人所需的水、电解质和营养素。了解病人各项检查结果，为合理补液提供依据。改善病人的营养状况，纠正贫血，以利于吻合口及切口的愈合。禁食者应做好口腔护理，每日2次，保持口腔清洁。5.活动除年老体弱或病情较重者，鼓励病人术后早期活动，促进肠蠕动，预防肠粘连，促进呼吸和血液循环，预防深静脉血栓形成。卧床期间，每2小时翻身1次。一般术后第1日可协助病人坐起并做轻微的床上活动，第2日协助病人在床边活动，第3日可在病室内活动。活动量应根据病人个体差异而定。6.饮食护理拔除胃管当日可饮少量水或米汤；如无不适，第2日进半量流质饮食，每次50～80ml；第3日进全量流质饮食，每次100～150ml；若进食后无腹痛、腹胀等不适，第4日可进半流质饮食。进食应少量多餐、食物应易于消化。少食牛奶、豆类等产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。开始时每日5～6餐，以后逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐渐恢复至正常饮食。【护理措施】

7.并发症的观察和处理（1）胃大部切除术后并发症1）术后胃出血：胃大部切除术后，可有少许暗红色或咖啡色胃液自胃管引出，一般24小时内不超过300ml，以后胃液颜色逐渐变少变清，出血自行停止。若术后胃管不断引出新鲜血液，24小时后仍未停止，则为术后出血。术后24小时以内的胃出血，多属术中止血不确切；术后4～6天发生出血，常为吻合口黏膜坏死脱落；术后10～20天发生出血，常为吻合口缝线处感染或黏膜下脓肿腐蚀血管所致。术后胃出血多可采用非手术疗法，严密观察病人生命体征的变化，观察胃管引流液的颜色、性质和量，若短期内从胃管引出大量鲜血，应立即报告医生处理。遵医嘱给予止血药物和输新鲜血等。若非手术疗法不能达到止血效果或出血量＞500ml/h时，应积极完善术前准备，再次行手术止血。【护理措施】2）胃排空障碍：发病机制尚不完全清楚，常发生在术后4～10日。术后拔除胃管后，病人出现上腹部饱胀、钝痛，并呕吐带有食物和胆汁的胃液。X线上消化道造影检查，可见残胃扩张、无张力，蠕动波少而弱，胃肠吻合口通过欠佳。处理包括禁食、胃肠减压、肠外营养支持治疗、维持水电解质和酸碱平衡、应用胃动力促进药物等，多数能好转。3）吻合口破裂或瘘：吻合口破裂或瘘多发生在术后1周左右。多数因缝合技术不当、吻合处张力过大、组织血供不足造成，在贫血、低蛋白血症、组织水肿的病人中更易出现。临床表现有高热、脉速、腹痛以及弥漫性腹膜炎，须立即手术修补、腹腔引流；症状较轻无弥漫性腹膜炎时，可先行禁食、胃肠减压、充分引流、肠外营养、抗感染等综合措施，必要时手术治疗。4）十二指肠残端破裂：是毕Ⅱ式胃切除术后近期的严重并发症，可因缝合处愈合不良或因胃空肠吻合口输入袢梗阻，使十二指肠腔内压力升高而致残端破裂。一般多发生在术后24～48小时，表现为右上腹突发剧痛、发热、腹膜刺激征，白细胞计数增高，腹腔穿刺可有胆汁样液体。一旦确诊，应立即手术处理。术后给予持续减压引流，纠正水、电解质的失衡，给予肠外营养或术中行空肠造瘘术后进行肠内营养。应用广谱抗生素，涂氧化锌软膏保护引流管周围皮肤。

【护理措施】5）术后梗阻：根据梗阻部位分为输入袢梗阻、吻合口梗阻和输出袢梗阻。输入袢梗阻：多见于毕Ⅱ式胃大部切除术后，可分为两类：①急性完全性输入袢梗阻：系输出袢系膜悬吊过紧压迫输入袢，或输入袢过长，穿入输出袢与横结肠系膜之间的间隙孔形成内疝所致，属闭袢性肠梗阻，易发生绞窄，病情不缓解者应手术解除梗阻。典型症状是病人突然发生上腹部剧痛，呕吐伴上腹压痛，呕吐物量少、多不含胆汁，呕吐后症状不缓解，且上腹部有压痛性肿块；②慢性不完全性梗阻：多由于输入袢过长扭曲，或输入袢受牵拉在吻合口处形成锐角，使输入袢内消化液排空不畅而滞留。进食后消化液分泌增加，输入袢内压力突增，刺激肠管而发生强烈的收缩，引起喷射状呕吐，称为输入袢综合征。应采取禁食、胃肠减压、营养支持等治疗，若症状在数周或数月内不能缓解，亦需手术治疗。吻合口梗阻：可因吻合口过小、吻合口的胃壁或肠壁内翻太多引起，也可因术后吻合口炎症水肿出现暂时性梗阻引起。病人表现为进食后上腹饱胀、呕吐，含或不含胆汁。X线检查可见造影剂完全停留在胃内，若非手术治疗无效须再次手术解除梗阻。输出袢梗阻：多由于粘连、大网膜水肿、炎性肿块压迫等所致。表现为上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。若非手术治疗无效，应手术解除梗阻。【护理措施】6）倾倒综合征（dumpingsyndrome）：是胃大部切除术和各式迷走神经切断术附加引流性手术后常见的并发症。根据进食后出现症状的时间可分为早期与晚期两种类型。部分病人也可同时出现。早期倾倒综合征：多发生在餐后30分钟内，因胃容积减少及失去对胃排空的控制，大量高渗食物快速进入肠道，引起肠道内分泌细胞大量分泌肠源性血管活性物质，渗透作用使细胞外液转移至肠腔，病人可出现心悸、心动过速、出汗、无力、面色苍白等一过性血容量不足表现，并有恶心、呕吐、腹部绞痛、腹泻等消化道症状。多数病人经调整饮食，症状可减轻或消失。应指导病人少食多餐，避免过甜、过咸、过浓的流质饮食，宜进低碳水化合物、高蛋白饮食，进餐时限制饮水，进餐后平卧10～20分钟，多数病人在术后半年到1年内能逐渐自愈。极少数症状严重而持久的病人，需手术治疗。晚期倾倒综合征：又称低血糖综合征，多在餐后2～4小时出现症状，病人出现头昏、苍白、出冷汗、脉细弱甚至晕厥等。为高渗食物迅速进入小肠，快速吸收，引起高血糖，后者致使胰岛素大量释放，发生反应性低血糖。指导病人出现症状时，稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质比例，少量多餐可防止其发生。【护理措施】（2）迷走神经切断术后并发症1）胃小弯坏死穿孔：是高选择性胃迷走神经切断术后的严重并发症，主要表现为突发上腹部剧烈疼痛和急性弥漫性腹膜炎症状。因手术因素或术中切断了胃小弯侧的血液供应，致局部易缺血坏死甚至形成溃疡。一旦发生，护士须快速完善术前准备，行急诊修补术。2）腹泻：是