疼痛科常用药物及使用原则护理病历临床病案

疼痛科常用药物及使用原则患者的疑问·疼痛科治疗就足使用止痛药

？．你给我打的是不是激素

？·吗啡用多了会成瘾

？·癌痛终末期打杜冷丁最有效

？龟

川、h4伊

I

:

I

jICD

11

慢性疼痛分类•1.慢性原发性疼痛• 2.慢性癌性疼痛• 3.慢性术后痛和创伤后疼痛• 4.神经病理性疼痛• 5.慢性头部和领面部疼痛• 6.慢性

内脏疼痛• 7.慢性骨路肌疼痛.公众号

·桑迪医生一、NSAIDs

（非笛体类抗炎药〉

分类＋’1”昔布类水杨酸类苯胶类II

有机酸类3号J，炕！i塞来昔布

（

西乐碟）

罗非 布

（

万络）阿司匹林对乙酷氨基酌莘丁美（泰

若、百服宁）（

瑞力非那西丁NSAIDs旧｜

睐类

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醋酸〉i肖炎痛

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睐美辛〉舒林酸

（

奇诺力〉双氯芬酸

（

扶他林）COX-2抑制剂（选择性NSAIDs

)类嗣丙酸类荼昔生布洛芬

（芬必得〉；各索

各芬饷氟比

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（非选择性NSAIDs喜地

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生胃肠道肾脏血小板I

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l四炎症部位•巨噬细胞．滑液纤维细胞’‘

公众号·

桑迪医生Adapted

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Needleman

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al.

J

Rhmatol.

1997;24{Supi洲

49):7.应用NSA

IDs的常见问题胃肠道反应1,2·消化运渍荡；出血．食道炎和食道狭窄·大小不等的消化运渍殇病灶．抑制血小板凝集·增加出血倾

注出血倾向3心肾毒性1·可逆性急性肾功能哀竭．水电解质平衡紊乱／水肿·慢性肾功能哀竭和肾

间质纤维化．问质性肾炎·肾病综合征·伎下列疾病及症状恶化’Brooks

P

AmJ

M时D1998,104(suppl3a)

9S-13S'Girg

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叩SAg11可

1994到2)

101-112＂'Atdle

由

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Managementof

Acute

and

Chrome

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1998

23←50si－充血性心力衰竭－绞痴一 ，ι

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兰I回到I•

噩噩m茵茵圄减轻传统NSAIDs胃肠道损害的一般策略·改进服药方法一

与食物同时或餐后服用

一

与水同时服用一

直立位服用·改变剂型

（肠溶）

或给药途径

（肌肉注射、直

肠给药）一

不能减少溃殇及其并发症发生的危险性／、／＇

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均阻雄主组lf副．I·停用NSAIDs

，或降低NSAIDs剂量应用抑酸剂治疗溃殇l,

2-

H2受体拮抗剂＝西眯替丁一雷尼替

一法莫替I一

质子泵抑制剂＝奥美拉略一兰索拉瞠一雷诺拉瞠预防溃病复发2·用Cox-2抑制剂1.

Scheiman.

Curr

Treatment

Options

Gastroenterol.

1999;2:205-2坠；'-·

-2.Wolfe,

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al.

N

Engl

J

Med.1999;340:1888-1899.r.m圃矗二、麻醉性止痛药·又称为阿片类镇痛药

，是最常见的镇痛药

，临

床上主要有由马

多、地佐辛

、吗啡、芬太尼、

舒芬太尼等

，通过对中枢的阿片受体结合产生镇痛作用

，分为以下三种

：皿－－1.阿片受体激动药主要激动

μ受体，如0马啡、芬太尼、可待因、0皮替。定等。2

.

阿片受体激动一拮抗药又称部分激动药

，主要激动

K

相

σ

受体，对

μ

受体育不同程

度的结抗作用，交O

Q责他佐辛等。3

.阿片受体措抗药主要店抗

μ受体，对

K

和

5

受体也育一定的宿抗作用

，虫

纳；各自由等。’险

公众号·

桑迪医生｜m1i1重重国

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｜重度癌

痛经典用

药，红处方｜占剂

，可适用于不能口服的病人

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处方曹雪圈回应遭遇醒嗣｜阳神药

品I类｜＼ι

』川！由＋｜且卡通处方管攫蘸噩氢可翻

5mg扑然息痛

｜500mgII噩噩噩圄双氢可待因lOmg扑热

｜患痛500mg...｜中时｜镇痛持续时间

12hr｜中

如痛｜头晕呕吐副作用明显药彻非胃肠给药口DR等效剂量’马自n!Omg30盟军非胃肠道：口服

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3可待因130mg20伽1g非胃肠道：口服＝I:

1.2。马•n

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牛共J、iJF＋＋ι应用阿片类止痛药物

的问题1-3副作用·呼吸抑制·恶心

呕吐和便秘、·镇静

与

感觉

异常·尿滞留·痒痒

、皮更多·长期应

用可伎机体产

生耐受性和依赖性·对运动性疼痛

疗

效有限

（

只对静止时疼痛有效．突然中断伎用可出现戒断综合征·多数纯阿片

药物和复合型阿片

药物药

效持续短

暂

需每日

多次服用，特殊问题• J_ ...,.,.

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Am.1999;25:153-191.-

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Am.

1999;79:275-295.'Atcheson

R

etal.

Management

of

Acute

and

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Pain.

1998:23-50.Ce‘

公众号·

二二

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医生阿片类药物的副作用镇静问减在j时能 态

常km时 静可状

静

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镇冽

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知

刚醋加 延焦等

告或甲增 和抗 病’量醋度 用

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、大静郁作

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和药因和 镇抑静、精类啡初

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公立γ丁学

：t

L阿片类药物的副作用

恶心呕吐·中枢化学感受器触发带，延脑极后区

，内脏和前庭迷路的感受器激动是导致恶心

呕吐的原因：．在中枢呕吐化学感受器触发带和外

周感受器

，

许多介质和受体参与了恶心

呕吐的发生

，包括

多巴胶D2受体

，5-HT3

5-HT4胆碱能受体

，组胶受体

，肾上腺素能α2受体

，阿片受体

，神经激肤受体C

NK

1R）

和大麻醋受体

。4r ;阿片类药物

的副作用

恶心呕吐·阿片类物质导致恶

心呕吐的发生率

10%-40%，但短期内可耐受，渐增剂量方法可以减少呕吐的发生·临床应用的抗呕吐药物-

5-HT3受体拮抗剂：恩丹西自同、格拉斯琼、阿扎司琼、达拉斯琼

、托比西自同。似乎没有一种药

物比另一种药物防治效果更好，但恩丹西自同16mg的作用好于8mg

的作用。一

多巴胶D2受体拮抗药

氟OJ民定、氟OJ民利多：－：抗组肢药苯海拉明、异丙嗦、赛克力嗦

C

cyclizine：）一

肾上腺皮质激素一

抗胆碱药

东茂若碱：一

苯甲酷胶类及其拟似药：胃复安

吗盯琳，-

塞·

嗦类

氯丙嗦，一

甲基纳曲酣：口服可以减低吗啡诱导的恶心呕吐、癌痒、皮肤潮红一

联合应用止吐药物常可收到更好的

效果句

公众号－

注

］甲匡：主Hl抗药阿片类药物的副作用

肠功能障碍·肠的神经系统含感觉和运动

纤维，交感和副交感纤维夹杂其中·副交感纤维来自迷走神经

，交感纤维来自T5-L2

内脏神经

，中枢和肠阿片受体系统对肠运动有重要调节作用·肠神经分为肌层神经丛控制肠蠕动和茹膜下神经丛调节吸收和分泌功能4P 二

（）-'F＇:L

:»

1±_阿片类药物的副作用

肠功能障碍·阿片类药物导致肠功能障碍的原因是激活中枢和外周肠道阿片受体，发生率20%-50%

，但与病人状况相关（

脱水、卧床、脊柱压迫、5-HT3受体拮抗剂

、抗胆

碱药、利尿剂），·便秘似乎和强

阿片药物的剂量无关

而且一旦发生，不易耐受·治疗

粪便软化剂、聚乙二醇、军L果糖、蕃泻叶

、大：黄、多库酶纳、psyllium（

大容积的泻剂）

及纳曲酣(

0.45mg/kg

)r’

；＿＿

＜、】呼,,

几

叶二

川、Jii_J

c二

2二阿片类药物的副作用i詹妄·常伴有意识模糊

，并可导致精神紊乱·在肾衰和长

时间使用大剂量阿片类药物的病人

，合并脱水或同时使用精神类药物的病人应特别注意·药物的脂溶性高及给药途径是药物能

够迅速占领受体，容易导致语妄·治疗方法包括

氟眼定是治疗激动性檐妄的首选药物：，氯普马嗦可用于镇静病人

，安定类药物也可使用

，但也可能导致加剧兴奋状态’险

公众亏云

，1,

E

·'£阿片类药物的副作用

肌阵孪·服用抗抑郁药、抗呕吐药或非

面类消炎药易触发肌阵孪，·吗啡代谢产物M3G在脑脊液和血浆中增高

或M3G/M6G增大，可能对疼痛异常和肌阵孪的发生有促进作用·起考自同的肝酶诱导也可能增加吗啡

、芬太尼的代谢产物至中毒水平：，·治疗

安定类药物或者苯妥因

，丙泊酌

或减低药物剂量句＇王；亏→ .：宁主阿片类药物的副作用

呼吸抑制·是潜在最严重的副作用

，但数天到数周可耐受，长时期使用阿片类药物尤其控缓释药物

，发生需要治疗的呼吸抑制（

呼吸率＜8次／分）·治疗包括：使用纳洛酣

、吸氧、强刺激等

。使用纳洛因同需注意剂量滴定和纳洛因同作用时间短，通常首剂.2-0.4mg

，继之5-10µg/kg/

。h4r. ''E士士士士士3E工工工工工1复合类镇痛药物－、氨盼起考自同盐酸楚考酣5mg

，对乙田先氨基盼325mg氨盼曲马多盐酸曲马多37.5mg

，对乙自先氨基盼325mg洛芬待因布洛芬0.2g

，磷酸可待因

12.5mg氨盼待因对乙酌氨基盼500mg，磷酸可待

因8.

4mge险

公众寸

士四、局部麻醉药•利多卡因

本品为自先胶类局麻药

。作用时间约2小时。成人常用量①慨管阻滞用于分娩镇痛

，用量以200mg

(

1.0°/o

）

为限

；用于外科止痛可

酌增至

200-250mg

(

1.0-1.5%）。50～.5•

②

外阻滞，胸腰段

，2

2.0%

）。300mg

(

1～③浸润局麻或静注

,

50

0.5o/o

）

。200mg

C

0.25，50～；④外周神经阻滞

臂丛

（

单侧）

2

300mg

(

1.5%）

牙科

，20～lOOmg(

2.0%

)

;

（每支

）

,

30mg

(

1.0%）；宫颈旁浸润，左右侧各5～0～.5～l

OOmg

C

0.

1.0%）

；椎旁脊神经阻滞

（每支）

,

2yin部神经，左右侧各

lOOmg

C

0

1.0%）。0～50mg

(

l.Oo/o)

;lOOmg

(

1.0%)⑤交感神经节阻滞，颈星状神经

50mg

(

1.0%）

，腰

5。·药液中加用用’幅山；时：)'

'i

生：⑥一次限量

，一般不要超过

200mg

C

4.0mg/kg

），量可用至

200 250mg

(

6.0mg/kg

）。四、局部麻醉药·罗赈卡因是结单一对映构体

c

s形）长效瞰胶类局麻药，其作用机制与其它局麻药相同

通过

细胞纳离子通道

阻断

与传导。对运动神经的阻滞作用与药物浓度有关

浓度，，，为0.2%对感觉较好

但几乎无运动神经阻滞作用

：，0.75%则产生较好的运动神经阻滞作用。；二；（·兰

至

：1

l2E

生四、局部麻醉药·局麻药中毒·局麻药误入血管内或单位时

问内吸收入血的局麻药剂量过大 或患者全身营养调节差，肝、肾功能不全，，使血液中局麻药浓度过高即引

起毒性反应，主要表现

为中枢神经系统毒性和心血管功能

障碍。e险

公众计:;::

.j

1

：亏、生四、甾体类消炎药物一、糖皮质激素的生理作用2.

对蛋白质代谢的影响·肝脏对氨基酸的

摄取增加，外周组织对氨基酸的摄取

减少一一抑制蛋白质合成

，促使蛋白质分解

，形成氮负平衡·增加尿钙排泻↓低蛋白血症、

皮肤变薄、

肌肉萎缩、

儿童生长发言障碍、

骨质强可公队

飞3.

对脂肪代谢的影响·动员脂库中脂肪分解·阻碍脂肪细胞摄取葡萄糖

，抑制脂肪合成·血糖

升高兴奋膜岛素分泌

，促进机体某些部位的脂肪

合成；↓//;7/t右片’J

分布，j

川二二4.

对水盐代谢的影响·增加肾血流量和波、过率，对抗醒固

闹和抗利尿激素一→手lj尿作川

；·化学结构与睦固

自同有类似

，因而有部分盐皮质激素的游纳排何作用↓1'

/;"!!If

I五、

fl(

//ff

fl/I

_·；圃圃5.

对心血管系统的影响·提高心肌收缩功能

，加速传导系统作用

，抑制传导组织的炎性

反应

，增加小血管对儿茶盼肢

的敏感性一改善微循环·大剂量、长时间↓使心肌发生jJJ

行性变和损害久／l)h

71J灿／／；剧协

纭ω宅：.·

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1:7.

对血液系统的影响·延长红细胞寿命，抑制红细胞被吞噬

（

↑）·刺激骨髓造血，使中性粒细胞数量增加

（

↑）·活跃巨核细胞，使血小板增高

（

↑

）·抑制骨髓嗜酸性粒细胞释放

（

↓）·抑制淋巴组织增生并溶解淋巴细胞，淋巴组织萎缩

（

↓）筒

公众号·

i

i!1

iX生9.

对中枢神经系统的影响·阻止内原性致热原一对体温调节中枢的作用·使颅内血管通透性降

低一利于降低脑脊液压力和减轻脑水肿·海马、杏仁核和大脑有激素的

特异受体

，增强中枢神经系统的兴奋性↓兴奋、欣快、

多食、肥胖、

失眠甚王三秸卡申症状’‘

三

挺立云

鸟飞主(

1）

抗炎的机理·增加血管张力，降低毛细血管的通透性

。．稳定溶酶体膜。·抑制炎症过程中

的酶系统。·抑制中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞趋向炎症部位的聚集。·抑制磷脂酶A2

的活性：．抑制炎症细胞的合成：．抑制细胞因子的产生

。’画

之？众

··

-it'

i

,

:T

3二(

2

）

抗免疫作用·抑制巨噬细胞的吞噬作用；·破坏参与免疫反应

的淋巴细胞

；．减少免疫球蛋白

的合成：·抑制补体

的活性

，抑制变态反应

；．延缓肥大细胞组肢的合成及贮量

；·抑制组胶

、慢反应物质的释放；·抑制臼介素的合成与释

放。

-帽'8

二

均

甘

示

11

王±(4

）

抗休克作用·抗炎、抗免疫和缓解毒血症

的作用；·减少心肌抑制因子

（

MDF）

的产生

：．缓解内脏小动脉痊孪

；·抑制血小板聚集

；·改善微循环

，防止微血栓形成等

；．可用于各种休克的治疗

。五．不

良反应长期大量应用可引起

：1）

类

肾上

腺

皮质

功

能亢进

综

合

征

（

医源

性Cushing综合征）• GCS过量所致物质代谢与水盐

代谢紊乱的后果：·表现有

满月脸、水牛背、瘁疮

、浮肿、低血仰

、高

血压

、糖尿病

，停药后上述不良反应自

行消失

，数月恢复正常。·必要时可给予对症治疗

，注意补钢

。在饮食方而采用

低盐、低糖、高蛋白饮食

。筒

红红号·

豆

idl

士生五．不良反应大il，大i长期大量应用可引起

：2

）

诱发或加重感染• GCS抑制机休防御功能

，长期应用常叮诱发感染或（史感染：扩｛孜

。·如

秀发泌以系感染 （史

原有纣j核

：扩散

，恶化等

。3

）

消化系统并发症1·用G℃S剌激

I'J

11

交反目蛋白酶的分泌

，抑制

门和，:r·降低白布Ij

）悦的抵抗力

，增加儿茶盼版的纠N

1f1L白？听到

附｛i'.J.

'·诱发或川）

1i1J

1,，•1I、十二指肠渍殇

、消化j过

H，较少数的人11J

的发！！尖腺炎必脂肪！汁

。4PIj

t支

分泌；作用而使!JX穿孔J

f

I

L五．不

良反应长期大量

应用可引起

：4

）

心血管系统并发症·长期内川

1

1J

rJ

1.。5

）

蛋白质钙磷代谢紊乱引起的并发症可致才子版

1/i［

松

，肌肉萎缩

；• GCS抑制成纤维细胞代谢

，阻碍肉芽生I

织形成

，延迟伤

口愈合；:illlccs1q1;1J1J

1I：＿，可影响生长发

了吗

l

,

'•fi!E起高血压和动脉粥样化大l长｜京分泌五．不

良反应：长期大量应用

可引起

：6

）

眼部并发症• GCS使眼前房角小梁网状结构的胶原囊肿胀

，房水流通受阻

，可使眼内压升高，以及引起白

内阵等。7

）

其他

如精神失常，偶可致畸胎

。8

）

长期全身或硬膜外应用

GCS可导致难治的硬膜外脂质沉着

。’‘

公：位号·

：c

Itl1

工生豆反

应良

波不－uu五

↑2

）

反跳现象

突然停药或减量过快

，原有症状可迅

速出现或加重

。与1r;J

人对G℃S1"1:'i二

依赖或病情尚未元今才气

n11J

千J

A

o：·3）成瘾、反应

减量太快或突然停药可引起：.*J)J

J＂.｝

疲乏不边

，

i1i

ri·泊沉，干f

恐怕l!t§不II?1i；状！

发h虫

，↑［I1-J

州人和忖lj

和他用依赖有关

。℃SI：·治疗工I:

il}

J

IJ

（，同时向俯人解释

，ifr号

JtxJ

门后减量或停药的顺应

o4f'六 正确选择适应症准确Z运择适庇症是v"' 最大阪度发挥GCS的结疗市用J 最大阪度递元不反反庇的英键！1.抗惊厥类药物·加巴喷丁：用于治疗难治的不全性癫捕

。现在广泛用于治疗神经病理性疼痛

（

包括带状瘤莎后遗神经病

，糖尿病神经病变

卒中后中枢性，疼痛等）。：，不良反应

包括嗜睡

眩晕，行走不稳

，疲劳感

。这些副作用常见于用药早期

。只要从小剂量开始，缓慢地增加剂

量

，多数人都能耐受

。’‘

二应午才；；

·.·r

！L

主·卡马西平：用于治疗难治的不全性癫痴

。现在广泛用于治疗神经病理性疼痛

（

包括带状瘤莎后遗神经病

，糖尿病神经病变

卒中后中枢性，疼痛等）。·不良反应：有头晕嗜睡、乏力、恶心、皮莎、呕吐、偶见

减少

，可逆性血小板减少，甚至引起再生障碍

性贫血和

等应

定期检查血象

。偶见过敏反应

，应抗过敏治疗。筒

公众亏

斗

!j

t·普瑞巴林：(Generalized

Anxiety

Disorder

GAD)•2、糖尿病性外周神经病

（Diabetic

Peripheral

Neuropathy

DPN)•3、殖莎后神经痛

（Post-herpetic

Neuralgia

PHN)4、

（Fibromyaigia

Syndrome

FMS)• 5、癫痛的辅助治疗·不

良反应

头晕嗜睡、乏力

血管性水肿：超敏反应：；．外周水肿：体重增加：肌酸激酶升高·血小板计数减少：药物滥用和依赖：增加

自杀行为和想法’画

沁·②抗骨质疏松药物碳酸钙

醋酸钙维生素D

阿法骨化醇

骨化三醇阿伦磷酸纳佳降钙素

依降钙素；：飞；J尘’

J

:·,

i

l（三）抗抑郁药。抗抑郁药可用于治疗各种慢性疼痛综合征。此类药包括三环类抗抑郁药如阿米替林

（

amitriptyline）

和单肢氧化酶抑制药。三环

类抗仰郁药的镇痛机制是通过阻滞去甲肾上腺素和5-HT的再摄

取，而去申窗上腺素和5-HT可以作用于中枢和脊髓水平，影响内

啡肤介导的疼痛调