病例讨论-病毒性肝炎

病例讨论病例介绍——病史（一）患者，男性，30岁，三水人，个体经商因“疲乏、食欲减退、尿黄10天，眼黄2天”于2009年7月30日入院患者于今年7月21日无明显诱因出现畏寒、发热38℃、懒动、食欲明显下降，上腹饱胀，以餐后明显，自按“感冒”治疗两天后热退，但乏力、上腹胀等症状加重，伴恶心、厌油，见油腻食物即呕吐，曾呕吐黄色胃液3次，无咖啡样物及血液，起病后见尿色逐日加深，呈浓茶样，无尿频、尿急、尿痛及酱油样尿，于当地医院服中药4剂，上述症状略减轻病例介绍——病史（二）入院前2天被家人发现眼黄，入院治疗。近3天来大便1-3次/天，黄稀，无粘液及脓血便，无里急后重感，无腹痛，无排灰白色大便，无皮肤瘙痒，无皮疹及关节肌肉疼痛，无鼻衄及牙龈出血既往史：近3年来每年体检均发现“HBsAg阳性”，“肝功能正常”，未予治疗，2月前因车祸左下肢外伤大出血，住外院输血300ml个人史：间有食海产品史流行病学史：常与朋友去小食店聚餐，一密切接触的同事1月前患“黄疸型肝炎”住院病例介绍——体格检查T36℃，R18次/分，BP15/10kPa急性病容，自主体位，体检合作，皮肤粘膜轻度黄染，未见皮疹、瘀点及蜘蛛痣，无肝掌，浅表淋巴结未扪及肿大，巩膜中度黄染，结膜无充血水肿，咽无充血，扁桃体不大，颈软，两肺呼吸音正常，未闻及干湿罗音，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平，未见腹壁静脉怒张，腹软，无压痛及反跳痛，肝右肋下1.5cm，质软边钝有触痛，脾未及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，神经系统检查无异常病例介绍——辅助检查（一）血常规：WBC7.3*10^9/L，N60%，L40%，RBC4.3*10^12/L，Hb130g/L，PLT180*10^9/L凝血功能：PT12s↑肝功能：ALT486U/L↑，TB128umol/L↑，DB76umol/L↑血清病原学标记物：HBsAg(+)，抗HBc-IgM(-)，抗HBc-IgG(+)，抗HAVIgG(+)，抗HCV(+)，HDAg(-)，抗HD(-)，抗HEV(-)，钩体显凝试验(-)B超：肝内密集光点，未见占位性病变，胆囊大小正常，未见结石，脾不大思考题本病例诊断什么病？试述诊断依据本病例应与哪些引起黄疸的疾病鉴别？鉴别要点有哪些？需要诊断，还要进行哪些检查？病例分析初步诊断：病毒性肝炎诊断依据症状：发热、疲乏、纳差、腹胀、厌油、黄疸体征：皮肤巩膜黄染、肝肿大、触痛辅助检查：肝功能异常病原学指标既往史流行病学史病例分析鉴别诊断肝外梗阻性黄疸溶血性黄疸其他病毒所致肝炎（如EB、CMV等）感染中毒性肝炎（如伤寒、钩体病等）药物性肝损酒精性肝病自身免疫性肝炎脂肪肝肝豆状核变性病例分析进一步检查病原学检查：肝炎分型、乙肝两对半、HBV-DNA、HCV-RNA血清蛋白甲胎蛋白（AFP）肝纤维化指标自身免疫性肝病组合肝脏影像学检查胃镜等病例点评——甲肝病毒病原学指标临床意义抗HAV-IgM新近感染的证据，早期诊断甲肝最简便而可靠的血清学标志发病数天即可阳性，3-6个月转阴抗HAV-IgG保护性抗体，具有免疫力的标志单份血清阳性提示既往感染，双份血清滴度增长4倍以上可诊断甲肝出现稍晚，2-3个月达高峰病例点评——乙肝病毒病原学指标临床意义乙肝表面抗原-HBSAg现症感染的指标，并不反映病毒有无复制，复制程度，传染性强弱乙肝表面抗原阳性（+）表示协助早期诊断作为携带者指标乙肝表面抗原阴性并不能排除感染乙型肝炎病例点评——乙肝病毒病原学指标临床意义乙肝表面抗体-HBSAb为中和性抗体指标，患者是否康复或者是否具有抵抗力的主要标志乙肝表面抗体阳性（+）表示乙型肝炎的恢复期乙肝感染期疫苗接种被动获得病例点评——乙肝病毒病原学指标临床意义乙肝病毒e抗原-HBeAg现症感染的指标，乙肝病毒的复制标志乙肝病毒e抗原阳性（+）表示表示传染性较强，持续三个月以上阳性，则有慢性化倾向阳性孕妇，新生婴儿九成是阳性慢性肝炎持续性阳性表示病情的活动情况病例点评——乙肝病毒病原学指标临床意义乙肝病毒e抗体-HBeAb为病毒停止复制的标志，病毒复制减少，传染性较低弱，但是并非完全没有传染性乙肝e抗体阳性（+）表示病情进入恢复期，传染性较低急性乙肝中该值阳性表示预后良好，慢性乙肝表示病情静止肝硬化中该值阳性和AFP升高则表示，可能为早期原发性肝癌病例点评——乙肝病毒病原学指标临床意义乙肝病毒核心抗体-HBcAbHBcAb是HBcAg的对应抗体，它不是一种保护性抗体，而是反映肝细胞核心抗体IgG阳性是乙肝病毒急性感染和病毒复制活跃的指标，具有高度的传染性核心抗体阳性（+）表示有助于确诊“窗口期(抗原消失，抗体尚未形成的时期)”的急性乙肝有助于发现HBSAg阴性的乙肝感染者和携带者高滴度（阳性）表示病毒处于复制期，低滴度表示无传染性核心抗体值转为阴性后则表示乙肝治愈病例点评——乙肝病毒病原学指标临床意义乙肝病毒DNA（HBV-DNA）乙肝病毒DNA检测就是检测体内的乙肝病毒DNA的含量，反映乙肝病毒DNA的复制情况，若DNA检测的含量过高，表明现在乙肝病毒在体内的复制情况较高，倘若DNA的检测含量较低则说明一是，体内的病毒含量过低以至于检测不出，二是，说明体内没有乙肝病毒判断HBV存在的金标准HBV感染诊断的最早最可靠的指标病例点评——丙肝病毒病原学指标临床意义丙肝病毒抗体——HCV感染的标志抗HCV-IgM发病后即可检测到，持续1-3个月阳性提示现症感染持续阳性提示病毒持续复制，易转为慢性抗HCV-IgG阳性提示现症感染或既往感染转阴与否不能作为抗病毒疗效指标丙肝病毒RNA（HCVRNA）HCVRNA阳性是病毒感染和复制的直接指标了解病毒复制程度抗病毒疗效评估病例点评——丁肝病毒病原学指标临床意义丁肝病毒抗原（HDAg）急性HDV感染直接证据病程早期出现，持续平均21天丁肝病毒抗体抗HDIgM阳性是现症感染标志抗HDIgG高滴度提示感染持续存在低滴度提示感染静止或终止丁肝病毒RNA（HDVRNA）诊断HDV感染最直接依据病例点评——戊肝病毒病原学指标临床意义抗HEV-IgM