医学教程 《妊娠与肾脏》

肾脏与妊娠

天津中医药大学第一附属医院肾病科精选ppt一、妊娠期肾脏解剖和生理功能改变二、肾脏疾病的妊娠问题内容提要精选ppt

肾脏解剖改变肾脏长径增加约1cm，肾盂、肾盏和输尿管扩张，右侧较左侧明显与激素及机械性梗阻有关妊娠3月内出现，持续至分娩后12周

妊娠期无症状性菌尿及肾盂肾炎发生率增高精选ppt肾功能的变化妊娠初期肾小球滤过率（GFR）和肾有效血浆流量（ERPF）增加50%Scr及BUN低于非孕期水平精选ppt肾功能改变BMJ2008;336:211-5精选pptBP下降20-25mmHg25周逐渐上升至妊娠期水平心血管系统正常妊娠心搏量增加30-50%，并持续至分娩全身血管阻力降低后期可恢复至妊娠前水平精选ppt妊娠期血压变化1216202428323640406080100120孕周血压（mmHg）收缩压舒张压精选ppt尿液的改变生理性蛋白尿：

24h尿蛋白定量可达300～500mg糖尿、氨基酸尿：肾小球滤过增多小管重吸收相对降低

精选ppt肝脏的变化全身血流量增大，但肝血流量占心排血量比例变小，由35%下降至28%血清胆红素正常或略增加，白蛋白降低血清碱性磷酸酶、胆汁酸随妊娠的进行逐渐升高转氨酶（ALT、AST）无升高精选ppt高凝状态

妊娠期间血小板数量增加、功能增强，β-血栓球蛋白(β-TG)增加，血浆纤维蛋白原、第Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ因子均增加，纤溶活性降低，胎盘又能分泌凝血物质，容易发生局限性血管内凝血和微血栓。在出现病理产科情况下，如先兆子痫、胎盘早剥和死胎，胎盘组织中的凝血酶和其他凝血物质大量入血，更促进弥漫性血管内凝血(DIC)的发生。精选ppt妊娠特殊性看似正常的肾功能、血压，妊娠初期已属不正常妊娠妇女血肌醉值超过75umol/L、尿素氮大于5.3mmol/L提示可能存在肾脏疾病妊娠前、中、后3个月,血肌酐从非妊娠时的73umol/L分别降至65、51和47umol/L血尿素氮由7.ommol/L降至4.1、3.4和3.8mmol/L精选ppt妊娠特殊性血压130/80mmHg

提示可能存在高血压精选ppt一、妊娠期肾脏解剖和生理功能改变二、肾脏疾病的妊娠问题精选ppt肾脏疾病的妊娠问题1原发性肾小球疾病妊娠问题2继发性肾小球疾病妊娠问题

(1)SLE和LN妊娠

(2)DM和DN妊娠3泌尿系感染妊娠治疗精选ppt原发性肾小球肾炎与妊娠

不同肾脏病理类型与妊娠关联微小病变妊娠过程通常顺利膜性肾病胎儿预后相对较好精选ppt局灶节段硬化性肾小球肾炎（FSGS）胎儿风险大小与受孕后血压、肾功能及尿蛋白量有关IgA肾病早孕期有明显高血压或轻度肾功能不全者，胎儿死亡率高有明显肾间质肾血管损害者，胎儿存活机会更小膜增殖性肾小球肾炎胎儿早期流产率、围产期死亡率及早产率均较高精选ppt妊娠期肾病综合征NS患者原则不宜妊娠若已怀孕孕早中期应及时中止妊娠晚期需定期监测血浆白蛋白/血压肾功能/24h尿蛋白定量精选ppt妊娠期肾病综合征（续）蛋白和钠盐摄入原则上不作严格限制中小剂量激素治疗禁用免疫抑制剂适当支持疗法精选ppt建议以往有肾小球病变的年轻妇女，若希望怀孕者，最好在孕前有肾脏病理和全面的肾功能检查（Upro/24h、BP、Scr、Ccr、BUN、UA等）。肾小球源性血尿不是妊娠反指征大量蛋白尿、未控制的高血压、肾功能不全者不宜妊娠精选ppt妊娠对肾脏疾病患者的影响BMJ2008;336:211-5Cr＜125umol/L时，妊娠对肾功能影响不大Cr≥125umol/L时，肾功能恶化比例显著升高，不宜妊娠精选ppt妊娠对肾脏疾病患者的影响Maroutti等收集2000年至2010年间93名CKD妇女，并以血肌酐125umol/L为界，将其分为两组，两组在24小时蛋白尿方面具有统计学意义，血肌酐>125umol/L组较血肌酐<125umol/L组子痫前期及早产的发生比较高。精选ppt慢性肾小球肾炎怀孕的条件血压正常（130/80mmHg）肾功能正常病情稳定肾活检：微小病变，早期膜性肾病或轻度系膜增生，没有明显的小管病变和间质病变精选ppt

继发性肾小球肾炎与妊娠

SLE及LN患者妊娠问题

DM及DN患者妊娠问题精选pptSLE及LN患者妊娠问题妊娠对SLE影响多见育龄妇女妊娠可诱发SLE50%以上病情加重SLE活动在妊娠各期发生率几乎相同，常见刚分娩后精选ppt病例回顾王某某，女，23岁，入院前1周因受凉后出现发热，皮疹（面、颈部及胸部为主），当地医院查肾功能异常（血肌酐、尿素氮↑），尿蛋白++，入院诊断“急性肾衰竭，发热？”孕3产2SLE，LN，ALF精选ppt对肾脏影响

妊娠期已有肾脏损害者病情加重肾脏病加剧发生率随疾病活动度而异妊娠时疾病缓解≥6个月发生率7.3%妊娠时疾病处于活动期发生率61-67%LN患者流产危险性增加＞75%SLE及LN患者妊娠问题精选ppt并发症易并发先兆子痫，发生率约为13%SLE病情恶化时首先考虑先兆子痫有肾脏病史者更易发生SLE及LN患者妊娠问题精选ppt对妊娠流产影响约有20%~30%发生流产危险因素

LN伴低补体血症抗DNA抗体水平增高抗磷脂抗体阳性SLE及LN患者妊娠问题精选ppt抗心肌磷脂抗体（+）者易反复早期流产胎儿死亡率明显增加抗SS-A/SS-B（+）者新生儿狼疮被动传递自体免疫性疾病发生率为5%胎儿发生先天性心脏传导阻滞危险性大SLE及LN患者妊娠问题精选ppt妊娠期狼疮的治疗LN患者妊娠需慎重对待妊娠使疾病发作并加剧鼓励延迟妊娠疾病停止活动至少6月以上最好2年以上

避免使用引起胎儿畸形药物环磷酰胺和氨甲蝶呤密切监测血清学指标精选ppt妊娠期活动LN者糖皮质激素标准疗法孕前已停用者孕期5-10mg/d孕前5-15mg者孕期适当加量严重恶化者加强治疗及时终止妊娠妊娠期狼疮的治疗精选ppt尽量避免使用CTX硫唑嘌呤、羟氯喹尚可应用MMF、环孢素A尚无大组临床验证抗高血压治疗/血浆置换尽快分娩妊娠期狼疮的治疗精选ppt血小板减少者皮质类固醇静脉应用免疫球蛋白抗心肌磷脂抗体（+）者肝素或LMWH小剂量阿司匹林孕早期严密监护血管内微血栓者产后仍应予抗凝治疗妊娠期狼疮的治疗精选ppt产后阶段激素应用

分娩当日静脉给甲强龙产后激素剂量适当增加

2-4周逐渐减量产后密切监测血清指标，加强随访妊娠期狼疮的治疗精选pptSLE及LN患者妊娠建议遵循慢性肾炎妊娠的原则妊娠前半年内应无狼疮活动抗磷脂抗体阴性妊娠期及产后监测血清学分娩后可立即应用激素或加大剂量精选pptDM及DN妊娠问题妊娠期母体代谢改变外周组织抗胰岛素作用增强妊娠体重、血容量增加，胰岛素相对不足脂溶亢进，游离脂肪酸利用率增加肝糖原异生作用减弱胎盘激素致糖尿作用，肾糖阈减低精选ppt

妊娠对糖尿病影响妊娠加重糖尿病胎儿摄取葡萄糖和氨基酸胎盘激素抗胰岛素作用妊娠糖尿病胰岛素用量比非孕期增加70%隐性糖尿病增加增殖性视网膜发生率增加（高达25%）精选ppt对孕妇影响蛋白尿增多、高血压加重流产率15%产科感染发生率15%细菌/真菌/结核宫内/产褥精选ppt对胎儿影响先天畸形6-13%巨大儿15-50%胎儿宫内发育停滞胎儿低血糖症呼吸窘迫综合征精选pptDN患者妊娠临床表现蛋白尿增加70%Ccr降低40%血压升高70%先兆子痫35%胎儿发育障碍20%死胎6%精选ppt治疗一、饮食控制二、胰岛素疗法妊娠期间建议胰岛素治疗治疗期间血糖尿糖作监护维持尿糖（±）为宜精选ppt三、孕期管理孕32周始复查尿雌三醇连续动态观察胎儿胎盘功能防治合并症和并发症择期分娩精选ppt四、中止妊娠指征重度妊高征/子痫酮症酸中毒严重肝肾损害恶性、进展性增殖性视网膜症动脉硬化性心脏病严重感染精选ppt患者妊娠建议DM无明显并发症者并非妊娠反指征，需严格控制血糖DN者不宜妊娠精选ppt泌尿系统感染

诱因妊娠期增大子宫压迫输尿管

肾盂输尿管扩张积水膀胱输尿管返流孕妇尿液中含有少量氨基酸、葡萄糖及其他营养成分

有利于细菌繁殖精选ppt无症状性菌尿发生率4%~7%20%~40%可发展为急性肾盂肾炎与妊娠期贫血、高血压和早产有关常规定期行清洁中段尿培养

妊娠期无症状性菌尿需治疗精选ppt

急性肾盂肾炎约90%为大肠杆菌临床症状：寒战/高热/败血症/休克/肾功能受损造成胎儿宫内发育迟缓、早产及围产期死亡率增加反复尿感者分娩后3~6月内行IVP。精选ppt尿路感染药物治疗抗菌素选择考虑对母子影响妊娠期可以选用妊娠期禁用妊娠期慎用精选ppt妊娠期可以选用青霉素类青霉素V钾片、阿莫西林注意询问过敏史头孢菌素类头孢噻肟钠、头孢他啶、头孢曲松钠等大环内酯类红霉素、螺旋霉素、罗红霉素、阿奇霉素等精选ppt呋喃坦叮磷霉素抗真菌药制霉菌素、克霉唑抗菌中草药黄连、黄柏、金银花、苦参妊娠期可以选用精选ppt妊娠期禁用无味红霉素孕妇肝内胆汁淤积症肝脏损害四环素胎儿四肢发育不良、小肢畸形骨质及牙齿内药物沉积孕妇肝功能损害整个孕期禁用注意精选ppt氯霉素灰婴综合征磺胺类新生儿核黄疸妊娠中晚期禁用抗真菌药（酮康唑）抗结核药（利福平）抗菌中草药（穿心莲）致畸注意精选ppt妊娠期慎用氨基糖甙类胎儿有较严重耳毒性和肾毒性发生率3-11%与药量有关抗结核药（异烟肼）死胎精选ppt喹诺酮类如诺氟沙星、环丙沙星关节软骨病变甲硝唑抗菌中草药如大青叶、板蓝根大量致早产精选ppt无症状性菌尿

7-14日抗菌疗法

急性肾盂肾炎静脉给予抗生素，2-3周一疗程若血培养（