院感核心制度

医院感染管理核心制度医院感染组织建设及其责任制度一、根据《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《中华人民共和国卫生部消毒管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》等有关规定，成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。二、医院感染管理工作在业务院长及医院感染管理委员会的直接领导下，由医院感染管理办公室负责组织实行，各科室医院感染管理小组及兼职监控员负责平常工作。三、医院感染管理办公室要进一步各科室，提供业务技术指导和征询，并定期检查各科室的医院感染管理工作质量。四、建立健全我院医院感染监控网，开展全院综合性和目的性监测，并记录、分析医院感染发病，及时采用有效措施，减少医院感染发生率，防止医院感染的流行或暴发。五、严格执行医院感染监控实行方案和登记报告制度。定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记、上报院内感染病例，漏报率≤10%。六、临床医师应按照《医院感染分类诊断标准》，对所经治的住院病人进行医院感染病例监测，对发生院内感染的病人应完整、准确上报院内感染病例。七、各科室应按照规定做好消毒隔离和清洁卫生保洁工作，并按规定执行消毒灭菌效果及环境卫生学监测。八、开展病原微生物以及耐药情况监测，为临床合理使用抗菌药物提供科学依据，并且不定期检查临床抗菌药物使用情况。九、医院感染管理办公室负责对一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒器械进行监督管理，任何科室或个人不得违反本规定自行购入。进购前必须经医院感染管理办公室对其进行相关审核索证，并定期进行监督、检查。医疗保障部负责做好质量验收、储存、发放、登记等工作、各科室做好对的使用及规范处置。十、制定具体的知识培训计划，对全体工作人员进行医院感染知识的培训，宣传教育。十一、医疗废物应严格按照《医疗机构医疗废物管理办法》进行解决。十二、医务人员在进行诊疗或护理操作时应严格遵守无菌技术操作原则和消毒隔离制度，不得随意简化和变更操作程序。十三、所有医护人员要提高自我防护意识，严格执行标准防止措施及手卫生规范。并要进行职业暴露后解决措施的教育。医院感染知识培训制度一、医院感染管理办公室每年对全院工作人员(涉及医务人员、护理员、保洁员、后勤服务人员等)进行医院感染相关知识的培训及考核不少于4次，并制定具体的培训计划和实行措施。二、各科室要按照医院感染管理办公室制定的培训计划，每月对科内人员进行医院感染相关知识的培训，要有记录。三、医院感染专职人员上岗前需参与省级以上岗位培训班并通过考核。每年参与医院感染知识的继续教育学习班或会议，不少于15学时。四、临床科室医院感染兼职监控医生、护士每年参与医院感染知识的继续教育课程和学术交流活动，不少于9学时。五、全院工作人员每年参与医院感染知识的继续教育课程和学术交流活动，不少于6学时。六、新上岗医务人员参与医院感染知识岗前培训不少于3学时，考核通过方可上岗。医院感染病例监测、报告及控制制度医院感染病例监测制度一、制定我院医院感染监测计划。监测计划内容重要涉及人员、方法、对象、时间等。二、开展全院综合性监测、目的性监测。医院感染患病率调查每年开展一次。三、各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。四、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染分类诊断标准》进行初步诊断，并及时送病原微生物监测培养，治疗性应用抗菌药物病原微生物送检率≥60%。五、明确诊断后，由主管医生于24小时内报告医院感染管理办公室，如发现有医院感染流行趋势时按相关规定报告，并且认真登记。六、对疑似医院感染的诊断，主管医生会同本科室院感监控医生一同讨论，并作进一步分析及检查，讨论后能拟定的按规定进行报告，不拟定疑似病例电话上报医院感染管理办公室确诊。七、医院感染管理办公室根据本院感染病例发病特点、高危因素等综合考虑，每年至少进行1—2项目的性监测内容。医院感染病例报告制度一、科室按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，及时发现医院感染病例和医院感染的流行趋势或医院感染暴发等，分析感染源、感染途径，采用有效的解决和控制措施，积极救治患者。二、发生院内感染病例必须在规定期间内报告医院感染管理办公室，不得隐瞒不报，不得弄虚作假。三、当出现散发病例，明确诊断后，主管医师及时向本科室医院感染监控医生或感染管理小组负责人报告，并于24小时内上报医院感染管理办公室。四、当出现2例医院感染，疑似医院感染暴发或医院感染暴发时，科室感染管理小组成员或科室负责人立即电话和书面报告医院感染管理办公室。五、属于法定传染病的，按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生应急预案》的规定进行报告。六、以下情况按规范逐级向院外上报。1、经调查证实发现以下情形时，于12h内向上级卫生主管部门报告，并同时向疾病防止控制区域报告。①5例以上疑似医院感染暴发;②3例以上医院感染暴发。2、经调查证实发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》的规定在2h内向上级卫生主管部门报告，并同时向疾病防止控制区域报告。①10例以上的医院感染暴发事件。②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。③也许导致重大公共影响或者严重后果的医院感染。七、省级卫生行政部门经调查证实发生以下情形时，于24h内向上报至卫生部:①5例以上的医院感染暴发。②由于医院感染暴发直接导致患者死亡。③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。八、凡科室内发生积聚性院内感染的病例，不及时上报者，一经查出，情节严重者给予处罚。医院感染暴发及医院感染突发事件监测、上报及控制制度一、医院感染暴发及医院感染突发事件监测、上报1、出现医院感染流行趋势时，所在科室立即报告医院感染管理办公室，并上报分管院长和医务部、护理部，医院感染管理办公室于第一时间到达现场进行调查解决，采用有效措施，控制医院感染的暴发;2、医院发现以下情形时，应于12小时内向宿州市卫生局和宿州市疾控中心报告。

⑴5例以上疑似医院感染暴发

⑵3例以上医院感染暴发宿州市卫生局接到报告后，应当于24小时内上报至安徽省卫生厅。3、安徽省卫生厅接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应当于24小时内上报至卫生部。(1)5例以上医院感染暴发(2)由于医院感染暴发直接导致患者死亡(3)由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果4、医院发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的规定，在2小时内向宿州市卫生局和疾控中心报告。宿州市卫生局确认后，应当在2小时内上报至安徽省卫生厅。安徽省卫生厅进行调查，确认发生以下情形的，应当在2小时内上报至卫生部。

（一）10例以上的医院感染暴发；

（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

（三）也许导致重大公共影响或者严重后果的医院感染。5、属于法定传染病的的医院感染，按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和解决。6、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，严格遵循标准防止，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施;明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实行相应的消毒隔离措施，保证不发生新的医院感染。二、出现医院感染流行或暴发趋势时，采用下列控制措施:1、临床科室必须及时查找因素，协助调查，并执行控制措施。2、医院感染管理办公室协同检查科微生物室人员及时进行流行病学调查解决，基本环节为:(1)证实流行或暴发:对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发;(2)查找感染源:对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查；(3)查找引起感染的因素:对感染病人及周边人群进行具体流行病学调查;(4)制定和组织贯彻有效的控制措施:涉及对病人作适当治疗，进行对的的消毒解决，必要时隔离病人甚至暂停接受新病人;(5)分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述;分析流行或暴发的因素推测也许的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采用控制措施的效果综合做出判断;(6)写出调查报告，总结经验，制定防范措施。3、主管院长或医院感染管理办公室接到报告，及时组织相关部门协助开展流行病学调查与控制工作，从人力、物力和财力方面予以保证。同时，采用得力措施，积极救治患者。重点部门和重点部位医院感染防止与控制制度一、对重点部门和重点部位进行长期、系统、连续地观测收集和分析医院在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的防止与控制与管理提供科学依据。

二、对重点部门和重点部门的医院感染的管理，采用具体防止措施，结合医院感染监测，假如发现有医院感染时，按照医院感染散发、暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度执行。

三、对重点部门和重点部位的医院感染管理贯彻情况进行定期或不定期督查，其督查内容按安徽省实行《医院感染管理办法》细则及安徽省三级医院院感标准执行，督查结果与奖金分派挂钩。重点部门医院感染防止与控制制度一、感染性疾病科的医院感染管理1、感染性疾病病房的设立相对独立，病人在指定区域内活动，不得互串病房或随意外出;2、内部严格“三区”、“两通道”，不同区域之间设“缓冲”，且应标记明确;3、严格执行隔离技术规范，不同传染病人应分开安顿，同类病人每间病室不超过3人，床间距不少于1.1米，疑似病人、具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染病人单独安顿；4、隔离病室门口挂隔离标志，病室内应有流动水洗手设施，设独立卫生间。并根据病原传播途径不同，采用相应的隔离措施;5、每一病室病人用过的医疗器械、体温计、听诊器、抹布等用品均立即清洗消毒，出院、转院、死亡后进行终末消毒；6、病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒解决后方可排放;病区产生的生活垃圾均为医疗垃圾，置双层黄色塑料袋中，进行有效封口后由专人密闭运送。严格做好医疗废物的分类收集、密闭转运和交接、登记等工作。7、保持病室清洁卫生，加强通风。常规天天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁和消毒，遇污染时及时消毒;8、严格陪客、探视制度管理，一般情况下不建议陪客、探视。必须留陪时，由床位医师签署书面“批准”意见。二、产房、母婴室的医院感染管理(一)、产房:1、产房相对独立，周边环境清洁、无污染源;与母婴同室相邻近，便于管理。2、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，标志明确，人流、物流各行其道。无菌区内设立正常分娩、隔离分娩室、无菌物品存放间;清洁区内设立刷手间、待产室、隔离待产室、办公室;污染区内设立更衣室、产妇接诊区、污物间、卫生间、车辆转换处。3、洗手池临近分娩室，采用非手触式水龙头。配备手卫生设施，擦手毛巾一人一用一灭菌，助产人员按外科刷手法刷手。4、分娩室设两张产床，每张产床使用面积不少于16平方米。室内墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和消毒。5、配备空气消毒装置，天天2次对空气、地面、物体表面等进行清洁或消毒，地面湿式清扫;产妇分娩后及时清洁地面、台面和仪器表面等，遇有血、体液污染，立即消毒。6、凡进入产房人员先洗手、更衣、换鞋。对患有或疑似传染病的产妇，隔离待产，分娩按隔离技术规定护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌规定单独解决，使用一次性物品。7、新生儿使用的吸痰管等，一婴一用一灭菌，吸痰用生理盐水一婴一瓶，不得共用。8、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。对患有或疑似传染病产妇的胎盘按感染性废物处置。将胎儿、婴儿遗体纳入遗体管理。(二)、母婴同室:1、每张产妇床位的使用面积不少于5.5-6.5平方米，每张婴儿床位使用面积0.5-1平方米;2、母婴一方有感染性疾病时，均及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，暂停哺乳。3、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，暂时停止与婴儿接触；遇有医院感染流行时，严格执行分组护理的隔离技术。4、产妇哺乳前洗手、清洁乳头;哺乳用品一婴一用一消毒，隔离婴儿用品单独使用，双消毒。5、婴儿沐浴室的温度保持在25℃6、感染婴儿使用一次性尿布，用后按医疗废物解决，其它物品如衣物等及时清洗、消毒解决。母婴出院后，其床单元、保温箱等彻底清洁、消毒。7、严格探视陪住制度，控制探视人数，探视者、陪客穿清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，严禁探视。三、重症医学科的医院感染管理(一)、独立设立，位置适宜，布局、流程合理，内设治疗区、监护区、医护人员生活办公区和污物解决区。各区域划分明确，严格管理，配备非手触式水龙头、流动水洗手、速干手消毒剂等设施。(二)、监护区配备2个负压病房;监护区每床使用面积不少于9.5平方米，并以床幔相隔。配备空气消毒机，定期监测空气、物表等各项指标，保持环境整洁，空气新鲜，采光良好。(三)、感染病人与非感染病人分开安顿，特殊感染或多重耐药菌感染者尽量单独安顿。诊疗护理活动采用相应的消毒隔离措施，控制交叉感染。(四)、工作人员进入ICU穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，外出时更衣，患有感染性疾病者暂不得进入。严格执行无菌技术操作规程和手卫生。(五)、注意病人各种留置管路的观测、局部护理与消毒，加强医院感染监测。(六)、加强抗菌药物应用的管理和细菌耐药性监测，防止病人发生菌群失调。(七)、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理，特别是呼吸治疗设备装置的清洁、消毒与灭菌。每个床单位所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧装置等，不得与其它床单位交叉使用。病人转出或出院，必须进行终末消毒解决。(八)、不设陪客。严格探视制度，探视时仅限制1人。特殊情况下，家属和非工作人员进入时要更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前后要洗手。四、洁净手术室的医院感染管理(一)、环境管理1、做好各类人员及备种物品在手术室的出入管理。2、洁净手术室不便用有粉手套。3、严禁在手术间折叠各种布类敷料手术间。4、急诊手术和感染手术安排在隔离手术间内实行。5、接台手术设备连续运营，间隔时间要保证足够自净时间。(二)、防止感染管理1、一切清洁工作，均在净化系统运营过程中采用湿式擦拭。2、进入手术间的各种仪器设备，在进入前安装完毕，擦拭干净。3、手术结束后立即清场、擦拭、整理各类物品。4、术毕清除各种污物，并分类袋内密封，从污物通道运出。5、天天手术前、后，擦拭无影灯、器械车、麻醉桌、手术床、壁柜等各种器材表面及地面。6、对工作人员穿过的拖鞋，用毕进行清洁消毒。7、每周所有设备及地面彻底擦拭消毒、清洁保养1次。8、空气消毒机每周表面擦拭消毒1次，滤网每月清洁1次，每半年监测1次。(三)、监测管理手术室医院感染监控护士每月对环境卫生学及消毒灭菌效果进行监控工作，对发现的问题及时作整改小结。(四)、设备管理1、手术室设专人天天检查空调运营情况。2、总务部设专人做好空气消毒机维护保养工作。建立维护保养日记。3、手术间在术前lh将空气消毒机打开运营。4、根据季节变换，相应调控适宜温湿度。5、做好手术室空气消毒机的运营安全管理。人员要熟悉消防器材使用、安全通道位置。五、消毒供应中心的医院感染管理(一)、消毒供应中心的各类人员经相应的岗位培训，严格遵守有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。(二)消毒供应中心布局合理，相对独立;周边环境清洁、无污染源。(三)、按照集中管理的方式，对所有反复使用并需要清洗消毒、灭菌的诊疗器械、器具、物品集中由消毒供应区域解决和供应。(四)、根据我院规模、任务、消毒供应种类及工作量，配备清洗消毒设备及配套设施。(五)、内部布局合理，分办公区域和工作区域。各区划分明确，标志清楚，区域间设有实际屏障和物品通道，严格管理，实行由污到洁的工作流程，不得洁污交叉或物品回流。(六)、天花板、墙壁光滑无缝隙，便干清洗和消毒；墙角采用弧形设计以减少死角。地面防滑、易清洗、耐腐蚀。电源插座采用嵌墙式防水安全型。(七)、严格区分灭菌与未灭菌物品，定点放置。对各类无菌包认真执行检查制度，下收下送车辆洁、污分开，每日清洗消毒，分区存放，保持车辆清洁、干燥。(八)、凡需要消毒、灭菌的诊疗器械、器具和物品先清洗再消毒灭菌。特殊感染性疾病(炭疽、破伤风、气性坏疽等)污染的器械单独包装，明显标记，先经高水平消毒后再清洗;朊毒体感染病人用后的器械按照《消毒技术规范》有关规定处置。(九)、器械的清洗、消毒、灭菌遵循回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存与发放等基本工作流程。(十)、器械、物品的清洗，根据其不同材质和性质、形状、精密限度与污染状况进行分类，选择对的的清洗方法。(十一)、通过清洗、消毒、干燥解决的器械、物品，进行清洗质量检查和器械功能检查，符合规定后再包装灭菌。(十二)、根据器械、物品的用途、性质等选择适宜的灭菌方式，灭菌物品的装载、卸载、存放与发放对的、适合，严格遵守消毒供应技术操作程序，保证供应物品的质量。(十三)、消毒供应中心进行质量控制过程的记录与追踪，建立清洗、消毒设备和操作的过程记录，记录易于辨认和追溯。灭菌质量记录保存期限大于3年。(十四)、消毒供应中心所使用的各种材料，符合国家的有关规定。一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，再移大无菌物品存放间。(十五)、压力蒸汽灭菌器操作人员取得质量监督部门颁发的《中华人民共和国特种设备作业人员证》，持证上岗，遵章守制。六、输血科的医院感染管理(一)、布局合理，内部划分为清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处设在清洁区，办公区设在半清洁区，实验室和处置室设在污染区。(二)、血液及血液成分由卫生行政部门指定的血站供应。(三)、严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。(四)、保持环境清洁，台面、地面、桌面每日清洁2次，被血液污染及时用高效消毒剂解决(含氯消毒剂1000-2023mg/L)。(五)、储血冰箱专用于储存血液及血液成分，每周清洁消毒1次，每月对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病微生物和霉菌。(六)、严格执行无菌技术操作规程，采血时做到一人一针一管一巾一带。(七)、工作中做好个人防护，接触血液戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，及时解决、按规定上报。七、检查科的医院感染管理(一)建立健全本科室医院感染管理制度及个人防护和生物安全管理制度。(二)、布局合理，工作区与生活区分开，设立专门的清洗消毒间并有明显的标志；临床微生物室入口处有生物危险标志，限制与实验无关人员进入。每个工作区设有流动水和洗手设备、手消毒用品，操作完毕后及时进行手的清洁与消毒。(三)、工作人员进入工作区穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，严格执行检查科操作规程。保持室内清洁卫生，天天对空气、各种物体表面及地面进行保洁解决，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗。(四)、使用品有国家规定资质的一次性检查用品，并在有效期内使用，且不反复使用，使用后按《医疗废物管理条例》规定进行规范处置。(五)、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血一人一针一管一巾一带;微量采血应做到一人一针一管一片(玻片);检查报告单由检查科或科室自行打印。(七)、废弃的病原体培养基，菌种、毒种保存液等，就地消毒灭菌，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、规范化处置。八、口腔科门诊的医院感染管理(一)、布局合理，口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域分开，单独设立清洗、消毒室。满足诊疗工作和器械清洗消毒工作的基本需要。(二)、从事口腔工作的医务人员，接受过口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训，持证上岗;遵循标准防止原则，严格遵守有关规章制度。(三)、保持室内清洁，天天操作结束后进行终末消毒解决。(四)、每间诊室、清洗消毒室配备流动水洗手设施和手消毒剂等，医务人员对每位病人操作前后洗手;操作时戴口罩、帽子、手套，手套一人一换，也许出现病人血液、体液喷溅时配戴防护镜、防护面罩等。(五)、根据口腔诊疗器械的危险限度及材质特点，选择适宜的消毒或灭菌方法。(六)、配备器械清洗消毒设备，涉及专用的器械清洗池、超声清洗机，压力蒸汽灭菌器。(七)、严格执行口腔诊疗器械消毒工作程序，涉及清洗、器械维护与保养、消毒或者灭菌、贮存等工作程序。反复使用的医疗器械先清洗、加酶浸泡、注油、干燥，然后再灭菌。特殊污染器械(炭疽、破伤风、气性坏疽等)单独处置，先高水平消毒后再清洗-灭菌。(八)、无菌物品包装形式和灭菌物品重量，进行生物监测合格后投入使用。(九)、使用中化学消毒剂定期进行浓度和微生物污染监测，做好有关记录。(十)、口腔诊疗过程中产生的医疗废物按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行解决。九、内镜室的医院感染管理(一)、布局合理，设立病人候诊区、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等。内镜的清洗消毒与内镜的诊疗工作分开进行，清洗消毒室保证通风良好。(二)、每个诊疗单位的净使用面积大于20平方米。(三)、不同部位内镜的诊疗工作分室进行，其清洁消毒工作分糟进行;灭菌内镜的诊疗在达成手术标准的区域内进行，并按照手术区域的规定进行管理。(四)、配置内镜及附件的数量与我院规模和接诊病人数量相适应，保证所用器械于使用前能达成规定的清洗、消毒或者灭菌规定。(五)、根据工作需要，配备相应内镜及清洗消毒设备，一次性使用医疗用品不反复使用。(六)、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌遵循以下原则:1、内镜采用酸性氧化电位水灭菌，PH值在2.5±0.2以下。灭菌后的附件按无菌物品储存规定进行储存，储镜柜内表面壁内表面光、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次；2、凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜，如气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，达成高水平消毒;弯盘一人一用一消毒;3、内镜及附件用后立即清洗、消毒或者灭菌，进行每一项操作时使用计时器控制；4、使用流动水对内镜进行清洗;使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，符合《医疗机构消毒技术规范》的规定;5、注水瓶及连接管采用高水平以上化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水为无菌水，天天更换;6、每日诊疗工作开始前，对当天拟使用的消毒类内镜进行再次消毒；每日诊疗工作结束，对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行消毒，刷净、干燥备用;消毒槽在更换消毒剂时彻底刷洗;工作台面、地面每日用消毒液擦拭并进行空气消毒;7、工作人员清洗消毒内镜时，做好个人防护，穿戴专用工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。必备流动水洗手设施和手消毒剂等，检查或治疗每一位病人前后洗手。(七)、做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容涉及就诊病人姓名、诊断、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。(八)、消毒后的内镜每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜每月进行生物学监测，保证消毒效果并有记录，环境卫生学监测符合规范规定。(九)、从事内镜工住的医务人员，应当接受内镜清洗消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训，持证上岗，并遵循标准防止的原则和有关规章制度。十、血液净化中心的医院感染管理(一)、建筑布局布局合理，设有普通病人透析区、隔离病人透析区、治疗室、水解决室、储存室、办公室、更衣室、待诊室、处置间、污洗间等分开设立。(二)、人员管理1、医护人员的管理(1)、工作人员进入血液净化区域时换工作服、工作鞋、操作时戴口罩、帽子。(2)、严格执行《医务人员手卫生规范》。(3)、严格执行无菌操作，并按照标准防止的原则，贯彻个人防护措施。(4)、每年对工作人员进行HBV、HCV、HIV等经血传播疾病相关标志物的检查和免疫注射。(5)、加强医护人员消毒灭菌知识和医院感染知识的培训，提高个人防护和医院感染控制意识。(二)患者的管理1、患者更换清洁拖鞋后方能进入透析室，非患者必须用品不带入透析室内。2、在进行初次透析治疗前及透析治疗后每半年对患者进行乙肝和丙肝病毒标志物的检查，每年复查梅毒和HIV感染指标。3、乙肝患者透析在隔离透析间内进行，固定床位，丙肝及急诊患者应专机透析。4、对透析中出现发热反映的患者，及时分析因素，必要时进行血培养和透析液培养，查找感染源，采用控制措施。(三)工作环境及质量控制管理1、环境管理(1)、保持室内环境清洁，操作结束后常规对地面、物表进行消毒解决。天天通风换气不少于2次，并进行空气消毒，每周做大扫除一次。抹布和拖把等清洁工具各室专用，不混用，用后消毒洗净晾干。治疗和护理操作时严禁探视。(2)、透析室地面、桌面、透析机表面等物体表面清洁消毒2-3次／天;有血液、体液及分泌物污染时先用可吸取物吸附清洁，再用1000-2023mg/L的含氯消毒液擦拭，床单、被套及枕套一人一用一更换。(3)、每月做消毒及无菌物品、每季度做消毒液、空气。物表、医务人员手的生物学监测，监测结果存档备查。2、透析设备的使用管理(1)、加强透析液制备输入过程的质量控制。定期监测消毒剂有效浓度;消毒剂配制和保存方法适当，有效含量准确。盛放消毒剂的容器定期消毒或灭菌。(2)、每透析一人次根据透析机的规定进行清洗消毒。(3)、每月对透析用水、透析液等进行细菌学监测，每季度对透析液内毒素进行检测。(4)、一次性使用的透析器、管路不反复使用。3、水解决系统的维护与消毒(1)、水解决系统严格执行平常维护。在细菌超过2OCFU/ml或内毒素超过1EU/ml，提前进行干预并监测水质。(2)、根据设备的规定定期对水解决系统进行冲洗、消毒并登记，发现问题及时解决。(3)、水解决系统消毒涉及反渗机自身和供水系统，至少每季度进行一次。十一、导管室的医院感染管理(一)、布局合理，符合功能流程和洁污分开的规定;分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，排水系统良好，便于清洗和消毒。(二)、设有非手触式流动水洗手设施。(三)、工作人员按手消毒指征进行手的清洗和消毒。按外科洗手法洗手。(四)、医务人员遵守消毒灭菌原则和无菌技术操作规程。进入人体组织或无菌器官的医疗用品灭菌;接触皮肤粘膜的器具和用品消毒。其中感染症病人用过的医疗器材和物品，先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前先经消毒或灭菌解决。(五)、保持室内环境清洁，操作结束后常规对地面、物表进行消毒解决。天天空气消毒2次，每周做大扫除一次，抹布和拖把等清洁工具各室专用，用后消毒洗净晾干。(六)、(七)、接送病人的平车定期消毒，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车专车专用，用后严格消毒。(八)、一次性使用无菌医疗用品的管理按我院《一次性使用无菌医疗用品管理制度》规定执行。一次性使用的导管不反复使用。(九)、医疗废物置有明显标记的黄色塑料袋内，锐利物置锐器盒内，封闭运送规范处置。(十)、每月做消毒及无菌物品、消毒液、空气、物表、医务人员手的生物学监测，监测结果存档备查。重点部位医院感染防止与控制标准操作规程重点部位医院感染防止与控制制度手术部位感染防止与控制标准操作规程一、尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者尽也许待手术部位以外感染治愈后再行手术。二、有效控制糖尿病患者的血糖水平。三、对的准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周边皮肤的污染。术前备皮在手术当天进行，确需去除手术部位毛发时，使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。四、消毒前要彻底清除手术切口和周边皮肤的污染，用0.2%一0.5%碘伏消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围符合手术规定，如需延长切口、做新切口或放置引流时，扩大消毒范围。五、如需防止用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟一2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物，必要时术中追加一剂。六、有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不参与手术。七、手术人员严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。八、重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。九、手术中保证手术室门关闭，保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。十、保证使用的手术器械、器具及物品等达成灭菌水平。十一、手术中医务人员严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。手套穿孔率较高的手术戴双层手套。十二、若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中对患者追加合理剂量的抗菌药物。十三、手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。十四、术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术依据具体规定。十五十六、对于需要引流的手术切口，术中首选密闭负压引流，尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，保证引流充足。十七、医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后进行手卫生。十八、为患者更换切口敷料时，严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。十九、术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。二十、临床医师、护士定期观测患者手术部位切口情况，出现分泌物时进行微生物培养，结合报告结果及患者手术情况，对外科手术部位感染及时做出诊断、治疗。导管相关血流感染防止与控制标准操作规程一、置管时严格执行无菌技术操作规程。置管时遵守最大限度的无菌屏障规定。置管部位铺大无菌单(巾);置管人员戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。二、严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损立即更换。三、置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料达成灭菌水平。四、选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。五、用0.2%-0.5%碘伏皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围符合置管规定。消毒后皮肤穿刺点避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。六、患疗肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员在未治愈前不进行置管操作。七、置管后尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者使用无菌纱布覆盖。八、定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为:无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为l—2次/周，假如纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时立即更换。九、十、保持导管连接端口的清洁，注射药物前，用0.2%碘伏消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，立即更换。十一、告知置管患者在沐浴或擦身时，注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。十二、在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，防止导管内血栓形成。十三、紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应解决。十四、怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，及时拔除导管。必要时进行导管尖端的微生物培养。十五、医务人员天天对保存导管的必要性进行评估，不需要时尽早拔除导管。十六、导管不宜经常更换，特别是不为防止感染而定期更换中心静脉和动脉导管。导尿管相关尿路感染防止与控制标准操作规程一、二、仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿等不符合用规定不便用。三、根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度减少尿道损伤和尿路感染。四、对留置导尿管的患者，采用密闭式引流装置。五、置管时医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实行导尿术。在维护导尿管时，严格执行手卫生。六、严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。七、对的铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。八、充足消毒尿道口，防止污染。使用0.2%碘伏棉球消毒尿道口及其周边皮肤粘膜，棉球不能反复使用。男性:先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性:先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。九、导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10-15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。十、置管过程中，指导患者放松，协调配合，并告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。十一、置管后妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。十二、保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流，如尿管被污染应当重新更换尿管。十三、十四、留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时(此法不能用于普通细菌和真菌学检查)，可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。十五、不常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以防止尿路感染。十六、保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后进行消毒。留置导尿管期间，每日清洁或冲洗尿道口。十七、患者沐浴或擦身时注意对导管的保护，导管不得浸入水中。十八、长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，立即更换导尿管。十九、患者出现尿路感染时，及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。二十、天天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽也许缩短留置导尿管时间。二十一、对长期留置导尿管的患者，更换频率是导尿管2周I次，普通集尿袋一周2次，精密集尿袋一周1次。拔除导尿管时;训练膀胱功能。下呼吸道感染的防止与控制措施标准操作规程一、保持口腔卫生，使用含0.2%的洗必泰漱口或口腔冲洗每2～6h一次。二、无禁忌症，抬高床头30-45度。三、鼓励手术后患者初期下床活动，指导患者对的咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。四、减少管路更换频率，呼吸机螺纹管和湿化器每周更换1次，有明显分泌物污染时及时更换。冷凝水及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道。湿化器添加水使用无菌用水，天天更换。五、每日评估是否撤机和拔管，尽量减少插管天数。六、建议使用可吸引的气管导管，连续或间断的进行声门下分泌物吸引，避免分泌物通过气囊导致误吸。七、吸痰时严格遵循无菌操作原则，吸痰前后，医务人员做好手卫生。八、对的进行呼吸机及相关配件的消毒：1、消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，天天1次；2、耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，首选清洗消毒机清洗消毒，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。也可选择环氧乙烷灭菌（各科自行选择其中之一的方法）；3、不必对呼吸机的内部进行常规消毒。九、不宜常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来防止医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关肺炎（VAP）；十、尽量减少使用或尽早停用防止应激性溃疡的药物，涉及H2受体阻滞剂如西米替丁或制酸剂；十一、尽也许的给予肠内营养，保护胃粘膜的特性。鼻饲时调整进食速度与量，避免胃过度充盈，导致误吸。或采用小号鼻胃管进行胃肠营养。十二、严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者优先考虑无创通气。提倡积极控制血糖。十三、将高危患者置于负压病房内，医务人员进入时戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣。十四、加强机体免疫防御功能，加强重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物。十五、对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能克制患者，应进行保护性隔离，涉及安顿于层流室，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等；十六、定期对医务人员涉及护工进行有关防止呼吸机肺炎防止措施教育培训。皮肤、软组织感染防止控制标准操作规程积极防治易引起皮肤改变或损伤的疾病，如糖尿病、肝硬化、肾病、血液系统疾病、皮肤病、蚊虫叮咬等，保持皮肤完整性，防止损伤，防止皮肤软组织感染。对手术病人备皮应采用剪毛或脱毛，严格消毒，术中严格遵守无菌操作原则，术后伤口要保持清洁干燥并勤观测、换药。指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁干燥，衣服清洁无皱褶，被汗液、尿液等浸湿时及时更换；大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂，减少皮肤摩擦和刺激。积极治疗或纠正可引起皮肤软组织感染的疾病或危险因素。患有皮肤病者应积极治疗，避免抓破损伤；注意皮肤出现的浅表伤口，及时解决体表软组织的损伤，防止继发感染；有效控制糖尿病患者的血糖水平，提高机体抵抗力。指导患者合理膳食，增长营养，增强皮肤抵抗力，提高自身免疫力；长期卧床病人勤翻身，防止局部受压，防止褥疮发生；若有局部水肿、皮肤微红或发白等情况应立即采用措施；根据天气变化及时增减衣物，天气寒冷时注意保暖，防止冻伤，使用热水袋等要防止烫伤。对昏迷、瘫痪、老年等患者定期检查受压部位皮肤，避免局部皮肤长期受压；协助定期变换体位，2～3小时一次，必要时缩短变换体位的时间。尽量避免潮湿、摩擦及排泄物刺激；因治疗需要不允许过多翻身者，应使用特殊床垫、器具防止褥疮发生。新生儿护理应手法轻柔，更换尿布、内衣时要防止损伤皮肤。尿布应柔软，勤于更换。保持婴儿皮肤干燥，经常更换体位，以防局部长期受压。做好产房和婴儿室的消毒隔离工作，控制感染源。认真执行无菌技术操作规程。腰穿、骨髓穿刺、活检、关节穿刺、静脉输液等必须严格皮肤消毒；给患者换药时应戴口罩、无菌手套。严格执行手卫生规范，接触患者前后认真洗手或使用速干手消毒剂消毒。接触皮肤感染部位分泌物、脓液、血液及其污染物品必须戴手套、脱手套后洗手。被感染性分泌物、脓液、血液污染的诊疗器械，应彻底清洗干净，再进行消毒或灭菌，无菌物品的使用一人一用一灭菌。严格环境消毒。被感染性分泌物、脓液、血液污染后的环境，应用品有效氯400-700mg/L消毒剂擦拭消毒。接触皮肤、软组织感染创面的物品如敷料、棉球等应放入双层黄色感染性医疗废物袋集中处置。消毒灭菌与隔离制度一、医务人员掌握对的使用防护用品的方法(如口罩、手套、帽子、眼罩、面罩、隔离衣等)。执行《医务人员手卫生规范》，保证洗手和手消毒效果。无菌操作时，严格遵守无菌操作规程。二、进入人体组织或无菌器官的医疗用品达成灭菌规定。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品达成消毒规定。各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具一人一用一灭菌。三、各科室严格执行标准防止原则，根据疾病的传播途径，采用相应隔离和消毒措施。感染病人与非感染病人分开安顿，特殊感染病人做到相应隔离措施，并设有隔离标志。高危险区域各相关科室、部门实行区域隔离管理。内部布局明确划分为“三区”、“两通道”及“两缓冲”。四、消毒、灭菌首选物理方法。使用中的消毒、灭菌剂，定期进行生物和化学监测。更换消毒剂时，对容器进行消毒灭菌解决。五、抽出的药液、启动的静脉输入用的无菌液体注明日期、时间、负责人，超过2小时后不得使用;启封抽吸的备种溶酶(无菌稀释液等)注明启动日期、时间、负责人、用途，尽量使用小包装，超过24小时不得使用。六、无菌物品天天检查一次，灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，标明启动日期、时间、负责人，在24小时内使用;假如无菌包被医务人员多次接触也许存在污染，重新消毒。尽量使用小包装。用过的物品与末用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁使用过期无菌物品。七、一次性使用医疗用品，在有效期内使用，严禁反复使用。复洗复消复用的物品，消毒灭菌时以物品的最小配置单位进行包装。八、连续使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸器的管道、早产儿暖箱的消毒器材等，每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化瓶中用无菌水。九、治疗车上物品排放有序，上层为清洁区，下层为污染区;进入病室的治疗车、换药车配有快速手消毒剂。十、需行血透的患者，治疗前做乙肝、丙肝、艾滋病病毒等相关检查。阳性者在隔离透析间行透析治疗。行手术的患者，术前做有关传染病筛查，手术单上注明感染情况。传染病患者或者其他需要隔离患者的手术在隔离手术间进行。对患有传染病的产妇，隔离待产，分娩按隔离技术规定护理和助产。十一、病房做好通风换气，每日2次，每次大于30分钟，必要时进行空气消毒。地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。床头柜、床头、椅子门把等，每日湿擦。对床单元实行一人一巾一湿扫，一桌一抹布。用后清洗消毒解决。脏被服放于指定位置，不随地乱丢，不在病房走道清点。十二、病人出院、转科或死亡后做好床单位或病房终末消毒。十三、传染病人呕吐物、分泌物、排泄物、用过的物品及传染病人的出院、转科后的终末消毒，按《中华人民共和国传染病防治实行细则》的规定消毒解决。未经消毒的物品不带出传染病区。传染病人用的被服，消毒后再清洗。十四、非传染病科疑诊传染病时，患者在隔离室观测。确诊传染病时及时会诊、转科。环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量连续改善制度一、按照新修订的方案定期对消毒灭菌效果进行监测，灭菌合格率达成100%，不合格物品不进入临床使用。二、使用中的消毒剂、灭菌剂进行生物监测和化学监测。生物监测:消毒剂每季度一次，其细菌含量必须≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物;灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测:根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，含氯消毒剂每日监测;使用中的戊二醛常规监测每周一次。用于内镜消毒或灭菌的戊二醛每日监测；对消毒、灭菌物品进行消毒灭菌效果监测，灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物。三、压力蒸汽灭菌进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，高度危险物品包、大包和难以达成消毒部位中央的物品包等包内进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器天天灭菌前进行B一D实验。生物监测每月进行。四、低温甲醛蒸汽灭菌每批次进行物理监测，具体记录灭菌过程的参数，涉及灭菌温度、湿度、压力与时间。无菌包内、外进行化学监测，每周进行生物监测，每年对灭菌间环境进行甲醛浓度的监测;植入大型器械等生物监测合格时方可使用。五、紫外线消毒进行平常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测。平常监测涉及灯管应用，时间、累计照射时间和使用人署名；对新灯管和使用中灯管进行照射强度监测，30W普通石英新灯管的照射强度不得低于90uW/cm2，使用中灯管不得低于70uW/cm2，每半年监测一次;生物监测必要时进行。六、各种消毒后的内镜及其消毒物品每季度进行生物学监测。其合格标准为:细菌总数≤20cfu/件，不能检出致病菌。凡穿破黏膜的内镜附件灭菌物品每月进行生物监测;其合格标准为:无菌检测合格;各种灭菌后的内镜及附件每月进行生物学监测。其合格标准为:无菌检测合格。七、每月对入、出透析器的透析液进行监测，标准值为:透析器入口液的细菌菌落总数≤200cfu/ml，不得检出致病微生物。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，增长采样点如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，及时进行监测。八、环境卫生学监测:涉及对空气、物体表面和医护人员手的监测。对手术室、供应室、重症医学科(ICU)、口腔科门诊、新生儿病房、产房、内镜中心、血液净化中心、介入科、输血科、等重点部门，每月进行监测。当怀疑医院感染与环境卫生学因素有关时，及时进行监测。九、感染管理办公室负责对全院环境卫生学及消毒灭菌效果监测资料进行记录、分析，发现问题及时书面或电话反馈，并协助科室查找不合格因素，提出改善措施。十、临床监控护士为科室自测项目的重要负责人，按规定期间和监测项目完毕本科室自测项目，对监测中发现的问题应及时改善，并重新采样监测，直到合格为止。十一、感染管理办公室负责定期对全院监控医生和监控护士进行消毒灭菌和环境卫生学相关新技术、新方法的培训。分析记录和改善措施。一次性使用无菌医疗物品管理制度一、我院所用一次性医疗用品由医院统一集中采购，使用科室不得自行购入和使用。二、采购一次性使用医疗用品，从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产公司许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产公司或取得《医疗器械经营公司许可证》的经营公司购进合格产品;医院所购其它一次性医疗用品具有卫生许可批件。进口的一次性导管等无菌医疗用品具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》有关内容。三、每次购置，采购部门进行质量验收，订货协议、发货地点及货款帐号与生产公司/经营公司一致，并查验每箱(包)产品的检查合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标记和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品具有灭菌日期与失效期等中文标记。四、采购办建立出入库登记制度专人负责登记账册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期，失效期、出厂日期、卫生许可证号，供需双方经办人姓名等。五、一次性无菌物品存放于阴凉干燥、通风良好的物品架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，距天花板≥50cm，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放使用科室。六、临床科室使用前检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等情况，发现其中之一情况，不得使用。七、使用时若发生热原反映、感染或其它异常情况时，及时留取标本送检，按规定具体记录(发生时间、种类、临床表现、解决结果等)，报告相关部门及时解决。八、发现不合格产品或质量可疑产品时，立即停止使用，并及时报告有关监督部门，不得自行作退、换货处埋。九、使用后的一次性医疗用品，用后按国务院《医疗废物管理条例》解决。十、医院感染管理办公室认真履行对一次性使用医疗用品的采购管理、临床应用和用后解决的监督检查职责。十一、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介人性医疗器械，必须建立具体的使用记录，记录必要的产品跟踪信息，使产品有可追溯性，器械的条形码应贴在病历上。消毒药械管理制度一、医院感染管理委员会对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。二、感染管理办公室按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时报告医院感染管理委员会。对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并提出改善措施。三、采购部门根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，有相关制度及专人负责，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关规定进行登记。四、临床科室及使用部门准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项;掌握消毒灭菌药械的使用浓度，配制方法，消毒对象，更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理办公室。五、严禁使用过期、淘汰和无合格证的消毒、灭菌药械。手卫生管理制度一、医务人员对的掌握洗手方法及相关知识，保证洗手与手消毒效果。二、各科室配备:皂液，流动水，速干手消毒剂，干手设施，非手触式水笼头(医院感染重点部门)三、盛放皂液容器，定期清洁或消毒(每周1—2次)，严禁将皂液直接添加至未用完的取液器中。四、下病房的治疗车，换药车，病例车，配备速干手消毒剂。五、每次诊疗，护理操作前后，洗手或者手消毒。六、医务人员在接触污染源之前，戴一次手套，或乳胶手套(必要时戴双层双套)再进行操作。七、医务人员手被感染性物质污染时，先用流动水冲洗干净，然后用手消毒剂消毒双手，再用流动水洗净干燥后进行各种操作。八、脱手套或更换手套，洗手或手消毒。九、接触病人粘膜、血液、体液时手也许污染，戴清洁手套。十、在进行手术操作，护理免疫力低下病人，进入体腔的侵入性操作时，戴无菌手套。十一、一次性手套在有效期内使用，不得反复使用。十二、外科洗手，严禁指甲化妆，戴假指甲;戒指等饰品。十三、手术室水笼头为非手触式，其数量根据手术台数设立。十四、连续进行下一台手术时，需重新按外科手消毒法进行。十五、洗手池每日清洗，定期用400-700mg/L含氯消毒液或1000mg/L-2000mg/L季铵盐类消毒液进行消毒。十六、手消毒剂选择符合国家相关规定，皮肤刺激性小，有较好的护肤性能。无菌技术操作规范一、各类物品严格按无菌、清洁、污染定点放置。无菌物品有明显标记及消毒日期。二、凡进入病员体内的一切诊疗操作时，尽量减少人员流动，严禁做引起灰尘飞扬的活动。三、无菌操作前穿戴好衣帽、口罩，备齐用物。洗手，戴消毒手套。操作时手臂及未经消毒的物品不可跨越无菌区，手臂必须保持在自己腰部(或桌面)以上，不得面向无菌区大声谈笑、咳嗽、打喷嚏。四、持无菌容器时，手托其底部。不触及容器口边沿及内面，取用无菌物品要用无菌钳夹取，取出物品后及时包好或盖好。并注明开包时间，超过24小时应重新灭菌解决，取出或用剩的无菌物品不得放回。五、为病人手术、治疗换药时，按清洁、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的组织、器械及敷料等，不可与消毒物品放在同一器皿内，不可放在病床上、桌上或扔在地上。六、接触破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌感染的伤口应根据规定穿隔离衣、戴手套、防护面罩等。对污染敷料双层包装放在黄色垃圾袋内并注明“特殊感染”。抗菌药物合理应用管理制度一、由院长领导的医院药事管理委员会、医疗护理质量管理委员会、医院感染管理委员会共同负责承担抗菌药物临床应用的管理。二、药事管理委员会负责临床应用抗菌药物的指导与征询，监测药品不良反映，及时发布合理用药信息，保证药品购进质量，严格控制不良反映严重、细菌过快耐药、日治疗量昂贵的抗菌药物进入临床。三、及时制定和更新《淮北矿工总医院抗菌药物分级分类表》，严把药品质量关。四、临床医师在抗菌药物的使用中必须对照分级分类表，明确副主任医师以上对所有药品有处方权;主治医师对限制使用和非限制使用药品有处方权;医师对非限制使用药品有处方权。遇特殊情况可越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。五、每季度对临床使用金额前20位抗生素进行购药金额排序和用药频度排序，进行合理用药分析、评价、监控，并进行宏观调控，防止过快产生细菌耐药。六、抗菌药物使用量所占药品总使用量比例应﹤50%，监控评价率必须达成100%。七、培训临床药剂师，开展抗菌药物征询。八、抗菌药物临床应用纳入对医务人员的考核范围，对违反规定，侵害患者权益并导致严重后果的临床医师耍严厉查处，追究处方医师责任。临床应用中规定做到:(一)坚持合理应用抗菌药物的原则:1、严格掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症，密切观测药物效果和不良反映，合理使用抗菌药物。2、严格掌握抗菌药物联合应用和防止应用的指征。3、制订个体化的给药方案，注射剂量、疗程和合理给药方法、间隔时间、途径。4、密切观测病人有无五常菌群失调，及时调整抗菌药物的应用。5、注重药物经济学，减少病人抗菌药物的费用支出。(二)各临床医生应掌握抗菌药物的有关知识，在坚持上述原则的基础上，结合病情，合理用药，必要时应邀请负责抗菌药物使用与管理的专家会诊。住院病人使用抗菌药物，必须在病历中具体记录。生物安全管理制度一、微生物实验室负责人为该实验室生物安全的第一负责人;科室有相关的管理规定，有执行情况的自查记录。二、微生物实验室不从事高致病性病原微生物实验活动。三、新建、改建或者扩建实验室，向卫生主管部门备案。四、微生物实验室的实验活动严格遵守有关国家标准和实验室技术规范、操作规程。主任指定专人监督检查实验室技术规范和操作规程的贯彻情况。五、微生物实验室建立实验档案，记录实验室使用情况和安全监督情况。六、依照国家有关部门的规定，对废水、废气以及其他废弃物进行处置，并制定相应的环境保护措施。七、微生物实验室工作人员每年定期接受相关培训，保证其掌握实验室技术规范、操作规程、生物安全防护知识和实际操作技能。八、微生物实验室发生高致病性病原微生物泄露时，实验室工作人员立即采用控制措施，立即报告科主任，并同时向医院感染办公室报告。九、发生实验室感染或者高致病性病原微生物泄露实验室工作人员出现与本实验室从事的高致病性病原微生物相关实验活动有关的感染临床症状或者体征时，科主任向医院感染管理办公室报告，同时派专人陪同及时就诊。十、医院感染管理办公室定期检查微生物实验室的生物安全防护、病原微生物菌(毒)种和样本保存与使用、安全操作、实验室排放的废水和废气以及其他废物处置等规章制度的实行情况。十一、医院感染管理办公室专职人员接到实验室发生高致病性病原微生物泄露或实验室感染报告后，立即启动实验室感染应急处置预案，并组织人员对该实验室生物安全状况等情况进行调奋确认发生实验室感染或者高致病性病原微生物泄露后，于2小时内向上级卫生行政部门进行报告，并同时采用控制措施，对有关人员进行医学观测或者隔离治疗，封闭实验室，防止扩散。十二、医务人员发现由于实验室感染而引起的与高治病性病原微生物相关的传染病病人或疑似传染病病人，于2小时内报告上级卫生主管部门。医疗废物管理制度一、各科室产生的医疗废物按医疗废物分类规定进行收集，由物业管理部门专人按规定的时间、指定的路线进行收集、运送。医疗废物严禁与生活垃圾混放。二、盛装医疗废物的包装袋及容器有警示标记和警示说明，当盛装的医疗废物达成包装袋或容器的3/4时，即封口并贴附标签。封口严实，严禁撒漏。三、锐器直接放大防渗漏、耐穿刺的利器盒中，密封后处置。利器盒严禁反复使用。四、特殊感染病人和具有传染性疾病病人的医疗废物用双层黄色塑料袋盛装。该类病人产生的生活垃圾均按医疗废物处置。五、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在集中处置前就地消毒解决。六、七、医疗废物暂贮地符合卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关规定。医疗废物暂时贮存的时间不超过2天。医疗废物移交后及时对暂贮地进行清洁、消毒。八、医院内各医疗废物产生的部门及负责收集转运的物业公司保证医疗废物交接转运过程中不流失、撒漏。严禁转让、买卖医疗废物。若因上述情况导致相应后果的，依据卫生部《医疗机构医疗废物管理办法》对当事人进行处罚。九、污水解决符合国家《污水排放标准况按规定自行检测，并有记录。十、从事医疗废物收集、运送、暂存及污水解决等相关工作人员接受岗前培训，配备必需的防护用品。十一、院长为医疗废物管理的第一负责人;医院总务部门为贯彻制度的重要负责人;各科室主任及护士长为本科室的重要负责人;医院感染管理办公室负责对全院医疗废物处置进行监督管理。医务人员职业卫生防护制度一、我院为医务人员提供有针对性、必要的防护用品，为发生职业暴露的医务人员提供相关健康检查和防止治疗费用，以保障医务人员职业安全。二、医院感染管理办公室对全院职工进行职业暴露与防护知识培训及相关技术指导。三、医务人员从事诊疗、护理工作时严格执行标准防止原则。进行也许接触病人血液、体液、排泄物和分泌物的诊疗和护理工作时，佩戴手套。若手部皮肤存在破损时，戴双层手套。操作完毕脱去手套后，立即洗手。四、在进行有也许发生血液、体液、排泄物和分泌物飞溅的诊疗和护埋操作过程中，医务人员除需佩戴手套和口罩外，带防护眼镜;在有也许发生血液、体液、排泄物和分泌物大面积飞溅，有污染操作者身体的也许时，还穿上有防渗透功能的隔离服或围裙。五、使用后的锐器直接放入耐穿刺、防渗漏的利器盒内进行安全处置;抽血时使用真空采血器，并使用碟型采血针。六、严禁对使用后的一次性针头复帽;若必需复帽，采用单手复帽法；严禁徒手分类使用过的针头、刀片等锐器，防止锐器刺伤或划伤。七、严禁共用个人防护用品。避免使用过的个人防护用品与物体表面、衣物或病房以外的人员接触。八、为不同的病人进行诊疗或开始另一项诊疗操作时，每次均更换个人防护用品并洗手。九、使用过的个人防护用品放入相应的废物袋中，并根据医院相关制度进行处置。十、对血液净化中心、手术室、消毒供应区域、产房等高危部门的医务人员及从事医疗废物处置的人员每年进行一次健康体检，并进行免疫接种。十一、医务人员发生职业暴露后，立即实行相应解决，并报告感染管理办公室。感染管理办公室针对职业暴露情况进行登记、并分析查找因素，组织对暴露级别进行评估，并对暴露人员进行相关治疗和观测。医院感染质量控制与考评制度一、建立健全医院与科室医院感染的各项规章制度，并规定贯彻到位。二、加强医院感染管理知识的全员教育，实行院科二级教育，将集中培训和平常学习相结合。定期不定期进行知识考核，便医务人员防止、控制医院感染的技能不断提高。三、临床科室医院感染管理小组每月进行一次院感工作质量自查和各项质量指标的记录，发现问题及时纠正，并有记录。四、制定医院感染质量控制标准，医院感染管理办公室每季度进行一次全面的院感工作质量检查，内容有科室医院感染管理小组活动情况、消毒隔离制度的贯彻、手卫生和无菌技术操作规范的执行、医院感染病例的监测上报、抗菌药物的合理使用、环境卫生学的监测、医疗废弃物的对的处置、多重耐药菌感染控制等，提出整改意见，及时复查整改贯彻情况。五、对医院感染重要部门如:消毒供应中心、内镜区域、血液净化中心、手术室、口腔科门诊、输血科等作为重点检查部门，每季度督查l—2次，并提出整改意见，复查整改贯彻情况。六、考评方法以查看文字资料、记录，检查病历、现场考核为主。七、每季度将检查结果汇总，上报医院感染管理委员会，书面反馈至相关部门，对检查存在问题进行分析，提出改善意见，以书面或现场的形式反馈科室，并及时复查整改贯彻情况。八、医院感染管理办公室对医院感染监测中发现的问题及时上报分管院长和医院感染管理委员会，分析因素，提出改善意见，反馈科室，指导改善，并通过《医院感染通讯》向全院医务人员反馈。九、发现医院感染流行趋势时，按相关制度采用有效措施，控制医院感染暴发。十、医院感染管理办公室将每季度考核结果，依据医院相关规定，实行奖惩。多重耐药菌医院感染防止与控制制度多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，重要涉及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、泛耐药的鲍氏不动杆菌〔MDR（PDR）－AB〕、铜绿假单胞菌〔MDR（PDR）－PA〕和其他肠杆菌科细菌等，为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效防止和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，特制定本制度。一、加强多重耐药菌的医院感染管理

当发现有多重耐药菌株流行也许时，医院感染管理科应及时组织调查，临床科室、微生物实验室必须密切协作，并在全院公布感染发生情况，报告医院