颞下颌关节疾病（口腔颌面外科学课件）

颞下颌关节紊乱病颞下颌关节颞下颌关节是颌面部唯一的左右双侧联动关节,具有一定的稳定性和多方向的活动性,与咀嚼、吞咽、语言、表情等活动有关。颞下颌关节的组成下颌骨髁状突颞骨关节面关节盘关节囊关节韧带关节盘呈椭圆形,由大量的纤维组织，少量的血管、神经构成。关节盘连接下颌骨髁突和颞骨关节面并起缓冲压力的作用。关节囊为松薄的纤维囊,包裹着整个关节,将关节腔分为上下腔。好发于20～30岁青壮年，发病率高，女性多见。可单独累及关节或关节周围肌群，也可二者都累及。单侧或双侧，病程长，几年或十几年，经常反复发作，一般不发生关节强直，预后良好。多为功能性紊乱，也可有关节结构紊乱和器质性紊乱，一般有关节区疼痛、弹响、下颌运动异常三大症状。颞下颌关节紊乱病

（temporomandibulardisorders）1.精神心理因素患者多数有个性和情绪特点，如神经质、猜疑、焦虑、忧郁、紧张、神经衰弱、情绪不稳定、易怒等。颞下颌关节紊乱病的病因2.咬合因素如牙合干扰，牙尖早接触，严重锁牙合，深覆牙合，多数后牙缺失，第三磨牙错位，过度磨耗、不良修复体等。有时一旦消除这些因素，症状可缓解或消失。颞下颌关节紊乱病的病因3.创伤因素--关节负荷过重很多患者有局部创伤史，如外伤髁突骨折、突咬硬物、张口过大（如打呵欠）、口腔治疗时间长等急性创伤。喜嚼硬食、常咀嚼口香糖、夜间磨牙以及单侧咀嚼习惯等慢性创伤。颞下颌关节紊乱病的病因4.免疫因素

关节软骨的主要成分如胶原蛋白多糖和软骨细胞都具有抗原性，正常情况下为封闭抗原，不被免疫系统识别。如果外伤等因素使这些抗原暴露于免疫系统则会引起自身免疫。颞下颌关节紊乱病的病因5.其他因素关节退化寒冷环境刺激职业劳损代谢因素颞下颌关节紊乱病的病因颞下颌关节紊乱病的病因

TMD的病因目前尚未完全明确，多数学者认为是多种因素的共同结果。精神因素TMD创伤因素免疫、解剖等其它因素咬合因素2.关节内弹响或杂音弹响音破碎音摩擦音颞下颌关节紊乱病的临床表现1.关节及周围软组织疼痛运动时出现，静止时消失，无自发痛有压痛点，按压可引起牵涉痛关节及咀嚼肌酸胀、疲劳感、感觉异常3.下颌运动功能障碍开口度过大或过小开口型偏斜或歪曲开闭运动出现关节绞锁4.其他不适头痛、眼痛、耳鸣、颈肩不适等症状轻重不一颞下颌关节紊乱病的发病过程

颞下颌关节紊乱病早期功能紊乱，中期可出现关节盘移位、松弛等关节结构紊乱，后期可出现关节盘穿孔、破裂和髁状突骨质改变等器质性破坏。功能紊乱阶段结构紊乱阶段器质性破坏阶段临床分类分型

颞下颌关节紊乱病TMD并非指单一疾病，而是一类病因尚未完全清楚而又有相同或相似临床症状的一组疾病的总称。咀嚼肌紊乱疾病关节结构紊乱疾病关节炎性疾病关节骨关节病翼外肌功能亢进：开口末期弹响和开口过大呈半脱位，张口度5-6cm。翼外肌痉挛：张口疼痛和张口受限，张口度2-2.5cm。咀嚼肌群痉挛：严重张口受限，张口度0.5-1.5cm。肌筋膜痛：持久性钝痛、压痛和牵涉痛。1.咀嚼肌紊乱疾病2.关节结构紊乱疾病可复性关节盘前移位：开口初期弹响和疼痛。不可复性关节盘前移位：关节弹响、绞锁、疼痛，开口受限。关节囊扩张伴关节盘松弛：开口过大呈半脱位，复发性关节脱位。3.关节骨关节病关节盘穿孔和破裂：关节疼痛、破碎音、开口受限或偏斜。髁状突退行性变：关节疼痛、摩擦音，开口受限。髁状突骨质改变：硬化、缺损、破坏、磨耗、变短小、骨质增生、囊样变等。

关节囊和滑膜的无菌性炎症。表现为关节区疼痛，活动加重，压痛明显，不红肿。4.关节炎性疾病病史、症状和查体关节X线平片或曲面体层摄影片--关节间隙和骨质改变关节造影--显示关节盘移位，穿孔锥形束CT（CBCT）--发现关节硬组织的细微结构变化磁共振（MRI）--判断关节盘和肌肉等软组织的情况关节内镜检查--直观可发现早期病变颞下颌关节紊乱病的诊断颞下颌关节侧位体层摄影片

同一张胶片上同时显示两侧关节张口和闭口位影像。可观察两侧关节间隙改变、髁突骨质改变、运动度变化和对称性。口腔曲面体层摄影片

同一张胶片上显示两侧关节闭口位影像。可观察闭口位两侧关节间隙改变、髁突骨质改变、下颌骨骨质情况。

CT可从不同角度清楚显现髁状突骨质改变，如：硬化、缺损、破坏、磨耗、变短小、骨质增生、囊样变等。

磁共振可清楚显现关节盘的形状和位置等。磁共振显现关节盘前移位。颞下颌关节镜能直接观察到关节腔、关节内部结构的表面，对颞下颌关节疾病的诊断有重要价值。也可在内镜直视下进行关节囊内手术，如关节囊内冲洗和注射术、关节盘复位固定术和摘除术等。以保守治疗为主，对症治疗和消除致病因素，松弛肌肉痉挛，改善局部血液循环，如理疗、热敷、按摩、镇痛、消炎等。医疗知识教育，使患者自我保健，改变不良生活习惯。改进病人的精神状态，配合心理治疗。调颌、牙合垫、肌肉封闭、关节腔冲洗和注射药物等。颞下颌关节紊乱病的治疗稳定性牙合垫颞下颌关节冲洗术

颞下颌关节盘复位固定术颞下颌关节冲洗注意勿大张口，避免单侧咀嚼，避免常咬坚硬质脆的食物。消除精神紧张的心理状态，保持乐观、放松、心胸开阔的精神状态，必要时要咨询心理医生。注意劳逸结合，积极参加文体活动。冬季时注意面部防寒保暖。拔除阻生牙注意保护下颌关节，其它口腔内治疗时，应注意不让病人长时间大张口。颞下颌关节紊乱病的自我保健1.早期功能紊乱有的有自限性或自愈，但极少患者可逐步发展到后期的关节器质性破坏，也一般不发生关节强直。2.临床症状多可经治疗痊愈。（痊愈显效率89.1％-97.4％）颞下颌关节紊乱病的预后颞下颌关节脱位颞下颌关节脱位是指髁状突超出正常运动范围，脱出关节之外而不能自行复位的情况。颞下颌关节脱位

（Dislocationofcondyle）根据脱位的部位：单侧脱位、双侧脱位根据脱位的方向：前脱位、后脱位、上脱位

内侧脱位、外侧脱位根据脱位的性质：急性前脱位复发性脱位陈旧性脱位颞下颌关节脱位的分类急性前脱位

①颞下颌关节紊乱病：翼外肌功能亢进、关节囊扩张，关节盘松弛

②关节解剖异常：关节结节过高，关节结节前斜面过陡，关节窝过浅

③外力作用：张口过大、外伤病因正常关节运动关节前脱位急性前脱位的临床表现面型改变：下颌向下前伸，面下1/3变长，双颊变平。单侧脱位者面部中线偏向健侧。咬合错乱：后牙早接触，前牙开牙合。下颌运动障碍：不能闭口，语言不清，唾液外溢，咀嚼吞咽困难。局部畸形：耳屏前凹陷，颧弓下突起。X线片：髁状突位于关节结节前下方，不能回到关节窝内。鉴别诊断：外伤所致的髁状突骨折急性前脱位的治疗原则1.及时复位，以免周围组织增生和粘连。

（没及时复位---陈旧性脱位）2.限制下颌的运动，使受损的关节囊、关节盘、关节韧带得到修复。

（没限制下颌活动---复发性脱位）

口内复位法

口外复位法

限制下颌的运动：颅颌弹性绷带固定下颌运动2-3周左右，开口度不宜超过1cm。

复发性脱位（习惯性脱位）急性前脱位后未予适当的治疗长期翼外肌功能亢进久病虚弱患者肌张力失常关节结构松弛病因

反复出现急性前脱位的症状，患者不敢张大口。复位较容易，患者可自行手法复位。临床表现复发性脱位的治疗原则硬化剂关节囊内注射术关节囊缩紧术陈旧性脱位颞下颌关节脱位3-4周后未能恢复，伴有关节组织粘连和纤维化，复位较难。治疗上只能采用全麻下手法复位或手术切开复位。颞下颌关节强直

器质性病变致长期开口困难或完全不能开口。关节内强直（真性强直）：一侧或两侧关节内病变，造成关节内纤维性或骨性粘连。关节外强直（假性强直）：关节外的颌间皮肤、粘膜或深层肌肉组织病变，形成颌间瘢痕挛缩。混合型强直颞下颌关节强直

（Temporomandibularankylosis）颞下颌关节强直的病因1.关节内强直（多发生在儿童）损伤：髁状突骨折炎症：化脓性中耳炎2.关节外强直颜面部烧伤鼻咽癌放射治疗后颧弓骨折肿瘤手术所致颜面部瘢痕关节内强直的临床表现开口困难：进行性加重，直至完全不能开口。面下部发育障碍畸形：患侧下颌骨短小，颜面两侧不对称，双侧病变者呈小颌畸形面容。咬合关系错乱：下颌牙弓窄小，牙列拥挤。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征OSAS：打鼾并呼吸暂停。患病年龄越小，成年后临床症状越严重。

关节内强直的影像学表现颞下颌关节骨性强直表现为正常骨结构形态消失，无法分辨髁状突和关节窝，互相融合成一个致密的骨性团块。关节外强直的临床表现开口困难：取决于瘢痕粘连的程度。口腔或颌面部瘢痕挛缩或缺损畸形。X线显示髁突、关节窝和关节间隙清晰可见。颞下颌关节内、外强直的鉴别诊断鉴别点关节内强直关节外强直病因病史化脓性中耳炎髁状突骨折面部烧伤头颈部放射治疗颌间瘢痕无有面下部发育严重畸形（成年后患病不明显）畸形较轻（成年后患病无影响）咬合关系严重错乱（成年后患病不明显）轻度错乱（成年后患病无影响）X线征关节间隙消失，模糊，关节部融合呈骨块状关节间隙正常，髁状突清晰可见关节内强直髁突切除术颞下颌关节成形术人工关节置换术颌骨整形手术（正颌外科）关节外强直切断和切除颌间挛缩的瘢痕，皮片或皮瓣移植。凿开颌间粘连的骨质，修整骨质，恢复开口度。颞下颌关节强直的治疗颞下颌关节强直手术年龄选择儿童期患病的关节内强直主