2024年医保系统管理制度模版（三篇）

第1页共1页2024年医保系统管理制度模版1、医保信息系统的运用必须严格遵循网络中心的统一规范。2、网络中心承担医保信息系统的安装、维护及管理工作，同时负责对系统管理人员和操作人员进行操作培训。3、系统管理员及前台操作员在上岗前需完成医保信息系统管理及操作的专门培训。非授权人员不得擅自使用医保设备，访问医保信息系统或本地数据库。4、设定专职人员对医保信息系统进行定期维护，包括进行操作系统病毒查杀和日常数据备份。5、医保系统的计算机专用于医保工作，禁止安装和使用与医保无关的任何软件。6、医保系统操作人员未经许可，不得擅自访问数据库，不得修改或删除医保系统数据库信息（包括中心数据库和本地数据库），且严禁将医保信息系统的信息资料外泄。7、医保通信线路为专用线路，任何人员不得通过非法途径侵入医保信息系统网络。8、如系统出现故障，应首先尝试自行解决，若问题无法解决，须立即通知医保中心，请求其协助处理。2024年医保系统管理制度模版（二）一、机构管理1.设立院医保管理小组，由分管院长担任组长，负责定期或不定期召开会议，深入研究医保工作的各项议题。2.坚决贯彻执行上级部门关于医保的政策法规，确保政策在本院的落地实施。3.加强对本院医保制度执行情况的监督检查，确保制度得到有效执行。4.对违反医保制度的行为和人员进行及时查处，并做好相关记录，以备查证。二、医务管理1.中西药品处方书写需严格遵守规范，包括患者姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、药品剂型、剂量、用量、用法以及医师签名等要素。2.药品使用需严格掌握适应症，确保用药合理、安全。3.急诊处方应仅限于急诊治疗所需，不得开具与急诊无关的药品。对于控制使用的抢救药品，需注明病情并履行审批手续。4.住院用药需符合医保相关规定，使用自理药品时需填写自费项目认同书。同时，检查项目需符合患者病情需要。5.出院带药需严格按照规定执行，严禁挂牌住院等违规行为。6.特殊检查和治疗项目需指征明确，审批手续完备。对于实行自负比例的项目，需按比例收取费用。三、药房管理1.药品采购需按照采购供应制度进行，确保药品质量和供应稳定。2.划价工作需准确无误，避免给患者带来不必要的经济负担。3.医保用药需占医院药品目录的一定比例，且不得串换药品。对于无医师签名处方的药品，药房有权拒绝调配。四、财务管理1.认真核对参保人员的《医保证》、IC卡等信息，确保挂号、收费等环节的准确无误。同时，按照市医保中心医疗费管理的要求，将相关信息准确无误地输入电脑系统。2.配备专人负责与市医保中心的医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。3.对于新增医疗项目，需及时以书面形式向市医保中心上报备案。4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标在合理范围内。同时，正确执行医疗收费标准，避免乱收费现象的发生。5.对于收费操作中发现的问题，需做到及时处理并留有相关处理记录以备查证。6.参保人员出院结帐后如需查询收费情况，各医保窗口和财务部门需做到耐心接待、认真解释不推诿。五、信息管理1.当医保刷卡出现错误时窗口工作人员需及时通知信息科进行处理。信息科工作人员需利用读卡程序检查卡的质量如卡有问题需及时向市医保中心汇报。2.当医保结算出现问题时窗口工作人员也需及时通知信息科进行处理。信息科工作人员需通过查帐等方式确保结算的正确性。如在查帐过程中发现问题需及时向医保中心查询并处理。3.信息科机房需做好医保前置机的数据备份工作并准备好备用服务器。一旦医保前置机出现故障需立即将备用服务器联上网络以确保医保系统的正常运行不受影响。2024年医保系统管理制度模版（三）一、参保人员门诊就诊流程1、参保者在我院就诊时，医务人员需核实其身份。如发现证件过期或已挂失，应及时扣留，并交由院医保办公室处理。2、指定诊断医师应根据参保人员的病情进行适当处理：1)若需门诊治疗，需使用医保卡和专用处方，遵循规定进行用药和治疗，并完成结算。2)若需住院，应开具入院证明。患者或家属持证明及IC卡至住院部办理手续，IC卡由住院部暂时保管。3)若病情复杂或治疗条件有限，无法确诊或治疗，需转诊或转院的，需由诊断医师申请，填写《转诊审批表》，并交医疗保险中心审批。二、参保人员住院治疗流程1、参保者住院时，需出示IC卡和诊断医师开具的入院证明，住院部工作人员核对无误后办理入院手续。患者需缴纳一定押金，出院时统一结算。2、诊断医师需严格遵守入院标准，秉持“因病收治”和“合理治疗”的原则，避免过度治疗或延迟出院。3、住院患者入院前已进行的检查，除必要项目外，住院期间不再重复进行。三、诊断医师应严格按照基本医疗保险用药目录开药，使用专用处方，并将诊断结果、药品使用及检查内容完整记录在病历中。四、诊断医师需根据病情合理用药，禁止开具过大、不必要、过期或提前日期的处方，不得滥用职权开具非治疗必需的药品或进行重复检查。如有违规，将严肃处理。五、首选使用甲类药品，如需使用乙类或目录外药品，需取得患者或家属的书面同意。否则，由此产生的费用由诊断医师承担。六、参保人员自费费用比例不得超过规定标准，超出部分由诊断医师自行承担。七、治疗过程中，应遵循先一般检查后特殊检查的原则。对急、危、重患者，可先进行检查治疗，两日内补办批准手续；一般患者需由诊断医师申请填写《参保人员特殊检查(治)审批表》，经医保办审核并报医保中心批准后进行。八、住院患者实行一日清单制，每日费用详细记录在清单上，诊断医师需提醒患者每日核对。如患者对费用有疑问，医生有责任详细解释，无法解释清楚的应及时反馈给医保办。九、医保办定期对住院患者进行查房，发现冒名顶替、挂床住院等现象，将通知患者办理出院手续，并追究诊断医师的连带责任，按照相关制度进行严肃处理。十、患者出院结算时，需持住院押金收据和病历至住院部办理。住院部工作人员需严格审核后方可办理。十一、医保办与医务科每月对参保人员住院病历进行